余春鶴，朱娟娟

（1．杭州市鋼鐵集團職工醫(yī)院 內鏡室，浙江 杭州310022；2．浙江省腫瘤醫(yī)院 放療科，浙江 杭州310000）

目前，經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）已廣泛應用于白血病患者的化療。PICC置管可避免反復穿刺血管和化療藥物外滲給患者帶來的痛苦，使藥物安全準確地進入體內［1］。然而，白血病患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，這種血液條件大大增加了PICC置管的并發(fā)癥［2］。目前，如何預防PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生仍是臨床上亟待解決的重要課題。集束化護理由美國健康研究所首先提出，指患者在難以避免的風險下進行治療時，在循證醫(yī)學的指導下，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預的集合。其作為一種新的整體護理模式，可有效提高護理質量和效果［3］。本研究通過對行PICC置管的化療期白血病患者采取集束化護理干預，探討其在預防PICC置管并發(fā)癥中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 將2013年1－8月入住我院行PICC置管的58例急性期白血病患者設為對照組，采用常規(guī)護理模式；將2013年9月至2014年4月行PICC治療的57例急性期白血病患者設為干預組，采用集束化護理模式。所有患者均符合急性白血病的診斷標準。納入標準：確診為急性白血病，需采用靜脈化療為治療手段，且無靜脈炎或嚴重心、腦、腎等器官疾病的患者。115例患者中男65例、女50例，年齡18～70歲，平均（46．20±8．50）歲；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）得分為（23．88±4．75）分。兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、健康狀況評分等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05），具有可比性。1．2方法干預組采用集束化護理模式。即在循證醫(yī)學的指導下，成立集束化護理?？菩〗M，查閱近年來國內外關于預防PICC置管并發(fā)癥的相關文獻，數(shù)據(jù)庫來源為萬方、維普、中國知網(wǎng)等，時間限定為2003年9月至2013年8月。依據(jù)Sackett循證醫(yī)學分級方法，盡可能選取A、B級文獻進行分析評價，剔除相同文獻，共檢索出文獻117篇。根據(jù)文獻評價結果，并結合入院評估和臨床護理實踐，制定PICC置管的集束化護理干預方案，詳見表1。

表1 兩組患者PICC置管護理方法比較

1．3 評價指標 評價兩組患者PICC置管首次穿刺成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率。（1）靜脈炎：依據(jù)中華護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會制定的診斷標準進行診斷［4］；（2）置管后局部滲血；（3）皮膚過敏：臨床表現(xiàn)為患者穿刺點周圍皮膚局部發(fā)紅、刺癢、小皮疹；（4）感染：局部感染主要表現(xiàn)為穿刺點紅腫及疼痛，全身感染表現(xiàn)為未見感染來源，患者出現(xiàn)發(fā)熱，血液培養(yǎng)呈陽性；（5）導管脫落及堵管。

1．4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者首次置管成功率均為100%。干預組患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率為10．53%（6／57），顯著低于對照組的31．03%（18／58），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝12．36，P＜0．01）。各類并發(fā)癥發(fā)生情況詳見表2。

表2 兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

3 討論

3．1 白血病患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生的原因分析 研究［3］表明，白血病患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，PICC置管可致血管內皮細胞損傷，黏附分子增多，使血細胞相互黏附并釋放促凝物質，這種血液條件大大增加了PICC置管的難度和并發(fā)癥的發(fā)生率。已有研究［5］表明，PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生主要受皮膚來源、宿主因素及醫(yī)護人員等三方面的影響。皮膚來源方面，消毒后殘留的致病微生物可通過皮下轉移到靜脈導管管腔外和管腔中，進而引起靜脈炎、血流感染等并發(fā)癥。宿主因素方面，靜脈導管的感染與患者的免疫功能呈負相關，白血病患者白細胞減少，免疫力降低，凝血機制差，PICC置管容易導致血栓性靜脈炎和細菌感染。醫(yī)護人員方面，醫(yī)護人員無菌操作技術不嚴格、導管操作過于頻繁、置管位置不當及穿刺置管次數(shù)過多等均可導致置管并發(fā)癥的發(fā)生。

3．2 集束化護理有助于降低PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率 集束化護理指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患。本研究制定的集束化護理方案充分考慮了上述三大因素，在循證醫(yī)學的指導下，制定了全面的安全有效的護理干預策略，以期減少白血病患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生。

3．2．1 實施最大無菌化屏障 有報道［6］指出，行PICC置管時，嚴格最大化無菌屏障可顯著降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，為了降低由醫(yī)護人員所致PICC置管并發(fā)癥的風險，我們實施的最大化無菌屏障措施包括：（1）室內所有人員戴無菌帽；（2）穿無菌隔離衣；（3）鋪消毒治療巾時只露出穿刺部位，采用整張無菌敷料從頭至腳進行覆蓋。可見，臨床上應該納入最大化無菌屏障作為PICC置管的一項常規(guī)護理。

3．2．2 完善準備工作 我們采取的集束化護理方案不是單純的操作前后的手清潔措施；而是除了實施標準的六步洗手法之外，增加了多個環(huán)節(jié)的控制。如PICC操作之前，護士會對患者所處的病房進行1h的紫外線空氣消毒；嚴格進行穿刺部位的皮膚清潔，范圍大于25cm×25cm；同時邀請感染科人員對護士及患者手部衛(wèi)生進行定期菌群監(jiān)測。這樣有效避免了醫(yī)護人員操作時產生的醫(yī)源性感染和患者手部病原微生物的入侵感染。

3．2．3 PICC穿刺位置的選擇 有研究［6］報道，PICC穿刺的位置對置管后靜脈炎的發(fā)生具有決定性影響，肘關節(jié)以上部位PICC置管較肘窩以下部位穿刺效果更好。有報道［7］指出，貴要靜脈粗、直且靜脈瓣少，位置固定，應為首選穿刺部位，行PICC穿刺時靜脈炎的發(fā)生率明顯低于常規(guī)部位穿刺。因此，本研究中，通過優(yōu)化穿刺部位的選擇，首選左上肢肘關節(jié)上部4cm處的貴要靜脈，次選肘正中靜脈，對不能有效配合體位或肘部血管條件太差者，則選擇頸外靜脈置管，有效避免了靜脈炎的發(fā)生。

3．2．4 PICC置管時間 有文獻［8］報道，PICC置管留置時間與感染率成正比。白血病患者機體抵抗力較弱，病原微生物易侵襲，因此留置時間要及時評估和調整。如果疑似發(fā)生感染，要盡早拔管并進行早期抗菌治療。為了盡早發(fā)現(xiàn)置管后的感染征兆，我們對導管的留置情況每日進行一次詳細評估，重點記錄導管置入時間、拔除時間、有無并發(fā)癥、實驗室檢查報告結果等，做到質量可控，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

總之，本研究制定了一系列有循證理論支持的整體護理措施，在護理工作中，我們對干預組患者嚴格執(zhí)行集束化護理方案，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中部分措施來執(zhí)行，這樣大大提高了護理質量。本研究結果證實，集束化護理以循證醫(yī)學為依據(jù)，具有整體護理的觀念，是一種優(yōu)越的標準化護理模式，可有效降低白血病患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床進一步完善和推廣。

［1］鄭芝芬，金衛(wèi)群．白血病化療使用外周中心靜脈置管的并發(fā)癥及護理對策［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（10）：1220－1221．

［2］馮雨蓮．腫瘤病人PICC置管集束化護理的效果比較［J］．護理研究，2012，26（12C）：3391－3392．

［3］柴秀平，李秀娥，彭玉蘭．首發(fā)乳腺癌置入PICC化療并實施系統(tǒng)性健康教育對患者化療依從性的影響［J］．齊魯護理雜志，2012，18（23）：1－3．

［4］王建榮．輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：192．

［5］唐紅蘭，陸啟琳，張梅．集束化護理在PICC導管維護中的應用［J］．臨床護理雜志，2011，10（6）：18－19．

［6］章美華，韓黎．急性白血病病人PICC置管致靜脈炎的觀察與對策研究［J］．護理研究，2011，25（8C）：2204－2205．

［7］楊艷英，何梅，劉紅梅，等．PICC在乳腺癌化療患者中的應用與效果［J］．護理管理雜志，2011，11（2）：141－142．

［8］杜紅蓮．白血病患者化療間歇期留置PICC護理模式的探討［J］．護理實踐與研究，2013，10（4B）：37－38．