程剛英,龍萍

(武鋼總醫(yī)院藥劑科,武漢 430080)

1例骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染治療失誤分析

程剛英,龍萍

(武鋼總醫(yī)院藥劑科,武漢 430080)

該文對1例左足跟骨粉碎性骨折患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染治療過程中存在的不合理現(xiàn)象進行深入分析?？赏ㄟ^增強抗菌藥物管理制度的執(zhí)行力度、建立良好的溝通機制、強化臨床藥師“用藥參謀”職能等手段進一步促進臨床用藥的合理性。

抗菌藥物管理;感染,切口;骨折內(nèi)固定

目前,國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)為達到衛(wèi)生部抗菌藥物管理相關(guān)標準,加大了對臨床科室及臨床醫(yī)生的督察力度,在取得成效的同時,也導(dǎo)致個別醫(yī)生的抵觸及誤解。筆者介紹1例57歲男患者因“左足跟骨粉碎性骨折并跟距關(guān)節(jié)脫位”行“骨折開放復(fù)位,植骨,鋼板、螺釘固定術(shù)”,術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染,醫(yī)生因誤解醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動政策,未及時治療造成切口化膿(Ⅰ/丙級愈合),為引起臨床關(guān)注,報道如下。

1 病例介紹

患者,男,57歲,因“摔傷后左足跟疼痛4 h”入院。既往無基礎(chǔ)疾病,對青霉素、頭孢菌素過敏。X線檢查示左跟骨粉碎性骨折并跟距關(guān)節(jié)脫位,CT示左跟骨粉碎性骨折,左距骨后緣骨質(zhì)損傷不排除。初步診斷:左跟骨粉碎性骨折并跟距關(guān)節(jié)脫位。入院后給予活血化瘀、消腫、鎮(zhèn)痛、紅外線照射等對癥治療。入院第9天腫脹消退,在椎管內(nèi)麻醉下行“骨折開放復(fù)位,植骨,鋼板、螺釘固定術(shù)”,手術(shù)順利,手術(shù)持續(xù)時間150 min。術(shù)前30 min給予克林霉素磷酸酯注射劑0.9 g加入0.9%氯化鈉注射液500 mL,靜脈滴注預(yù)防感染,術(shù)后繼續(xù)給予克林霉素磷酸酯0.9 g,靜脈滴注,q12 h。術(shù)后第2天換藥見切口腫脹,少許滲血,拔除引流管,予無菌敷料覆蓋。術(shù)后第1天實驗室檢查:白細胞7.98× 109·L-1,中性粒細胞0.730,血沉46 mm·h-1,C-反應(yīng)蛋白81.21 mg·L-1。醫(yī)生考慮“可能為感染,也可能為術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),按醫(yī)院規(guī)定不能繼續(xù)使用抗菌藥物”,遂停用克林霉素,給予聚維酮碘(碘伏)沖洗。術(shù)后第6天患者訴左足跟疼痛加重,傷口換藥見手術(shù)切口紅腫,少許膿性分泌物,取切口分泌物進行病原學(xué)檢查。復(fù)查X線示:骨折對位、對線好?？紤]“切口感染,但血常規(guī)無明顯異常,按醫(yī)院規(guī)定不能使用抗菌藥物”,拆除縫合線3針利于切口引流。手術(shù)切口紅腫、分泌物情況無改善,術(shù)后第8天換藥見傷口紅腫,較多膿性分泌物,分泌物細菌培養(yǎng)(-),予以亞胺培南/西司他丁1.0 g,q12 h,靜脈滴注,聚維酮碘沖洗傷口。術(shù)后第14天患者訴左足跟疼痛明顯減輕,左足跟紅腫消退,切口分泌物明顯減少。實驗室檢查無異常,停用亞胺培南/西司他丁。第26天患者切口Ⅰ/丙級愈合,拆線出院。

2 討論

本例Ⅰ類切口擇期手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間達48 h,違背清潔切口手術(shù)短程用藥的原則[1],切口縫合后繼續(xù)全身性應(yīng)用抗菌藥物并不會降低感染的發(fā)生率[2],反而會導(dǎo)致菌群失調(diào),并改變細菌生物學(xué)特性,繼而誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生。

術(shù)后第2天患者血沉增快,C-反應(yīng)蛋白升高,初步判斷可能為①切口感染?②術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)?此種情況下需通過持續(xù)監(jiān)測白細胞、血沉、C-反應(yīng)蛋白等指標,觀察切口變化,進一步明確診斷。如果白細胞、血沉、C-反應(yīng)蛋白持續(xù)升高,可判斷為感染而非應(yīng)激導(dǎo)致。術(shù)后第2～6天,未進一步檢查且未采取任何治療措施,導(dǎo)致術(shù)后第6天切口有膿性分泌物滲出,此時醫(yī)生開放切口,并診斷為切口感染,但是源于對醫(yī)院抗菌藥物管理政策的誤解,誤認為血常規(guī)無異常不能使用抗菌藥物,未及時給予抗感染治療,嚴重延誤治療時機,導(dǎo)致感染惡化。直至術(shù)后第8天經(jīng)過全院專家會診及時調(diào)整治療方案,開始給予亞胺培南/西司他丁全身抗感染治療。經(jīng)過10余天全力救治,避免了對該患者造成更加嚴重的損害。

綜上所述,該治療暴露以下問題:①圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時間過長;②檢查不及時,延誤抗感染治療時機;③醫(yī)生對醫(yī)院抗菌藥物管理政策認識不準確。

通過對該病例存在的不合理現(xiàn)象進行分析,筆者認為應(yīng)通過以下方式進一步促進臨床合理用藥:①應(yīng)加大合理用藥的宣教力度,有效規(guī)避認知偏差;②應(yīng)建立良好的溝通機制,有效化解監(jiān)管部門與臨床科室之間的事務(wù)性沖突;③應(yīng)采取“獎優(yōu)罰劣”的獎懲機制,提升人性化管理水平;④應(yīng)建立信息化管理系統(tǒng),有效提升監(jiān)管機制執(zhí)行力與約束力;⑤應(yīng)強化臨床藥師“用藥參謀”職能,加強醫(yī)師與藥師間的溝通協(xié)作。

[1] 《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.預(yù)防手術(shù)部位感染[J].中華外科雜志,2003,41(7): 552-554.

[2] DONALD E F,安靜,丁一妹,等.創(chuàng)傷后感染的預(yù)防、診斷及治療[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2008,3(4):512-524.

DOI 10.3870/yydb.2014.06.040

R951

B

1004-0781(2014)06-0826-02

2012-12-25

2013-04-08

程剛英(1984-),女,湖北武漢人,主管藥師,碩士,從事臨床藥學(xué)工作。電話:027-86487400,E-mail:fangfeizhihan@163.com。

龍萍(1975-),女,湖北武漢人,主任藥師,碩士,從事醫(yī)院藥學(xué)工作。電話:027-86487398,E-mail:646270477@qq.com。