洪 波，蔣小華，杜學禮

（1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院院長辦公室，上海200031；2.上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公室，上海201100；3.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策研究部，上海200031）

［本文編輯］陽凌燕

上海市閔行區(qū)（以下簡稱閔行區(qū)）以信息化為引領，以區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺為依托，在堅持國家和上海市藥品招標采購要求的基礎上，整合優(yōu)化藥品采購和供應管理的商流、物流、資金流、信息流，同時改變傳統(tǒng)的藥品采購供應監(jiān)管方式，實施全程監(jiān)管，促進合理、安全用藥，對藥品招標采購體系方面進行了卓有成效的改革，在國內(nèi)引起了較大的反響。

1 主要做法

1.1 實行單一貨源承諾，以整合商流 在上海市中標候選品種目錄的范圍內(nèi)，按照“一品二規(guī)一廠一供應商”的原則，每家醫(yī)療機構(gòu)作為采購主體與全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合遴選適合本機構(gòu)的中標品種，并與中標藥品供應企業(yè)簽訂以單一貨源承諾為基礎的藥品買賣合同，使中標藥品供應企業(yè)在上海市統(tǒng)一規(guī)定的采購周期內(nèi)獲得其中標品種的全部市場份額，藥品企業(yè)不得對醫(yī)療機構(gòu)進行二次促銷。

1.2 實行供應商管理庫存，以整合物流 依據(jù)國務院《物流業(yè)調(diào)整和振興規(guī)劃》（國發(fā)［2009］8號）文件精神，閔行區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與中標藥品供應企業(yè)簽訂內(nèi)部《醫(yī)藥物流委托管理協(xié)議》，在保留藥事服務責任的前提下，將內(nèi)部醫(yī)藥物流的日常業(yè)務剝離，交由藥品供應企業(yè)完成，實施供應商管理庫存，向上游企業(yè)讓渡醫(yī)療機構(gòu)庫存藥品的所有權(quán)。藥品供應企業(yè)為醫(yī)療機構(gòu)提供供應鏈集成技術服務，指導醫(yī)療機構(gòu)改造內(nèi)部物流設施，優(yōu)化庫存結(jié)構(gòu)，設定最大和最小庫存量，使醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應企業(yè)同步實現(xiàn)安全庫存最小化，降低醫(yī)藥物流管理成本。

1.3 實行第三方結(jié)算，以整合資金流 閔行區(qū)改革藥品采購結(jié)算方式，在收支分離的基礎上實行統(tǒng)一結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入全額上繳財政專戶。閔行區(qū)衛(wèi)生局、財政局、監(jiān)察局共同制定資金撥付原則、測算公式和撥付辦法，以合理用藥為重點，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務和采購供應活動進行考核評估，使醫(yī)療機構(gòu)的藥品加成收入與醫(yī)療服務的質(zhì)量、效率掛鉤，與藥品使用的數(shù)量、金額脫鉤，將醫(yī)療機構(gòu)的藥品收支運行機制由“多收多得”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皟?yōu)勞多得”。醫(yī)療機構(gòu)按照區(qū)財政局、衛(wèi)生局規(guī)定的回款時間，依據(jù)現(xiàn)行財務制度盤點、對賬并提交發(fā)票，財政局、衛(wèi)生局授權(quán)結(jié)算機構(gòu)統(tǒng)一對藥品供應企業(yè)支付貨款。在業(yè)務需要時醫(yī)療機構(gòu)將實行結(jié)算外包，委托商業(yè)銀行進行藥品貨款的支付結(jié)算，進一步改進和完善了第三方結(jié)算制度。

1.4 建立一體化供應鏈系統(tǒng)，以整合信息流 改造醫(yī)療機構(gòu)藥品信息管理系統(tǒng)，建立第三方供應鏈管理平臺，統(tǒng)一醫(yī)藥物流信息標準，在醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應企業(yè)之間形成一體化供應鏈系統(tǒng)。利用供應鏈終端執(zhí)行系統(tǒng)，實行條形碼技術掃描入庫、掃描揀藥和掃描發(fā)藥［1］。截至2013年6月，閔行區(qū)全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的揀藥、發(fā)藥掃描率已經(jīng)達到95%以上。藥品供應企業(yè)監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)實時的藥品庫存數(shù)據(jù)，對醫(yī)療機構(gòu)實行主動補貨。

1.5 改變藥品采購供應監(jiān)管方式 醫(yī)療機構(gòu)與上游企業(yè)實行供應鏈合作，閔行區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設、監(jiān)管平臺的建立為衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變對醫(yī)療機構(gòu)藥品采購的監(jiān)管方式提供了有利條件。2008年以來，閔行區(qū)全面實施居民電子健康卡和醫(yī)務人員績效卡，對藥品采購信息和使用信息全程監(jiān)管，實行實時電子病歷和電子處方，并對所有處方回溯檢查，定期針對藥品使用的合理性進行處方評價，對使用異常、不合理的藥品進行監(jiān)控和處理。

2 取得的成效

閔行區(qū)的藥品招標采購體系改革初步解決了順加作價導致的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的利益趨同問題，在藥品購銷環(huán)節(jié)初步恢復了市場機制的作用，從根本上觸動了醫(yī)藥購銷中的灰色利益［2］。取得的成效集中表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 有效降低了醫(yī)療機構(gòu)藥品采購、供應成本 2013年，全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購、供應成本從2004年的9.74%降低到4.93%，比上海市的平均水平（6.95%，2009年）低2.02%，僅相當于全國平均水平（11.64%，2009 年）的42.35%。

2.2 大大提高了醫(yī)療機構(gòu)藥品庫存周轉(zhuǎn)率 2013年，全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的藥品庫存周轉(zhuǎn)率由2004年的18.04次／年提高到26.30次／年，分別比上海市和全國平均水平高3.91次／年和13.96次／年。藥品庫存周轉(zhuǎn)期由2004年的20.23d／次減少到2010年的13.87d／次，分別比上海市和全國平均水平低5.43d／次和15.71d／次。

2.3 顯著縮短了對藥品供應企業(yè)的回款時間 2004年，全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)一般回款時間為60d，拖欠企業(yè)貨款的情況時有發(fā)生。2008年以后的平均回款時間縮短到10d，同期全國的平均回款時間為5～6個月。

2.4 減輕了病人的藥品費用負擔 2013年，全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診平均藥品費為66.80元／人次，與改革前（2004年）相比減少了14.78元，降低了18.32%，相當于上海市的61.87%。2011年全區(qū)完成門急診1 121.28萬人次，同比增長10.23%；業(yè)務總收入22.47億元，同比增長8.65%；全區(qū)藥品收入10.31億元，同比增長5.2%；但藥品占業(yè)務收入45.88%，同比下降0.88%，藥品收入與業(yè)務收入沒有同步增長，有效減輕了病人藥品費用負擔。2011年閔行區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診平均藥品費為73.86元／人次，與2004相比減少了7.72元／人次，降低了9.46%，相當于2009年上海市的68.41%。

2.5 規(guī)范了醫(yī)藥購銷中的采購供應行為 閔行區(qū)以衛(wèi)生信息化系統(tǒng)為平臺，轉(zhuǎn)變政府監(jiān)管方式，對醫(yī)療機構(gòu)藥品采購、使用和收支實行全面監(jiān)管。聯(lián)合遴選、物流外包使醫(yī)療機構(gòu)建立起分工制衡的采購供應運行機制，單一貨源承諾使藥品供應企業(yè)不得進行二次促銷，供應鏈管理使藥品采購供應全過程公開透明，第三方結(jié)算使藥品供應企業(yè)獲得銀行信用保障，收支分離消除了醫(yī)療機構(gòu)擴大藥品銷售的利益驅(qū)動。所有這些改革措施，改變了醫(yī)療機構(gòu)藥品采購供應的利益機制，切斷了醫(yī)療機構(gòu)運行與藥品銷售的經(jīng)濟利益聯(lián)系，對于從源頭上治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂發(fā)揮了重要作用［3］。并且閔行區(qū)相關行政管理部門發(fā)現(xiàn)問題后及時反饋，調(diào)查確認后對嚴重違反診療規(guī)定的醫(yī)務人員給予不良執(zhí)業(yè)行為記分。通過政府監(jiān)管，有效地規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，減少了由于醫(yī)療行為中雙方信息不對稱所造成的不合理用藥和檢查，降低了醫(yī)療費用，維護了病人利益。

2.6 提高了藥品流通的市場集中度，降低了藥品流通的總成本 通過實行集中采購和統(tǒng)一配送，醫(yī)療機構(gòu)的開戶企業(yè)由過去的43家減少為現(xiàn)在的11家（按產(chǎn)權(quán)關系合并計算減少為5家），提高了藥品流通的市場集中度，降低了藥品流通的總成本。同時醫(yī)療機構(gòu)提高了庫存周轉(zhuǎn)率、縮短了回款時間，這對醫(yī)藥物流成本的降低具有顯著影響。2010年，銷售量最大的前三家開戶企業(yè)（按產(chǎn)權(quán)關系合并計算）占閔行區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)采購金額的90%，即使供應品種最少的開戶企業(yè)的銷售收入也超過2000萬元，銷售規(guī)模約相當于2004年的2.66倍，市場集中度顯著提高。

2.7 建立了節(jié)約分享機制，均衡市場主體的利益關系 閔行區(qū)建立了節(jié)約分享的利益機制和量價掛鉤、款價掛鉤、貨價掛鉤的價格形成機制，促進病人、公立醫(yī)院和藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的共贏。通過實行供應鏈合作和批量作價帶來的好處，應當由病人、公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和第三方服務機構(gòu)合理分享。借鑒集團采購組織（group purchasing organization，GPO）模式，合并采購訂單，做大采購批量，形成對上游企業(yè)的結(jié)算價，終結(jié)順加作價條件下公立醫(yī)院與上游企業(yè)的利益趨同現(xiàn)象，形成公平競爭、優(yōu)勝劣汰的市場環(huán)境，調(diào)動公立醫(yī)院參與藥品集中采購、支持藥品供應模式創(chuàng)新的積極性。

2.8 建立了誠信的信用體系 建立、健全信用體系是整頓和治理藥品生產(chǎn)流通市場秩序的治本之策［4］。2011年，閔行區(qū)衛(wèi)生監(jiān)管中心建造完成，為監(jiān)管工作的有效開展提供了硬件支持。閔行區(qū)還不斷完善醫(yī)療信息化監(jiān)管平臺相關模塊的開發(fā)和利用，植入性醫(yī)療器械及危急值監(jiān)管平臺已上線運行。對危急值的報告、處置流程，植入物的購進、使用情況可以實行全程追溯，特別是通過與電子病歷及影像歸檔和通信系統(tǒng)的鏈接，可以對植入性醫(yī)療器械使用的適宜性及合理性進行評估。同時增加了統(tǒng)計分析功能模塊，進一步加強了數(shù)據(jù)的挖掘與利用，同時，進一步加強了信息化手段對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的力度與深度。基于藥品監(jiān)管平臺對區(qū)內(nèi)一、二級公立醫(yī)療機構(gòu)門診用藥情況做到全覆蓋監(jiān)控，每季度定期對醫(yī)療機構(gòu)藥品使用的合理性進行分析、評估、反饋，對不合理用藥及時進行干預及跟蹤復查。同時通過信息化平臺在較短時間內(nèi)完成對門診病歷質(zhì)量及社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量的督查評估，提升了監(jiān)管效能。基于信息化監(jiān)管平臺的藥品管控體系，提升了合理用藥水平，明顯降低了病人的不合理醫(yī)藥費用負擔，建立了醫(yī)療安全預警機制。

3 經(jīng)驗與啟示

閔行區(qū)在藥品招標采購體系管理方面，嚴格按照“一品二規(guī)一廠一供應商”的原則，實行單一貨源承諾以整合商流，并且中標藥品企業(yè)不得對醫(yī)療機構(gòu)進行二次促銷。同時借助現(xiàn)代信息技術，讓藥品供應企業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)提供供應鏈集成技術服務，實行供應商自動補貨以整合物流，指導醫(yī)療機構(gòu)改造內(nèi)部物流設施，同步實現(xiàn)安全庫存最小化，降低了醫(yī)藥物流管理成本。為了減少藥品企業(yè)的回款時間，閔行區(qū)在收支分離的基礎上，以極大的創(chuàng)新精神實施第三方結(jié)算的方式，由區(qū)衛(wèi)生局、財政局、監(jiān)察局共同制定資金撥付原則、測算公式和撥付辦法，以合理用藥為重點，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務和采購供應活動進行考核評估，并委托商業(yè)銀行進行藥品貨款的支付結(jié)算。最后，閔行區(qū)還建立了一體化的供應鏈系統(tǒng)，利用供應鏈終端執(zhí)行系統(tǒng)，實行條形碼技術掃描入庫、掃描揀藥和掃描發(fā)藥，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應企業(yè)之間的無縫銜接，同時對這一系統(tǒng)的應用進行合理拓展，通過實時電子病歷和電子處方，并對所有處方回溯檢查，定期針對藥品使用的合理性進行處方評價，改變了傳統(tǒng)的藥品采購供應監(jiān)管方式。

閔行區(qū)的藥品招標采購改革以政府為主導，以公立醫(yī)院為主體，調(diào)動了政府和市場兩者的積極性，“閔行模式”在實踐上具有推廣的價值基礎，理論上具有推廣的可行性［5］。該模式運用現(xiàn)代供應鏈管理理念與信息技術，以公開透明、充分競爭的方式遴選供應商和配送商，并引入現(xiàn)代流通方式，全面推進醫(yī)療機構(gòu)與上游企業(yè)的供應鏈合作，進一步整合醫(yī)療機構(gòu)藥品采購供應的商流、物流、資金流和信息流，重構(gòu)藥品采購供應制度，再造藥品采購供應流程，利用市場機制淘汰過剩、落后的生產(chǎn)能力，初步形成了“病人受益、醫(yī)院增效、企業(yè)滿意、政府放心”的格局。

［1］傅鴻鵬.“閔行模式”——特例還是范本［J］.中國衛(wèi)生，2010，（7）：32－35.Fu HongPeng.Minhang mode－special case or model［J］.Chin Health，2010，（7）：32－35.In Chinese.

［2］王 強，許 速，陳 文，等.上海市閔行區(qū)藥品管理改革運行機制的經(jīng)濟學分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2（4）：38－43.Wang Qiang，Xu Su，Chen Wen，etal.Economic analysis of operational mechanism of pharmaceutical management in Minhang district of Shanghai，China［J］.Chin J Health Policy，2009，2（4）：38－43.In Chinese with English abstract.

［3］王 崢.基于信息系統(tǒng)的供應鏈管理在醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)中的應用——閔行區(qū)區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的案例研究［J］.比較管理，2012，（2）：112－127.Wang Zheng.Application of supply chain management based on information system in medical and health services—case study of district medical and health institutions in Minhang District［J］.Comp Manage，2012，（2）：112－127.In Chinese.

［4］郭麗巖.我國藥品價格管理存在的問題、成因及對策［J］.當代經(jīng)濟管理，2013，35（4）：21－25.Guo LiYan.The problems，causes and solutions in drug price management in China［J］.Contemp Econ Manage，2013，35（4）：21－25.In Chinese with English abstract.

［5］傅鴻鵬，單 楠.藥品招標采購“閔行”模式推廣的可行性和策略分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（12）：19－23.Fu HongPeng，Shan Nan.Feasibility and strategy analysis of the promotion of the“Minhang”pattern in bid purchasing of drugs［J］.Chin J Health Policy，2010，3（12）：19－23.In Chinese with English abstract.