張紅霞

天津薊縣人民醫(yī)院彩超室 301900

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)中常見的腫瘤之一，全世界范圍內(nèi)，PCa發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中居第二位［1］，近年來，我國臨床PC發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢［2］，且有發(fā)病年齡年輕化的趨勢。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國男性人口前列腺癌發(fā)生率從1993年的1.71／10萬，增加到2000年的4.55／10萬［3］。前列腺癌的臨床診斷主要依靠臨床指診、血清前列腺特異抗原（PSA）檢查，影像檢查方法包括經(jīng)直腸超聲檢查、CT、MRI及同位素骨掃描。其中較為重要的影像學(xué)檢查方法為超聲及MRI；經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺活檢被認(rèn)為是當(dāng)前獲取病理組織診斷的最理想方法。

1 前列腺癌的臨床分期

目前常用的前列腺癌的分期方法有美國采用的Whitmore臨床分期法及在歐洲由國際抗癌聯(lián)合會(huì)（VICC）制訂的 TNM 分期法，它分為 A、B、C、D四期。

1.1 A期 病灶完全局限于前列腺內(nèi)，無局部或遠(yuǎn)處播散，臨床上不易查出。只能由病理學(xué)通過對尸體解剖、前列腺增生摘除標(biāo)本或活檢標(biāo)本的檢查作出診斷。病灶局限且細(xì)胞分化良好，生長較為緩慢，肛診檢查不能觸及結(jié)節(jié)，臨床無轉(zhuǎn)移病變，此期約占前列腺癌的9%。前瞻性及回顧性研究表明A期預(yù)后一般很好，大多數(shù)患者在有生之年不進(jìn)展到臨床癌或隱蔽癌。

1.2 B期 病灶局限于前列腺包膜內(nèi)，多為在直腸指診時(shí)發(fā)現(xiàn)的前列腺的單個(gè)結(jié)節(jié)，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的征象。必須通過前列腺穿刺活檢組織學(xué)檢查確診。B期為前列腺癌發(fā)展過程中較短暫的時(shí)期，故臨床發(fā)現(xiàn)病例較少，約占前列腺癌的11%左右。

1.3 C期疾病 病變超出前列腺包膜，侵及精囊等鄰近組織器官，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。C期前列腺癌不治療則約有60%患者5年內(nèi)病情加重，10年內(nèi)有一半發(fā)生轉(zhuǎn)移，75%死于前列腺癌。此期約占前列腺癌的44%。

1.4 D期疾病 病變超出前列腺，并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，D期患者預(yù)后較差，大多數(shù)在診斷后3年內(nèi)死于遠(yuǎn)處癌轉(zhuǎn)移灶。此期約占36%。A期、B期尚屬早期，A、B期約占病變總數(shù)的15%，C期約占40%～50%，D期約占35%～40%［4］。前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)對提高患者的遠(yuǎn)期生存率起到至關(guān)重要的作用。

2 超聲在前列腺癌診斷中的應(yīng)用

臨床上對前列腺的超聲檢查方式有經(jīng)腹壁、經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸超聲。經(jīng)腹超聲患者需適度充盈膀胱，于恥骨上探頭適度加壓，獲取一系列橫縱切面圖，前列腺癌在經(jīng)腹超聲無特異性表現(xiàn)，為前列腺癌的篩查手段；經(jīng)會(huì)陰超聲在會(huì)陰及肛門前緣做前列腺矢狀、冠狀和斜冠狀切，距前列腺較近，理論上比經(jīng)腹超聲圖像清晰，臨床不作為常規(guī)檢查手段；經(jīng)直腸超聲是前列腺超聲檢查的最有效方法，經(jīng)直腸探頭緊靠前列腺，能清晰顯示前列腺包膜及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確測量腫瘤的大小，提高前列腺癌檢出率。

2.1 前列腺癌的超聲表現(xiàn) 前列腺對稱性消失。多表現(xiàn)在兩側(cè)不對稱、邊界模糊不清、周邊毛糙不平整方面。根據(jù)其聲像圖表現(xiàn)及病理結(jié)果，可分為4型［5］：（1）單純增生型：前列腺回聲均勻，兩側(cè)葉、內(nèi)外腺及包膜均無明顯改變，為最易漏診的類型。（2）單純結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)回聲欠均勻，以低回聲為主，邊界尚清，形狀較規(guī)則，可單發(fā)或多發(fā)，為早期發(fā)現(xiàn)最常見的類型。（3）結(jié)節(jié)浸潤型：正常內(nèi)外腺分界消失，聲像圖紊亂，病灶呈低回聲或混合性回聲，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，可單發(fā)或多發(fā)。（4）彌漫浸潤型：聲像圖上沒有明顯結(jié)節(jié)樣病灶，整個(gè)前列腺失去正常形態(tài)，內(nèi)部呈低回聲病灶，邊界不清。另外，前列腺癌的回聲類型與癌腫大小有一定關(guān)系［5］，即直徑＞2cm的癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為混合回聲，直徑＜2cm其局限的癌結(jié)節(jié)多呈現(xiàn)為低回聲表現(xiàn)。前列腺血流灌注程度與其病理改變相關(guān)，前列腺癌患者血流灌注明顯增高［6］，彩色多普勒在約91%的腫瘤中可測及異常多普勒信號［7］。病灶區(qū)和周圍組織血流信號增加，血流雜亂粗短，甚至出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，高速度、高阻力血流或在同一區(qū)域檢出不同阻力血流。峰值血流速度（VSP）＞15cm／s，RI＞0.75診斷前列腺癌的敏感性和特異性較高。有報(bào)道［8］稱前列腺癌血供與其病理分化程度有關(guān)，高分化者前列腺內(nèi)血供較少，內(nèi)外腺相當(dāng)，呈星點(diǎn)狀、短棒狀，低分化者血供極豐富，血流信號集中，呈枝條狀或簇叢狀，中分化者介于高分化與低分化之間。岳林先等［9］也認(rèn)為當(dāng)外周帶血流增加，阻力指數(shù)≥0.75時(shí)，對前列腺癌診斷價(jià)值明顯提高。能量多普勒對檢出腫瘤細(xì)小血管中血流具有更高的敏感性。是否存在穿透包膜的血管是評價(jià)前列腺癌包膜外擴(kuò)散的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

2.2 超聲引導(dǎo)穿刺活檢 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢具有準(zhǔn)備簡單、無需麻醉、準(zhǔn)確性好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前確診前列腺癌的重要手段。對象為：（1）PSA＞10μg／L。（2）PSA 4.0～10.0μg／L，且游離PSA／總PSA比值≤0.16或PSA密度＞0.15。（3）直腸指檢捫及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)。（4）影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI）發(fā)現(xiàn)前列腺異常信號。6點(diǎn)穿刺是經(jīng)典穿刺方法，許多學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出了8點(diǎn)、10點(diǎn)、11點(diǎn)、13點(diǎn)等擴(kuò)展穿刺法。梁磊等［10］對221例患者進(jìn)行24點(diǎn)穿刺，即于前列腺兩側(cè)葉的底、中、尖部3個(gè)層面上，在外周帶外、中、內(nèi)側(cè)各穿刺1針，外加移行區(qū)1針，一共24針，報(bào)道PSA＜10.0μg／L的患者陽性率為32.3%，與國外報(bào)道的25% ～49%［11］相近，本研究表明，同是經(jīng)會(huì)陰入路，24針法與6針法的各種并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道也顯示，增加穿刺點(diǎn)，需進(jìn)一步治療的主要并發(fā)癥發(fā)生率并不增加，在無需特殊治療的次要并發(fā)癥中也僅血精發(fā)生率增加［12］。對于年齡較大的和不適合手術(shù)的患者來說，穿刺的目的僅僅是為了獲得診斷，應(yīng)該以最少的穿刺點(diǎn)數(shù)獲得診斷。因此，前列腺活檢最佳點(diǎn)數(shù)的選擇應(yīng)基于患者的年齡、前列腺的體積、健康狀況等因素，實(shí)施個(gè)體化原則。前列腺活檢的穿刺入路可分為經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰兩種，臨床上多采用直腸位點(diǎn)，其安全、可靠，且并發(fā)癥少。但李穎等［13］發(fā)現(xiàn)。經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢可以提高移行帶腫瘤的檢出率。因此，結(jié)合兩種穿刺方法，可提高前列腺癌系統(tǒng)性穿刺活檢的陽性率。

3 超聲對前列腺癌的分期

依據(jù)原發(fā)腫瘤（T）局部情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況（M）對前列腺癌進(jìn)行全面系統(tǒng)的分期。

3.1 原發(fā)腫瘤（T） （1）無法估測原發(fā)腫瘤；（2）沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；（3）臨床檢查包括肛診及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，而病理檢查證實(shí)有癌，前列腺穿刺活檢證實(shí)為癌；（4）在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積≤切除組織的5%；（5）在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積＞切除組織的5%；（6）臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)癌，僅血清PSA增高；（7）腫瘤局限于前列腺內(nèi)；（8）腫瘤侵犯前列腺一葉的1／2或更少；（9）腫瘤侵犯一葉的1／2以上，但僅限于一葉；（10）腫瘤侵犯前列腺的兩葉；（11）腫瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊；（12）腫瘤穿透一葉被膜向外延伸；（13）腫瘤穿透雙葉被膜向外延伸；（14）腫瘤穿透前列腺被膜侵犯精囊；（15）腫瘤侵犯除精囊外的其他臨近組織并與之固定；（16）腫瘤侵犯膀胱頸和／或外括約肌和／或直腸；腫瘤侵犯肛提肌和／或與盆壁固定。

3.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N） （1）依據(jù)目前的檢查結(jié)果無法估測區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；（2）無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）有單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑≤2cm；（4）有單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑介于2～5cm，或有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＜5cm；（5）有單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑＞5cm。

3.3 遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況（M） （1）不能估測是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）有非區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；（5）有骨轉(zhuǎn)移；（6）其他部位轉(zhuǎn)移。

4 前列腺癌的超聲造影檢查

超聲造影技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腹部實(shí)質(zhì)臟器病變的診斷及鑒別診斷，是一種無創(chuàng)檢測病灶血管及其血流灌注的新方法，尤其是諧波技術(shù)、低機(jī)械指數(shù)下的實(shí)時(shí)超聲造影模式。能實(shí)時(shí)地觀察前列腺內(nèi)血流情況，與常規(guī)超聲檢查相比，具有清楚地顯示正常組織和腫瘤的血流狀況及灌注等優(yōu)勢。前列腺癌灰階超聲造影圖像表現(xiàn)為：內(nèi)外腺分界欠清，外腺邊界模糊，外腺內(nèi)或邊緣見短棒狀或斑片狀強(qiáng)信號；而前列腺增生則表現(xiàn)為內(nèi)外腺分界尚清，外腺邊緣較清晰。Halpern等［14］發(fā)現(xiàn)，與灰階超聲對比，諧波超聲造影對周緣區(qū)前列腺癌病灶檢出的敏感性由原來的24%提高到48%。多家研究報(bào)道顯示超聲造影對引導(dǎo)前列腺穿刺活檢有一定幫助，可避免一些不必要的穿刺活檢，減少穿刺活檢針數(shù)。

5 超聲檢測前列腺癌的進(jìn)展

5.1 經(jīng)直腸三維超聲檢查 目前，經(jīng)直腸二維超聲已成為一種成熟有效的檢查方法，但是對前列腺立體結(jié)構(gòu)的顯示不夠理想，三維成像技術(shù)與其相結(jié)合，不但保留二維超聲成像所有信息，同時(shí)可以呈現(xiàn)非常形象直觀的三維立體圖像，為PCa的診斷提供了更為豐富的信息。經(jīng)直腸三維超聲檢查的圖像清晰、立體感強(qiáng)、直觀、透視性好，對正常前列腺、前列腺增生、前列腺癌、前列腺肉瘤等的診斷和鑒別診斷明顯優(yōu)于經(jīng)直腸二維超聲檢查。三維超聲成像包括三個(gè)基本步驟，即圖像的采集、三維圖像的重建和三維圖像的顯示并進(jìn)行定量測定。經(jīng)直腸前列腺三維超聲檢查旋轉(zhuǎn)觀察正常前列腺，可見腺體形態(tài)正常，各徑線在正常范圍內(nèi)，包膜光滑、完整、質(zhì)地均勻，結(jié)構(gòu)清晰，分區(qū)明顯，平均體積為14.6～20.2cm3。前列腺增生者三維超聲檢查，所有患者前后徑均增大，平均體積擴(kuò)大5.2～8.7cm3，包膜增厚，不光滑，連續(xù)完整，移行帶增生。

研究表明，83%前列腺癌為多發(fā)，74%的癌灶位于周緣區(qū)，15%的癌灶同時(shí)位于周緣區(qū)及移行區(qū)，僅2%的癌灶只位于移行區(qū)［15］，許萍等［16］應(yīng)用三維超聲將PCa的聲像圖分為三型：（1）單純結(jié)節(jié)型占28.9%，聲像圖表現(xiàn)為前列腺內(nèi)單個(gè)偏圓形低回聲病灶，邊界清晰，病灶相對較??；（2）結(jié)節(jié)浸潤型占55.3%，結(jié)節(jié)向周圍浸潤生長，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，回聲欠均勻，以低回聲為主；（3）彌漫浸潤型占15.8%，前列腺內(nèi)沒有明顯結(jié)節(jié)病灶，整個(gè)前列腺極不均勻，正常內(nèi)外腺分界消失。

近來不少研究者利用三維成像與其他超聲技術(shù)。如多普勒、超聲造影等相結(jié)合，旨在提高對前列腺癌的診斷準(zhǔn)確性。經(jīng)直腸三維彩色血管能量成像可立體、直觀、準(zhǔn)確地顯示腫瘤血管樹，且操作簡便，其所特有的空間信息可為前列腺結(jié)節(jié)的定性、定量分析提供可靠依據(jù)。對良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要意義。前列腺三維經(jīng)直腸超聲的特征性表現(xiàn)：前列腺癌病灶及周圍區(qū)域血管增多、增粗、走行迂曲，部分聚集成團(tuán)；良性病變血管分布均勻，分支較少，走行多平直。

5.2 超聲彈性成像（TRTE） 彈性成像是反映組織質(zhì)地硬度的檢查方法，檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，先行常規(guī)經(jīng)直腸超聲多切面掃查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑區(qū)域時(shí)，進(jìn)入彈性成像模式用雙幅顯示界面同時(shí)觀察灰階與彈性超聲成像圖，檢查者使用腔內(nèi)探頭對前列腺手動(dòng)平穩(wěn)施壓，通過壓力指數(shù)變化情況來調(diào)整施壓大小，使壓力指數(shù)控制在3～4，并獲取組織彈性圖及彈性應(yīng)變率比值（Strain ratio，SR），常用紅色、綠色、藍(lán)色分別表示質(zhì)軟、質(zhì)中、質(zhì)硬，與目前臨床常用的直腸指檢相比，超聲彈性成像檢查所反映的前列腺硬度更客觀，其結(jié)果不受檢查者經(jīng)驗(yàn)及腫瘤病灶位置的影響［17］。彈性成像引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)是一種可以減少穿刺針數(shù)的合理方法。Kapoor等［18］的研究發(fā)現(xiàn)TRTE引導(dǎo)下針對性穿刺活檢檢查特異性高達(dá)100%，張艷等［19］對145例患者研究表明TRTE診斷PCa的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為88.5%、70.8%、78.2%；而張旭等［20］統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，以SR3.6作為診斷切點(diǎn)值對于診斷PCa的敏感性和特異性分別為85.7%和67.7%。

隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)和醫(yī)生自身操作技術(shù)的提高，超聲已成為一種方便、安全、快捷的檢查途徑，可為臨床手術(shù)治療提供充分的術(shù)前資料及治療依據(jù)。此外，超聲在前列腺癌治療方面也有著重要的應(yīng)用，超聲作為輔助治療手段也愈來愈受到人們的關(guān)注。

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