（黃石市中醫(yī)院 腎病科，湖北 黃石435000）

慢性腎功能衰竭是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上由于腎單位嚴(yán)重受損，腎功能進(jìn)一步惡化而至不可逆的結(jié)果，臨床表現(xiàn)為腎臟功能減退、代謝產(chǎn)物潴留、水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)，以至于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定而發(fā)生自身中毒的綜合征。對(duì)該病臨床尚無有效藥物能治愈，少數(shù)患者經(jīng)濟(jì)許可，可行透析或腎移植維持生存，但透析存在的并發(fā)癥及移植排斥反應(yīng)常困擾醫(yī)患雙方。而中藥穴位敷貼合并中藥保留灌腸治療慢性腎功能衰竭在緩解癥狀、保護(hù)腎功能、延緩病情發(fā)展、推遲透析和腎移植時(shí)間等方面取得了一定療效。我科于2008年9月至2012年5月開始采用中藥穴位敷貼合并中藥保留灌腸治療慢性腎功能衰竭，取得較好的療效，現(xiàn)將治療和護(hù)理方法介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 2008年9月至2012年5月便利抽樣選擇我科110例慢性腎功能衰竭住院患者。2008年9月之2010年9月入院者設(shè)為對(duì)照組，共54例，其中男24例，女30例；年齡21～62歲，平均（43．5±15．15）歲。2010年10月至2012年5月入院者設(shè)為治療組，共56例，其中男32例，女24例；年齡19～68歲，平均（45．5±16．20）歲。所有病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有完整的臨床和病理資料，且對(duì)研究均知情同意。兩組患者中醫(yī)癥型分布為：對(duì)照組脾腎氣虛型24例，氣陰兩虛型31例；觀察組脾腎氣虛型26例，氣陰兩虛型28例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程及證型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有急性誘發(fā)加重因素的患者，無嚴(yán)重并發(fā)癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎功能衰竭患者，嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒者，嚴(yán)重皮膚疾病者。

1．2方法兩組患者均予以低鹽低脂低磷限量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，高血壓患者控制血壓（予ACEI或ARB類和CCB類聯(lián)合使用）；貧血者給予糾正貧血治療；同時(shí)給予護(hù)胃、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等對(duì)癥治療。治療組在此基礎(chǔ)上，給予中藥穴位敷貼合并中藥保留灌腸。敷貼方藥組成：黃芪、杜仲、續(xù)斷、生大黃、當(dāng)歸、益母草、車前子、生牡蠣、淡附子各30g，炒枳殼10g。以上諸藥共研細(xì)末混合均勻。每次取藥末5～10g，用清水調(diào)和成糊狀，取雙側(cè)腎俞穴、神闕穴，清潔皮膚，揭掉治療貼的保護(hù)膜，分別敷貼在穴位上。10～16h后取下（根據(jù)患者皮膚反應(yīng)；夏天適當(dāng)減少敷貼時(shí)間），用水清皮膚，保持干燥潔凈。1次／d，1周休息1d，8周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。對(duì)醫(yī)用膠布過敏者慎用，創(chuàng)傷性皮膚、孕婦禁用，出現(xiàn)過敏現(xiàn)象者停用。灌腸液組方有生大黃30g、蒲公英20g、附子8g、生龍骨及生牡蠣各20g加入300ml水，大火煎至200ml，涼至39～41℃?zhèn)溆谩９嗄c方法：于患者餐后2h左右灌腸，按保留灌腸常規(guī)操作，保留1h以上，囑患者深呼吸以利于藥物吸收。1次／d，療程同中藥穴位敷貼。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察統(tǒng)計(jì)治療前后患者血肌酐、尿素氮、血尿酸及24小時(shí)尿蛋白定量變化，并進(jìn)行療效評(píng)定。療效評(píng)定方法參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）中“慢性腎功能衰竭療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”，標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效，臨床癥狀明顯緩解，血肌酐降低≥20%；有效，臨床癥狀部分緩解，血肌酐降低≥10%；穩(wěn)定，臨床癥狀緩解不明顯，血肌酐無增加，或增加＜10%；無效，臨床癥狀無改善或增加，血肌酐進(jìn)行性上升。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者療效比較 見表1。結(jié)果表明，對(duì)照組總有效率為57．40%，治療組總有效率為83．92%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。

2．2 兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)的變化 見表2。結(jié)果表明，與治療前比較，對(duì)照組在Scr、UA方面存在差異；治療組在Scr、UA、BUN、Ccr方面均有差異（P＜0．05，P＜0．01）；治療后，兩組間在Scr、UA、BUN、Ccr方面均有差異，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。

表2 兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)的變化（ˉx±s）

3 討論

3．1 中藥穴位敷貼合并中藥保留灌腸治療慢性腎功能衰竭的機(jī)制 慢性腎功能衰竭現(xiàn)代中醫(yī)病名“慢腎衰”，在古籍中并無直接相對(duì)應(yīng)的病名，依據(jù)其癥狀，可相應(yīng)的歸屬到“水腫”、“關(guān)格”、“隆閉”、“虛勞”、“溺毒”的范疇。慢腎衰多由水腫、淋證、尿血、癃閉等病證遷延不愈轉(zhuǎn)變而成。病機(jī)為肺、脾、腎功能受損，氣化失司，不能分清泌濁、轉(zhuǎn)化精微；致清陽不升，濁陰不降，濕濁溺毒內(nèi)蘊(yùn)，壅塞三焦，致關(guān)格不通。本病以脾腎兩衰為本，濁毒泛逆為標(biāo)，病位涉及心、肺、胃、肝等臟腑，變癥叢生，病情復(fù)雜。

灌腸是現(xiàn)代人對(duì)古法的發(fā)揮運(yùn)用，其中醫(yī)理論依據(jù)為中醫(yī)八法中的“下法”?，F(xiàn)代中醫(yī)借鑒腹膜透析原理，將泄?jié)崤哦局兴幗?jīng)肛門灌腸，通過彌散及超濾作用，清除血中毒素，改善腎臟功能功能。此法可避免口服瀉藥對(duì)消化道的直接刺激，促進(jìn)鉀和磷的排泄，為新興的給藥途徑。穴位敷貼首創(chuàng)于清代張路《張氏醫(yī)通》，利用中藥外敷通過發(fā)汗藥物作用于皮膚局部，可提升皮膚局部溫度，加快敷貼局部血循，使藥物通過皮膚半透膜作用吸收?！敖?jīng)穴給藥”具有雙向調(diào)節(jié)、扶正驅(qū)邪［1］的作用，操作簡便、不良反應(yīng)小。藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明經(jīng)穴位敷貼，可提高藥物生物利用度，減少腸胃的首過效應(yīng)，保存藥物的有效成分，可在較長時(shí)間內(nèi)維持血藥濃度［2］。灌腸液方用生大黃、蒲公英、附子、生牡蠣、生龍骨，其中大黃灌滌腸胃，宣通氣血；蒲公英清熱解毒，利濕化濁，水毒之邪隨大便而解，也不至泄之太過；附子溫陽，既能防大黃苦寒太過，又能擴(kuò)張腸道毛細(xì)血管，加速毒素從腸道排出體外；生牡蠣、生龍骨收劍固澀，又可防大黃瀉下過猛。通過灌腸患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

腎俞穴為腎在大腸經(jīng)之背腧穴，是臨床治療腎病固定穴。神闕穴屬任脈穴，交通十二正經(jīng)，溝通五臟六腑之氣，功能補(bǔ)腎填精、納氣行水利濕濁。本實(shí)驗(yàn)取穴旨在健脾益腎，通陽泄?jié)帷⒒钛铕?。敷貼方中黃芪為君，功能補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫。杜仲、續(xù)斷為臣藥，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨功效，為臨床常用藥對(duì)，《本草求真》中即有記載［3］。當(dāng)歸與益母草亦為臣，當(dāng)歸、黃芪配伍，為《圣濟(jì)總錄》首創(chuàng)，后李杲在《內(nèi)外傷辨惑論》中化裁為后世名方－當(dāng)歸補(bǔ)血湯，具有益氣補(bǔ)血、行血活血之功；佐以生大黃、枳殼，泄熱通便、行氣降濁、攻下積滯；車前子利水泄?jié)?，生牡蠣育陰潛陽、斂肝腎，制附子溫補(bǔ)腎陽。方中附子與大黃配伍，相使為用，寒熱并行、辛開苦降、相反相成，共起扶陽降濁之功。

3．2 中藥穴位敷貼合并中藥保留灌腸的護(hù)理 慢性腎功能衰竭的患者會(huì)因病情反復(fù)、預(yù)后不良等疾病本身因素造成情緒低落、焦慮、悲觀，故應(yīng)在治療前仔細(xì)講解中藥穴位敷貼及中藥保留灌腸的相關(guān)知識(shí)，安撫患者情緒，做好情志護(hù)理，積極與患者及家屬進(jìn)行溝通。在治療過程中注意觀察患者的身心反應(yīng)，做好對(duì)癥護(hù)理，如水腫者控制攝水量，準(zhǔn)確記錄24h出入量；皮膚瘙癢者，指導(dǎo)其用溫水或2%碳酸氫鈉溶液擦洗，穿寬松棉質(zhì)衣服，勤修剪指甲，以免劃破皮膚感染加重病情。同時(shí)，要嚴(yán)格遵循優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食食譜，計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量，指導(dǎo)患者進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白，攝入在0．6～0．8g／（kg·d），且以動(dòng)物蛋白為主，忌食豆制品。高血壓和水腫患者宜進(jìn)低鹽、低脂飲食。嘔吐嚴(yán)重者及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；惡心嘔吐頻繁者，協(xié)助輕拍背部，吐后用溫水漱口，并及時(shí)清除嘔吐物；灌腸過程中與患者交談，分散其注意力，使之盡可能延長保留時(shí)間。

敷貼過程中要注意：治療前清潔背部，以防感染；治療不宜空腹進(jìn)行，外敷藥物須妥善保管，不宜內(nèi)服。貼敷療法又有“發(fā)泡療法”之說，貼敷藥物后，出現(xiàn)熱、涼、麻、癢、蟻行感屬于正常現(xiàn)象，一般無需處理。如貼敷處有燒灼或針刺樣劇痛、發(fā)紅、起泡無法忍受，可提前揭去藥物。若局部小泡破潰，須保護(hù)好貼敷面，注意衛(wèi)生，保持干燥，可涂以綠藥膏或錫類散防止局部感染。

［1］錢曉平，徐芳．中藥口服灌腸熏蒸治療慢性腎衰氮質(zhì)血癥期臨床研究［J］．光明中醫(yī)，2010，25（1）：25－27．

［2］李菊蓮，費(fèi)新明．穴位敷貼法治療慢性阻塞性肺疾病臨床觀察［J］．針灸臨床雜志，2009，25（4）：35－36．

［3］周煒，王麗平，張樹源．穴位敷貼法的臨床應(yīng)用［J］．中國針灸，2006，26（12）：899－900．