宋 陽，畢榮修

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濟南250011）

由于高能量創(chuàng)傷的增加及人口老齡化的發(fā)展，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢［1］。采用牽引等傳統(tǒng)非手術治療臥床時間長，會引發(fā)褥瘡、尿路感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥［2］。老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的情況較為多見，更容易發(fā)生并發(fā)癥，影響治療效果。一般選擇堅強穩(wěn)定的固定系統(tǒng)進行治療，以便患者早期活動。抗旋轉股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）是近年治療股骨粗隆間骨折較為理想的一種內(nèi)固定方式，但存在螺旋刀片穿出或切割股骨頭等嚴重并發(fā)癥［3］。本研究分析了影像學中尖頂距（TAD）對PFNA手術治療療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本院121例接受PFNA內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者，男43例，女78例，年齡41～88歲，平均（61．6±5．8）歲；受傷原因：摔傷89例，交通傷26例，墜落傷6例。按照AO／ASIF分類法進行骨折類型分型：31-A1型49例，31-A2型58例，31-A3型14例。術前根據(jù)X線片行骨質疏松程度Singh分級，Ⅰ級13例，Ⅱ級45例，Ⅲ級38例，Ⅳ級25例。

1．2 方法

1．2．1 術前評估及準備 入院后進行傷情評估和常規(guī)術前檢查，包括胸部攝片，心電圖檢查，血常規(guī)，血生化指標，凝血四項，肝、腎功能等。術前指導患者進行足趾關節(jié)和踝關節(jié)的伸屈活動鍛煉，訓練臀部和大腿的肌肉肌力。綜合評價患者手術耐受力，內(nèi)科病情嚴重患者需情況穩(wěn)定后進行手術。本研究患者經(jīng)過術前準備，均在入院后1～3 d內(nèi)施行手術。

1．2．2 手術方式 在牽引手術臺上取仰臥位，輕微升高傷側的臀部，傷側下肢內(nèi)收約10°～15°。在C型臂X片透視下實施骨折閉合復位。從股骨大粗隆向近側作一長度為4～6cm的縱形切口，X線片透視下從股骨大粗隆頂部，側位在前中1／3交界處準確地將導引針導入股骨髓腔內(nèi)，擴大股骨近端髓腔后撤出導引針。透視下插入PFNA主釘并調整好深度，將股骨頭頸部導引針插入股骨大粗隆下2cm處，使其處于側位片上位于正中位置，前后位片上位于股骨頭下2／3部分內(nèi)。使用空心鉆在股骨外側骨皮質擴孔，置入螺旋葉片。遠端螺釘?shù)奈恢美妹闇示叽_認后，作一小切口攻入，之后于髓內(nèi)主釘?shù)慕伺と脶斆?。?nèi)置物位置通過X線片透視復查確認正確后關閉切口。

1．2．3 術后處理 術后3～5 d靜脈滴注抗菌藥物，加強護理防止褥瘡等并發(fā)癥。手術2 d天后鼓勵患者做屈伸膝關節(jié)和髖關節(jié)的運動，1周后建議患側肢體部分負重，然后根據(jù)愈合情況增加負重。

1．3 TAD計算和分組 術后復查X線片，測量并記錄TAD值。TAD計算公式：TAD＝（Xap×Dtrue／Dap）＋（Xlap×Dture／Dlat）。Xap指在正位X線片上所測得的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；Dtrue指拉力螺釘本身的直徑（拉力螺釘直徑為8 mm）；Dap指正位X線片上所測拉力螺釘直徑；Dtrue／Dap即正位X線片上需校正的放大倍數(shù)；Xlat在側位X線片上所測得的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；Dlat指在側位X線片上所測的拉力螺釘直徑；Dtrue／Dlat即側位X線片上需校正的放大倍數(shù)，見圖1。

圖1 TAD的計算

根據(jù)計算得到的術后TAD值分組：A組72例，TAD＜20 mm，骨折穩(wěn)定型43例，不穩(wěn)定型29例；B組49例，TAD≥20 mm，骨折穩(wěn)定型30例，不穩(wěn)定型19例。兩組患者在肝、腎功能，血、尿常規(guī)等方面，差異無統(tǒng)計學意義，（P＞0．05），具有可比性。

1．4 觀察和評價指標 術后對所有患者隨訪12個月，觀察并記錄：（1）開始行走時間；（2）開始完全負重行走時間；（3）骨折愈合時間（根據(jù)患者術后X線片檢查結果）。采用Harris分級標準評估髖關節(jié)功能：≥90分為優(yōu)良，80～89分為良好，70～79分為中等，＜70分為差。

1．5 生物力學試驗 采用PFNA術對尸體股骨進行固定，根據(jù)計算得到的術后TAD值分組，C組20例，TAD＜20 mm，骨折穩(wěn)定型12例，不穩(wěn)定型8例；D組20例，TAD≥20 mm；骨折穩(wěn)定型10例，不穩(wěn)定型10例。使用NT-9102生物力學材料試驗機從0～1 200 N加載，數(shù)顯光柵位移傳感器測定，然后計算應變值。

1．6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 術后不良反應 A組TAD平均為15．3 mm，B組TAD平均為30．6 mm。隨訪12個月，發(fā)現(xiàn)B組3例螺旋刀片切割股骨頭，3例股骨干骨折。A組總不良反應所占比例（40．3%）明顯低于B組（75．5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；A組發(fā)生輕度貧血、低蛋白血癥的比例明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；A組發(fā)生尿潴留的比例低于B組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。所有出現(xiàn)以上癥狀的患者在對癥治療3 d后好轉。

2．2 術后功能恢復情況 患者術后開始行走時間為6～10 d，開始完全負重行走時間為術后9～13周，骨性愈合的時間為術后12～19周。骨折穩(wěn)定型A組骨折開始行走時間、開始完全負重行走時間、骨性愈合時間明顯低于B組，不穩(wěn)定型A組開始行走時間、開始完全負重行走時間、骨性愈合時間明顯低于B組，但差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；A組穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型患者在術后功能恢復上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；B組穩(wěn)定型患者開始行走時間、開始完全負重行走時間、骨性愈合時間明顯低于不穩(wěn)定型，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表2、3。

表1 A組與B組術后不良反應比較［n（%）］

2．3 Harris評分 根據(jù)最后一次隨訪時的Harris評分，骨折穩(wěn)定型A組評分為優(yōu)的比例明顯高于B組，不穩(wěn)定型A組評分為優(yōu)的比例明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；骨折穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型A組評分為良、中等的比例均低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；兩組均無評分為差的病例。A組穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型患者Harris評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），B組穩(wěn)定型患者評分為優(yōu)的比例明顯高于不穩(wěn)定型，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表4、5。

2．4 生物力學試驗結果 骨折穩(wěn)定型C組在拉伸側、壓縮側、外側、內(nèi)側的應力強度均明顯高于D組，不穩(wěn)定型C組在拉伸側、壓縮側、外側、內(nèi)側的應力強度均明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；C組穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型患者在各位置的應力強度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；D組穩(wěn)定型患者在拉伸側、壓縮側、外側、內(nèi)側的應力強度均明顯高于不穩(wěn)定型，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表6、7。

表2 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型患者術后功能恢復情況比較（±s，min）

表2 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型患者術后功能恢復情況比較（±s，min）

a：P＜0．05，與同組內(nèi)A組比較。

評價指標穩(wěn)定組A B t不穩(wěn)定組A B t行走時間 7．2±0．6 8．5±0．8a 2．251 7．8±0．6 9．7±0．8a 2．516完全負重行走時間 10．3±0．3 11．1±0．3a 2．385 10．9±0．3 12．5±0．3a 2．861骨性愈合時間 15．8±0．4 17．3±0．3a 2．763 16．3±0．4 18．8±0．3a 3．011

表3 A組和B組術后功能恢復情況比較（±s，min）

表3 A組和B組術后功能恢復情況比較（±s，min）

a：P＜0．05，與同組內(nèi)穩(wěn)定型比較。

評價指標A組穩(wěn)定 不穩(wěn)定t B組穩(wěn)定 不穩(wěn)定t行走時間 7．2±0．6 7．8±0．6 1．086 8．5±0．8 9．7±0．8a 2．357完全負重行走時間 10．3±0．3 10．9±0．3 0．993 11．1±0．3 12．5±0．3a 2．418骨性愈合時間 15．8±0．4 16．3±0．4 1．859 17．3±0．3 18．8±0．3a 2．385

表4 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型Harris評分比較［n（%）］

表5 A組和B組Harris評分比較［n（%）］

表6 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型平均應力強度值（±s，Mpa）

表6 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型平均應力強度值（±s，Mpa）

a：P＜0．05，與同組內(nèi)C組比較。

位置穩(wěn)定組C D t不穩(wěn)定組C D t拉伸側 1．38±0．12 0．97±0．09a 2．152 1．11±0．08 0．68±0．05a 2．206壓縮側 1．22±0．14 0．88±0．05a 2．139 1．06±0．07 0．56±0．06a 2．108外側 1．45±0．10 0．94±0．07a 2．328 1．22±0．21 0．73±0．15a 2．137內(nèi)側 1．27±0．09 0．93±0．07a 2．106 1．04±0．13 0．69±0．11a 2．115

表7 C組和D組平均應力強度值（±s，Mpa）

表7 C組和D組平均應力強度值（±s，Mpa）

a：P＜0．05，與同組內(nèi)穩(wěn)定型比較。

位置C組穩(wěn)定 不穩(wěn)定t D組穩(wěn)定 不穩(wěn)定t拉伸側 1．38±0．12 1．11±0．08 1．863 0．97±0．09 0．68±0．05a 2．109壓縮側 1．22±0．14 1．06±0．07 1．906 0．88±0．05 0．56±0．06a 2．152外側 1．45±0．10 1．22±0．21 1．882 0．94±0．07 0．73±0．15a 2．105內(nèi)側 1．27±0．09 1．04±0．13 1．937 0．93±0．07 0．69±0．11a 2．121

3 討 論

股骨粗隆間骨折的最佳固定方法一直是爭論的焦點，髓內(nèi)固定憑借其強大的生物力學優(yōu)勢被越來越多的學者認可［4-5］。PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎上改進而來，是當前治療股骨粗隆間骨折常用且有效的方法。將螺旋刀片置入股骨頭內(nèi)是PFNA手術的關鍵技術之一，但是如果在股骨頭內(nèi)放置的螺旋刀片位置不當，會引發(fā)螺旋刀片退出、螺旋刀片從股骨頭上方切割穿出等嚴重并發(fā)癥。因此，螺旋刀片安放位置適當是PFNA治療股骨粗隆間骨折成功的關鍵［3］。潘宏等［6］研究報道提出TAD值的增加與拉力螺釘切出股骨頭的概率存在線性相關，認為TAD小于或等于25 mm時效果最佳。雖然PFNA螺旋刀片與拉力螺釘?shù)墓潭C制不同，但是在無法改變病源因素的情況下，內(nèi)固定放置的方式和位置、閉合復位的程度等醫(yī)源性因素起著重要作用，因此可以參考TAD理念來分析其對療效的影響，以便得出PFNA治療股骨粗隆間骨折的最佳影像學位置。

多數(shù)報道認為TAD是預測拉力螺釘切出的關鍵性因素。Penzkofer等［7］報道指出拉力螺釘切出導致手術失敗的患者平均TAD為38 mm，而手術后骨性愈合的患者平均TAD為24 mm，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。Mereddy等［8］研究發(fā)現(xiàn)120例TAD小于25 mm的患者中未出現(xiàn)拉力螺釘切出的情況，拉力螺釘切出的概率隨著TAD值的增加而增加，當TAD達到45 mm時螺釘切出率高達50%。TAD同樣能夠用來判斷股骨頭內(nèi)螺旋刀片的位置，是評估術后螺旋刀片切出的有效預測方法。螺旋刀片的安放位置對螺旋刀片與股骨頭結合的穩(wěn)定性有著重要影響。李旭等［9］報道44例股骨粗隆間骨折患者行閉合復位PFNA內(nèi)固定，術后TAD平均為24．61 mm，無螺旋刀片退出斷裂及切出股骨頭、股骨干骨折、髓內(nèi)釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。本研究B組TAD平均為30．6 mm，隨訪發(fā)現(xiàn)B組3例螺旋刀片切割股骨頭，3例股骨干骨折。A組總不良反應的比例明顯低于B組，A組發(fā)生輕度貧血、低蛋白血癥的比例明顯低于B組（P＜0．05），可見TAD值過高，發(fā)生嚴重并發(fā)癥和不良反應的可能性更高。術后完全負重的先決條件為良好的骨質量和解剖復位以及理想的螺旋刀片置入位置［10］。本研究發(fā)現(xiàn)骨折穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型A組開始完全負重行走時間、骨性愈合時間均明顯低于B組（P＜0．05）；B組穩(wěn)定型患者開始行走時間、開始完全負重行走時間、骨性愈合時間明顯低于不穩(wěn)定型（P＜0．05）?？梢奣AD值小于20 mm的患者術后恢復時間較快。任磊等［11］報道51例行PFNA的股骨粗隆間骨折患者，術后6個月TAD平均為20．23 mm，術后6個月髖關節(jié)功能Harris評分的優(yōu)良率達到91．3%。本研究比較兩組最后一次隨訪時Harris評分，骨折穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型A組Harris評分為優(yōu)的比例明顯高于B組（P＜0．05）；B組穩(wěn)定型患者評分為優(yōu)的比例明顯高于不穩(wěn)定型（P＜0．05）?？梢娭灰猅AD值在理想范圍內(nèi)，PFNA治療穩(wěn)定或不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折不存在療效上的顯著差異；TAD值超出理想范圍，PFNA治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效不及穩(wěn)定性骨折。王現(xiàn)彬［12］通過生物力學實驗發(fā)現(xiàn)，使用PFNA固定后的內(nèi)、外側平均強度分別為（1．27±0．09）MPa和（1．45±0．10）MPa，動力髖螺釘（DHS）固定后的內(nèi)、外側平均強度分別為（0．93±0．07）MPa和（0．94±0．07）MPa，而Gamma3固定后的內(nèi)、外側平均強度分別為（1．21±0．09）MPa和（1．37±0．09）MPa。拉伸側PFNA固定比DHS固定高35%，Gamma3固定比DHS固定高31%；壓縮側PFNA固定比DHS固定高27%，Gamma3固定比DHS固定高23%，差異有統(tǒng)計學意義。本研究應用生物力學實驗檢測TAD對PFNA手術療效的影響，結果顯示骨折穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型C組在拉伸側、壓縮側、外側、內(nèi)側的應力強度均明顯高于D組（P＜0．05）；D組穩(wěn)定型患者在拉伸側、壓縮側、外側、內(nèi)側的應力強度均明顯高于不穩(wěn)定型（P＜0．05）?？梢奣AD會對骨折在不同位置的應力強度產(chǎn)生影響，TAD＜20 mm時更具生物力學優(yōu)勢。

綜上所述，術后TAD值對股骨粗隆間骨折患者的預后會產(chǎn)生明顯影響，合適的影像學位置有助于提高PFNA手術的療效。

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