程剛英,龍萍

(武鋼總醫(yī)院藥劑科,武漢 430080)

1例骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染治療失誤分析

程剛英,龍萍

(武鋼總醫(yī)院藥劑科,武漢 430080)

該文對(duì)1例左足跟骨粉碎性骨折患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染治療過(guò)程中存在的不合理現(xiàn)象進(jìn)行深入分析。可通過(guò)增強(qiáng)抗菌藥物管理制度的執(zhí)行力度、建立良好的溝通機(jī)制、強(qiáng)化臨床藥師“用藥參謀”職能等手段進(jìn)一步促進(jìn)臨床用藥的合理性。

抗菌藥物管理;感染,切口;骨折內(nèi)固定

目前,國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為達(dá)到衛(wèi)生部抗菌藥物管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),加大了對(duì)臨床科室及臨床醫(yī)生的督察力度,在取得成效的同時(shí),也導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)生的抵觸及誤解。筆者介紹1例57歲男患者因“左足跟骨粉碎性骨折并跟距關(guān)節(jié)脫位”行“骨折開(kāi)放復(fù)位,植骨,鋼板、螺釘固定術(shù)”,術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染,醫(yī)生因誤解醫(yī)院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)政策,未及時(shí)治療造成切口化膿(Ⅰ/丙級(jí)愈合),為引起臨床關(guān)注,報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,男,57歲,因“摔傷后左足跟疼痛4 h”入院。既往無(wú)基礎(chǔ)疾病,對(duì)青霉素、頭孢菌素過(guò)敏。X線檢查示左跟骨粉碎性骨折并跟距關(guān)節(jié)脫位,CT示左跟骨粉碎性骨折,左距骨后緣骨質(zhì)損傷不排除。初步診斷:左跟骨粉碎性骨折并跟距關(guān)節(jié)脫位。入院后給予活血化瘀、消腫、鎮(zhèn)痛、紅外線照射等對(duì)癥治療。入院第9天腫脹消退,在椎管內(nèi)麻醉下行“骨折開(kāi)放復(fù)位,植骨,鋼板、螺釘固定術(shù)”,手術(shù)順利,手術(shù)持續(xù)時(shí)間150 min。術(shù)前30 min給予克林霉素磷酸酯注射劑0.9 g加入0.9%氯化鈉注射液500 mL,靜脈滴注預(yù)防感染,術(shù)后繼續(xù)給予克林霉素磷酸酯0.9 g,靜脈滴注,q12 h。術(shù)后第2天換藥見(jiàn)切口腫脹,少許滲血,拔除引流管,予無(wú)菌敷料覆蓋。術(shù)后第1天實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞7.98× 109·L-1,中性粒細(xì)胞0.730,血沉46 mm·h-1,C-反應(yīng)蛋白81.21 mg·L-1。醫(yī)生考慮“可能為感染,也可能為術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),按醫(yī)院規(guī)定不能繼續(xù)使用抗菌藥物”,遂停用克林霉素,給予聚維酮碘(碘伏)沖洗。術(shù)后第6天患者訴左足跟疼痛加重,傷口換藥見(jiàn)手術(shù)切口紅腫,少許膿性分泌物,取切口分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢查。復(fù)查X線示:骨折對(duì)位、對(duì)線好?？紤]“切口感染,但血常規(guī)無(wú)明顯異常,按醫(yī)院規(guī)定不能使用抗菌藥物”,拆除縫合線3針利于切口引流。手術(shù)切口紅腫、分泌物情況無(wú)改善,術(shù)后第8天換藥見(jiàn)傷口紅腫,較多膿性分泌物,分泌物細(xì)菌培養(yǎng)(-),予以亞胺培南/西司他丁1.0 g,q12 h,靜脈滴注,聚維酮碘沖洗傷口。術(shù)后第14天患者訴左足跟疼痛明顯減輕,左足跟紅腫消退,切口分泌物明顯減少。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常,停用亞胺培南/西司他丁。第26天患者切口Ⅰ/丙級(jí)愈合,拆線出院。

2 討論

本例Ⅰ類(lèi)切口擇期手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間達(dá)48 h,違背清潔切口手術(shù)短程用藥的原則[1],切口縫合后繼續(xù)全身性應(yīng)用抗菌藥物并不會(huì)降低感染的發(fā)生率[2],反而會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào),并改變細(xì)菌生物學(xué)特性,繼而誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生。

術(shù)后第2天患者血沉增快,C-反應(yīng)蛋白升高,初步判斷可能為①切口感染?②術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)?此種情況下需通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、血沉、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo),觀察切口變化,進(jìn)一步明確診斷。如果白細(xì)胞、血沉、C-反應(yīng)蛋白持續(xù)升高,可判斷為感染而非應(yīng)激導(dǎo)致。術(shù)后第2～6天,未進(jìn)一步檢查且未采取任何治療措施,導(dǎo)致術(shù)后第6天切口有膿性分泌物滲出,此時(shí)醫(yī)生開(kāi)放切口,并診斷為切口感染,但是源于對(duì)醫(yī)院抗菌藥物管理政策的誤解,誤認(rèn)為血常規(guī)無(wú)異常不能使用抗菌藥物,未及時(shí)給予抗感染治療,嚴(yán)重延誤治療時(shí)機(jī),導(dǎo)致感染惡化。直至術(shù)后第8天經(jīng)過(guò)全院專(zhuān)家會(huì)診及時(shí)調(diào)整治療方案,開(kāi)始給予亞胺培南/西司他丁全身抗感染治療。經(jīng)過(guò)10余天全力救治,避免了對(duì)該患者造成更加嚴(yán)重的損害。

綜上所述,該治療暴露以下問(wèn)題:①?lài)中g(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間過(guò)長(zhǎng);②檢查不及時(shí),延誤抗感染治療時(shí)機(jī);③醫(yī)生對(duì)醫(yī)院抗菌藥物管理政策認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)確。

通過(guò)對(duì)該病例存在的不合理現(xiàn)象進(jìn)行分析,筆者認(rèn)為應(yīng)通過(guò)以下方式進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥:①應(yīng)加大合理用藥的宣教力度,有效規(guī)避認(rèn)知偏差;②應(yīng)建立良好的溝通機(jī)制,有效化解監(jiān)管部門(mén)與臨床科室之間的事務(wù)性沖突;③應(yīng)采取“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”的獎(jiǎng)懲機(jī)制,提升人性化管理水平;④應(yīng)建立信息化管理系統(tǒng),有效提升監(jiān)管機(jī)制執(zhí)行力與約束力;⑤應(yīng)強(qiáng)化臨床藥師“用藥參謀”職能,加強(qiáng)醫(yī)師與藥師間的溝通協(xié)作。

[1] 《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.預(yù)防手術(shù)部位感染[J].中華外科雜志,2003,41(7): 552-554.

[2] DONALD E F,安靜,丁一妹,等.創(chuàng)傷后感染的預(yù)防、診斷及治療[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2008,3(4):512-524.

DOI 10.3870/yydb.2014.06.040

R951

B

1004-0781(2014)06-0826-02

2012-12-25

2013-04-08

程剛英(1984-),女,湖北武漢人,主管藥師,碩士,從事臨床藥學(xué)工作。電話:027-86487400,E-mail:fangfeizhihan@163.com。

龍萍(1975-),女,湖北武漢人,主任藥師,碩士,從事醫(yī)院藥學(xué)工作。電話:027-86487398,E-mail:646270477@qq.com。