（解放軍第102醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 常州213003）

重型顱腦損傷患者（severe brain injury，SBI）常因呼吸中樞受累、誤吸、吞咽反射減弱以及神經(jīng)源性水腫等原因而致急性呼吸功能障礙［1］，因此常需機(jī)械通氣。長期機(jī)械通氣容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator assoeiated pneumonia，VAP），嚴(yán)重影響患 者預(yù) 后［2］，并 增 加 住 院 費(fèi) 用［3］。有 研 究［4－5］表 明，痰液是VAP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，因此有效排痰可降低VAP的發(fā)生率。振動(dòng)排痰是利用儀器產(chǎn)生的高頻振動(dòng)松動(dòng)痰液以利其咳出的排痰方法，效果優(yōu)于傳統(tǒng)拍背［6－7］，但應(yīng)用振動(dòng)排痰是否能預(yù)防SBI患者發(fā)生VAP的報(bào)道尚不多見。鑒于此，筆者以SBI患者為研究對(duì)象，前瞻性地觀察振動(dòng)排痰對(duì)VAP發(fā)生率的影響，為護(hù)理工作中更好地防治VAP提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 便利選取2011年6月至2014年5月在我院診治的SBI患者155例為研究對(duì)象，SBI診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：（1）傷后昏迷12h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；（2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（3）體溫、呼吸、血壓和脈搏有明顯改變。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SBI診斷，年齡≥18歲；（2）使用呼吸機(jī)超過48h；（3）無應(yīng)用振動(dòng)排痰的禁忌，如椎骨骨折、嚴(yán)重凝血功能障礙或肺部有活動(dòng)性出血。其中男110例、女45例；年齡18～81歲，平均（46．7±13．6）歲；致傷原因：車禍傷88例，高處墜落傷31例，打擊傷19例，自行跌傷8例，其他傷9例。入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）6～8分112例，3～5分43例。本研究將損傷類型分為顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫）、廣泛腦挫裂傷、腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫、腦干損傷和彌漫性軸索損傷等，多發(fā)性損傷以主要損傷分類。其中顱內(nèi)血腫81例，廣泛腦挫裂傷42例，腦挫裂傷伴有顱內(nèi)血腫19例，腦干損傷8例，彌漫性軸索損傷5例。手術(shù)治療120例，非手術(shù)治療35例。

1．2方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組76例和研究組79例，記錄兩組患者的一般臨床資料（如性別、年齡、損傷類型、GCS評(píng)分、治療方式、是否切管切開等）。兩組患者在納入研究之前均采用傳統(tǒng)叩背排痰法。納入研究之后，對(duì)照組繼續(xù)采用傳統(tǒng)叩背排痰法，3次／d，15min／次。研究組由受過專門培訓(xùn)的護(hù)士應(yīng)用美國G5振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，3次／d，叩擊時(shí)間15min／次。具體方法為：雙手握住排痰機(jī)手柄，置于叩擊處，每處停留10～20s后，在所需叩擊部位緩慢移動(dòng)叩擊頭。叩擊順序依次為右側(cè)背部、左側(cè)背部、脊柱、側(cè)胸、胸部。兩組患者均在叩擊完成后進(jìn)行吸痰。

本研究屬于前瞻性的隨訪研究。隨訪的起點(diǎn)事件是應(yīng)用呼吸機(jī)，終點(diǎn)事件為出現(xiàn)VAP，截止時(shí)間是拔管后48h或死亡。VAP發(fā)生時(shí)間是指自開始應(yīng)用呼吸機(jī)至出現(xiàn)VAP的時(shí)間間隔。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）使用呼吸機(jī)超過48h或停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48h內(nèi)；（2）胸部X線片可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影；（3）同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)：①體溫＞38℃或＜36℃，②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L或＜4×109／L，③氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，無VAP生存率估算應(yīng)用Kaplan－Meier法，兩條生存曲線之間的比較采用log－rank檢驗(yàn)。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者的一般資料比較 從表1可見，兩組患者的性別、年齡、損傷類型、GCS評(píng)分、治療方式和有無氣管切開等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。

表1 兩組患者的一般資料比較［n（%）］

2．2 VAP發(fā)生情況 隨訪期間，有36例（23．2%）患者死亡，8例于死亡前已出現(xiàn)VAP；28例一直未出現(xiàn)VAP；其中對(duì)照組13例、研究組15例。兩組患者的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．093，P＝0．761）。2例轉(zhuǎn)院失訪。對(duì)照組的隨訪時(shí)間為8．75（2～20）d，研究組的隨訪時(shí)間為9．0（2．5～22）d，兩組隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u＝0．968，P＝0．333）。研究組有12例患者發(fā)生VAP，發(fā)生中位時(shí)間為9．25（4．5～16）d；對(duì)照組有21例患者發(fā)生VAP，發(fā)生中位時(shí)間為7．5（2～13）d。兩組之間無VAP生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．712，P＝0．030），見圖1。

圖1 兩組患者無VAP生存曲線比較

3 討論

VAP是接受機(jī)械通氣治療的SBI患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種特殊的院內(nèi)感染，導(dǎo)致患者病死率增高，嚴(yán)重影響其恢復(fù)和預(yù)后［2］。VAP治療較為困難，臨床上提倡重在預(yù)防［9］。對(duì)于機(jī)械通氣的患者，呼吸道的日常管理和維護(hù)工作主要由護(hù)士完成。因此，護(hù)士在預(yù)防VAP方面具有重要的作用，某些護(hù)理措施如持續(xù)聲門下吸引［10］、強(qiáng)化冷凝水控制［11］等均已成為預(yù)防VAP的有效手段。

已有研究［7，12］表明，在SBI患者呼吸道護(hù)理中，振動(dòng)排痰的效果明顯優(yōu)于人工叩背排痰，能夠改善氧飽和度等指標(biāo)；但是振動(dòng)排痰是否能夠預(yù)防VAP，目前并無相關(guān)的報(bào)道。我們在早期研究的基礎(chǔ)上前瞻性地設(shè)計(jì)了本研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：研究組無VAP生存曲線明顯高于對(duì)照組，即在任一時(shí)間點(diǎn)，研究組的無VAP生存率均高于對(duì)照組，提示振動(dòng)排痰能夠有效降低VAP的發(fā)生率；并且VAP的發(fā)生時(shí)間也顯著長于對(duì)照組（9．25 vs 7．5d），證實(shí)振動(dòng)排痰是一種有效預(yù)防VAP的方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

振動(dòng)排痰能夠降低VAP發(fā)生率的機(jī)制可能與其能夠更好地排痰有關(guān)。排痰機(jī)最大的優(yōu)點(diǎn)是可快速振動(dòng)胸壁，改善支氣管纖毛間的相互作用，最大限度地改善纖毛活動(dòng)，促進(jìn)排痰［13］。另外，振動(dòng)排痰機(jī)還有緩解支氣管平滑肌痙攣、減輕肺部水腫等作用［13］，這是單純的傳統(tǒng)叩背排痰法所不具備的，這也可能在預(yù)防VAP的過程中發(fā)揮了一定的作用。另外，振動(dòng)排痰減少了護(hù)理工作量，節(jié)約了人力資源，這在護(hù)士短缺的當(dāng)今也是一個(gè)很大的優(yōu)點(diǎn)。

本研究前瞻性地探討了振動(dòng)排痰對(duì)預(yù)防SBI患者VAP發(fā)生的影響，并未以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血氧飽和度等作為判斷依據(jù)，而以臨床事件作為觀察終點(diǎn)，更具有臨床意義。但本研究還存在以下兩方面的缺陷：（1）SBI患者的病死率較高，在本研究隨訪過程中有23．2%的患者死亡，影響了VAP的觀察；（2）作為一個(gè)單中心小樣本的研究，研究結(jié)果的推廣仍需要謹(jǐn)慎。

總之，我們的研究結(jié)果表明，振動(dòng)排痰能夠預(yù)防SBI患者發(fā)生VAP，有助于改善SBI患者的預(yù)后，提高護(hù)理效果。

［1］Lohani S，Devkota U P．Hyponatremia in patients with traumatic brain injury：Etiology，incidence，and severity correlation［J］．World Neurosurg，2011，76（3－4）：355－360．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù) 防和治 療 指 南［J］．中 華 內(nèi) 科 雜 志，2013，52（6）：524－543．

［3］Bonten M J．Ventilator－associated pneumonia and the gastropulmonary route of infection：A pendulum［J］．Am J Respir Crit Care Med，2011，184（9）：991－993．

［4］楊愛叢，張麗娟，康梅，等．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防［J］．河北醫(yī)藥，2011，33（5）：782－783．

［5］張昭勇，呂軍，張吉才．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎流行特征及危險(xiǎn)因素分析［J］．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（2）：153－155．

［6］張紹杰，黃明輝，張利敏．胸部叩拍和振動(dòng)排痰在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的護(hù)理研究［J］．中國保健，2007，15（24）：104－105．

［7］林育敏，黃曉暉，陳慕媛．機(jī)械振動(dòng)排痰法對(duì)重型顱腦損傷患者排痰效果的影響［J］．國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33（5）：1219－1220．

［8］譚翱．重型顱腦損傷的治療進(jìn)展［J］．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（5）：317－319．

［9］楊毅，黃英姿，邱海波．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：重在預(yù)防［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（5）：326－328．

［10］賴志珍，許秀娟，胡馬洪，等．持續(xù)聲門下吸引預(yù)防重型顱腦外傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（2）：436－437，440．

［11］張海燕，繆彩紅，汪海燕，等．強(qiáng)化冷凝水控制對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（5）：56－57．

［12］羅文科．振動(dòng)排痰機(jī)輔助治療重型顱腦損傷后肺部感染療效觀察［J］．基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（31）：4123－4125．

［13］郭玉軍，游寶英．美國G5振動(dòng)排痰機(jī)的工作原理及主要功能［J］．暢醫(yī)療裝備，2005，18（12）：59．