（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 特需一科，上海200438）

留置導尿管的護理在全麻術后患者的臨床護理中占有重要地位，是圍術期保持尿路通暢、觀察循環(huán)容量、減少尿路感染的主要護理措施。但是，低質(zhì)量的導尿管護理工作也可能造成尿路感染，增加術后患者的住院時間與費用。調(diào)查研究［1］顯示，泌尿系感染占院內(nèi)感染的40%，其中約80%由留置導尿管引起。一般情況下，全麻術后患者導尿管的留置時間為1～5d，且應在充分的膀胱功能鍛煉后拔除導尿管［2］；有學者［3］調(diào)查了61例留置導尿患者，結(jié)果顯示導尿管留置1、2、14d者泌尿系感染率分別為1%、5%及100%，故提出早期拔除導尿管。但對于肝膽外科術后患者，由于以阿片類藥物為主的鎮(zhèn)痛泵的使用會影響膀胱收縮功能的恢復，使早期拔除導尿管困難。而且過早拔除尿管容易引起尿潴留，但過晚拔除又易導致尿路感染。尤其是接受肝臟部分切除術的中老年患者，因術后臥床時間長、尿糖變化等因素影響，容易出現(xiàn)術后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，為肝臟部分切除術后的中老年患者制定具體、個性化的導尿管護理方案，明確拔除導尿管的最佳時機，是肝臟外科護理的一項重要課題。本研究根據(jù)拔管時間進行了分組設計，為中老年患者肝臟切除術后科學、合理地選擇導尿管拔除時間提供依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 便利選取2011年9月至2012年12月第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院特需一科收治的擬行肝臟腫瘤切除術的患者。入選標準：（1）年齡55～89歲；（2）麻醉方式為全身麻醉，麻醉時間不超過4h，術后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵；（3）術中留置導尿管；（4）生殖器、尿道無腫瘤，無外傷。排除標準：（1）既往有泌尿系統(tǒng)疾?。ㄏ履虻溃?；（2）泌尿系統(tǒng)手術后；（3）手術中損傷膀胱、輸尿管和尿道；（4）腎功能、尿常規(guī)異常；（5）術中出血超過1000ml。最終納入研究對象100例，其中男87例、女13例，年齡55～77歲，平均（60．98±16．2）歲。所有患者入組前均接受試驗告知與宣教，研究者詳細解釋研究目的、研究期限、研究內(nèi)容、對患者術后恢復的意義以及患者如何配合等事項，患者簽署知情同意書。

1．2方法將100例研究對象按隨機數(shù)字表法分為5組，每組各20例。因肝臟手術后使用鎮(zhèn)痛泵減輕術后疼痛，鎮(zhèn)痛泵撤除前拔除導尿管容易引起鎮(zhèn)痛泵相關性尿潴留，即一般采取鎮(zhèn)痛泵撤除后再拔除導尿管。即第1組患者于術后48h撤除鎮(zhèn)痛泵的同時拔除尿管，其余組分別在撤除鎮(zhèn)痛泵后12、24、36和48h（即術后60、72、84、96h）拔除尿管。

所有患者術前均鍛煉床上解尿3次。從術后24h開始，間斷夾閉尿管2h／次，間斷時間1h。開放尿管的同時囑患者完成生理排尿動作，強化排尿反射?；颊咝g后進入復蘇室復蘇，并以此為時間起點，所有患者均于術后48h撤除鎮(zhèn)痛泵，各組分別于術后48、60、72、84、96h拔除尿管。分組后，臨床評估是否可以在規(guī)定時間點拔管，由3位主管護師獨立評判，若出現(xiàn)意見不統(tǒng)一，按照多數(shù)人意見決定。出現(xiàn)以下2種情況之一者，則患者退出此項研究：（1）于所在組拔管時間點之前出現(xiàn)難以耐受尿管者；（2）3位主管護師中至少有2位獨立評判認為不適宜在擬定拔管時間拔管者。最終所有入組患者均在規(guī)定時間點拔管，未出現(xiàn)方案偏離。

1．3 觀察指標 （1）導尿管拔除后尿潴留發(fā)生率；（2）導尿管拔除后尿路感染發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，分別采用方差分析和χ2檢驗。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 各組基本特征 從表1可見，各組患者在性別、年齡、術前血肌酐水平、麻醉時間、術中出血量、術中輸血率及肝門阻斷數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05），具有可比性。

表1 各組患者一般資料比較（ˉx±s）

2．2 不同時間點拔除導尿管后尿潴留的發(fā)生率 研究過程中，共有10例患者發(fā)生尿潴留，總體發(fā)生率為10%。術后48、60、72、84、96h組患者尿潴留的發(fā)生率分別為20%（4／20）、0（0／20）、10%（2／20）、15%（3／20）、5%（1／20），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝17．443，P＝0．004）。將各試驗組與剩余所有組合并組進行拔除尿管后尿潴留發(fā)生率的比較，采用分割χ2檢驗逐一分析發(fā)現(xiàn)：僅60h組與剩余合并組間尿潴留發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝13．209，P＜0．001），其余各組與剩余合并組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

2．3 不同時間點拔除導尿管后尿路感染的發(fā)生率 所有100例患者拔除導尿管后出現(xiàn)尿路感染者僅1例（女性），組間比較差異無統(tǒng)計學意義。該患者拔除導尿管時間為術后96h，癥狀表現(xiàn)為導尿管拔除后小便時刺痛，尿常規(guī)見白細胞（＋＋＋），中段尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染。

3 討論

尿潴留是由于不同原因?qū)е碌恼Ｅ拍蚍瓷湮蓙y，尿液積聚膀胱，有尿意而不能排出，體外捫及脹大的膀胱，患者感覺痛苦難忍［4］。拔除導尿管后患者出現(xiàn)尿潴留，不僅造成患者心情煩躁，增加患者痛苦，而且降低患者術后的舒適度，甚至增加泌尿系感染和永久性逼尿肌損傷的風險［5］。

行肝臟部分切除術的患者，術后無法早期下床活動，且因使用鎮(zhèn)痛泵造成膀胱逼尿肌抑制，自行排尿常常恢復較慢。另外，由于患者個體的差異，也使臨床上拔除導尿管的時間較難以統(tǒng)一。過早或過晚拔除導尿管，均可能引起尿潴留。過早拔除尿管，患者膀胱逼尿肌功能往往尚未恢復，無法有效收縮排出尿液；過晚拔除尿管，可能引起患者膀胱肌群疲勞、收縮無力，也增加了尿路感染的風險［6］。韋紅英等［7］建議腹部手術后留置導尿管的患者應在術后5d內(nèi)拔除導尿管，一般于術后第2天開始行導尿管夾管、定時開放功能鍛煉，排尿反射弧重新建立后拔除導尿管。目前，全麻術后患者的護理中，提倡早期拔除導尿管，以促進患者早期康復。但是行腹部大手術的患者，因術后傷口疼痛、腹直肌切斷、腹腔引流管的使用等，要求患者早期活動存在一定困難。尤其是接受肝臟部分切除術的患者，手術創(chuàng)面大、肝功能受影響明顯，患者往往至少需要2～3d才能具備足夠的體力下床站立活動。肝臟術后48h撤除靜脈鎮(zhèn)痛泵，解除了阿片類藥物對逼尿肌的抑制作用，數(shù)小時后，膀胱逼尿肌功能完全得到恢復，患者可以較為自如地完成排尿動作。從理論上講，術后50～60h可能是患者恢復自主排尿的最佳時機［8］。

本研究結(jié)果表明，對于不合并泌尿系疾病的中老年肝臟部分切除術后患者，拔除導尿管的最佳時機是術后60h，這也與楊健等［9］推薦全麻腹部術后患者拔除導尿管的時機一致。對于術后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者，應在拔除導尿管前12h予以撤除，并將導尿管間斷夾閉，使膀胱充盈，從而刺激膀胱逼尿肌恢復收縮功能。拔除導尿管時，一般選擇患者膀胱充盈時為宜。

4 小結(jié)

中老年患者行肝臟部分切除術后60h拔除導尿管，出現(xiàn)尿潴留的風險最低。當然，追求個體化的護理服務策略是當今護理的發(fā)展方向，在實際工作中應加強與患者的溝通，及時了解其尿意感受，并結(jié)合患者全身情況的恢復程度，適時地拔除尿管，為促進患者早期活動與預防尿路感染創(chuàng)造有利條件。

［1］劉小敏．導尿管相關尿路感染危險因素分析及護理防控［J］．實用臨床醫(yī)學，2012，13（5）：83－103．

［2］陸倩霞．導尿及留置導尿管的護理研究進展［J］．微創(chuàng)醫(yī)學，2013，8（1）：89－91．

［3］鐘秀玲，李小瑛，羅艷霞．醫(yī)院泌尿系感染危險因素分析與對策［J］．南方護理學報，2002，9（1）：7－9．

［4］周榮祥．膀胱外科［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：7－34．

［5］陸陽，何俊琴，黃美坤．腹股溝疝術后尿潴留的護理干預［J］．全科護理，2009，7（10）：2637－2638．

［6］趙雪金．無痛留置導尿管拔管后對排尿的影響［J］．中國實用護理雜志，2005，21（5）：40－41．

［7］韋紅英，湯文英，梁?。共渴中g患者留置尿管時間與尿潴留的相 關 性 研 究［J］．護 理 研 究，2012，26（5）：1394－1395．

［8］楊甲梅，許麗麗．實用肝膽外科學［M］．上海：上海人民出版社，2009：460－477．

［9］楊健，劉世呈，吳淼．全麻腹部手術圍手術期置放、拔除尿管的最佳時機的初步探討［J］．中國普通外科雜志，2012，21（9）：1181－1182．