劉建平，夏 娟，胡曉勇，張永恒，楊 波，周海寧，陳 權(quán)

（1．遂寧市中心醫(yī)院胸心外科，四川遂寧629000；2．川北醫(yī)學(xué)院胸心外科，四川南充637000；3．遂寧市中心醫(yī)院病理科，四川遂寧629000；4．遂寧市中心醫(yī)院ICU，四川遂寧629000）

隨著工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，在我國(guó)和世界范圍內(nèi)創(chuàng)傷仍然是重要的健康問(wèn)題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥創(chuàng)傷患者占所有創(chuàng)傷患者的10%～15%，其中約20%～25%死于創(chuàng)傷的患者是由胸部創(chuàng)傷引起的［1-2］。因此，分析胸部創(chuàng)傷死亡的危險(xiǎn)因素，在治療胸部創(chuàng)傷過(guò)程中，尤其是在搶救重癥胸部創(chuàng)傷時(shí)采取有針對(duì)性的診療手段，配合細(xì)致的護(hù)理工作，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，才能收到良好的效果。本文回顧性分析了遂寧市中心醫(yī)院胸心外科2008年1月至2012年5月收治的880例胸部創(chuàng)傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集遂寧市中心醫(yī)院胸心外科2008年1月至2012年5月收治的880例胸部創(chuàng)傷患者臨床資料。其中男625例，女255例；年齡3～89歲，平均（44．7±18．5）歲；穿透?jìng)?08例（12．3%），非穿透?jìng)?72例（87．7%）。院前時(shí)間1 h以內(nèi)112例（12．7%），1～≤4 h 348例（39．5%），4～≤24 h 326例（37．1%），＞24 h 94例（10．7%）。創(chuàng)傷患者的損傷分布情況詳見(jiàn)表1。合并其他部位損傷者408例，占本組患者的46．4%（408／880），其中合并四肢骨折或脊柱骨折229例（26．0%），合并顱腦損傷134例（15．2%），合并腹部損傷45例（5．1%）。

表1 880例胸部創(chuàng)傷患者的損傷分布情況

1．2 治療方法 入院后立即給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，完善血常規(guī)、生化指標(biāo)檢查，行胸部CR或CT檢查；根據(jù)入院時(shí)具體情況，分別采用局部清創(chuàng)、胸腔閉式引流術(shù)、剖胸探查止血、肋骨內(nèi)固定術(shù)、胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、心包置管引流或切開(kāi)引流術(shù)以及心臟大血管裂傷修補(bǔ)術(shù)［3-5］。如果合并顱腦損傷、腹部損傷、四肢骨折或脊柱骨折等多發(fā)傷者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，密切監(jiān)測(cè)胸部病情變化，多科室合作搶救此類患者［6-7］。同時(shí)給予預(yù)防感染、祛痰、止血、氣道霧化吸入，囑患者咳嗽排痰，并加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輸血糾正貧血；出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者，盡早行呼吸機(jī)輔助呼吸糾正低氧血癥［8］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組均數(shù)之間的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 致傷原因及死亡患者構(gòu)成情況 本組880例胸部創(chuàng)傷患者，死亡41例，病死率為4．66%，見(jiàn)表2。

表2 致傷原因及死亡患者構(gòu)成情況［n（%）］

表3 創(chuàng)傷評(píng)分分值比較（±s，分）

表3 創(chuàng)傷評(píng)分分值比較（±s，分）

TI：創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分。

組別 n TI RTS ISS SOFA生存組839 12．30±0．95 11．20±0．65 14．45±5．65 5．00±2．50死亡組 41 18．05±1．03 7．45±0．55 30．00±14．57 9．50±3．70 t 1．540 4．282 4．871 6．542 P 0．112 0．000 0．000 0．000

2．2 胸部創(chuàng)傷死亡患者危險(xiǎn)因素分析 胸部創(chuàng)傷患者死亡的高危因素有：年齡“≥60歲”、胸腔引流量“≥2 000 mL”、肺挫傷、連枷胸、心臟及大血管損傷、合并基礎(chǔ)疾病、改良創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）≤8分、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）＞16分、感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分（SOFA）≥11分。見(jiàn)表3、4。

表4 880例胸部創(chuàng)傷患者的死亡危險(xiǎn)因素分析（n）

3 討 論

本組880例胸部創(chuàng)傷患者，死亡41例，病死率為4．66%，與以往報(bào)道結(jié)果相近［9］。致傷原因以交通事故傷最多見(jiàn)［1］，其次為墜落傷；單純胸部創(chuàng)傷以肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑貫橹?；多發(fā)傷中以合并四肢及脊柱骨折、顱腦損傷、閉合性腹部損傷為主。

3．1 胸部創(chuàng)傷的急診處理原則 胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷一般為重癥損傷（ISS＞16分），早期死亡原因多為心臟大血管和顱腦原發(fā)傷；中晚期死亡原因多為繼發(fā)性損傷和感染所致的多臟器功能不全或多器官功能障礙綜合征（MODS）。對(duì)此類多發(fā)傷的救治原則是盡快對(duì)潛在致命性部位的損傷作出早期診斷和處理，優(yōu)先處理危及生命的損傷是每個(gè)創(chuàng)傷外科醫(yī)師必須嚴(yán)格遵循的救治原則［10］。胸部創(chuàng)傷的急救絕大多數(shù)通過(guò)采用如張力性氣胸減壓、開(kāi)放性氣胸包扎封閉、胸腔閉式引流及連枷胸的固定、氣管插管、人工輔助呼吸等得到緩解，需要急診剖胸探查者并不多見(jiàn)，Kiss等［10］的報(bào)道7 000例胸部創(chuàng)傷中，非穿透性胸部創(chuàng)傷的剖胸探查率為14%，穿透性胸部創(chuàng)傷為33%。對(duì)胸腹聯(lián)合傷，搶救的關(guān)鍵在于制定正確的手術(shù)處理順序，原則上先處理胸腹部創(chuàng)傷較嚴(yán)重的部位，如果胸腹部創(chuàng)傷均嚴(yán)重時(shí)，可同時(shí)分別開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)［11-12］。對(duì)于合并重型顱腦損傷的重癥胸部創(chuàng)傷患者在胸腔閉式引流后，緊急開(kāi)顱減壓，在開(kāi)顱手術(shù)的同時(shí)密切觀察胸腔引流量，如有開(kāi)胸探查止血指征，則在開(kāi)顱手術(shù)后開(kāi)胸止血；如果胸腔內(nèi)有明顯活動(dòng)性出血，可以在積極抗休克的同時(shí)，立即行開(kāi)顱開(kāi)胸聯(lián)合手術(shù)。

3．2 年齡及合并基礎(chǔ)疾病 本組數(shù)據(jù)顯示，年齡60歲及以上及合并基礎(chǔ)疾病均是影響胸部創(chuàng)傷病死率的危險(xiǎn)因素。年齡60歲及以上的老年患者，各重要器官儲(chǔ)備功能減退，常合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、各種原因引起的肝腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等，身體素質(zhì)較差，對(duì)各種創(chuàng)傷的耐受能力差，肺活量減少，且胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致胸廓與肺組織的順應(yīng)性明顯下降，影響肺泡有效通氣量及氣體交換能力，進(jìn)一步發(fā)展為ARDS及急性呼吸衰竭，嚴(yán)重者逐漸惡化為MODS。因此，在臨床工作中，對(duì)于年齡在60歲及以上及合并基礎(chǔ)疾病的患者，在積極治療胸部創(chuàng)傷的同時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，與相關(guān)科室合作以加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療［13］。

3．3 胸廓骨折的處理 （1）肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸廓骨折，本組病例中肋骨骨折占48．4%。對(duì)于此類患者，由于呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)胸部疼痛加重，患者往往不愿咳嗽排痰，容易繼發(fā)創(chuàng)傷后肺部感染及呼吸功能不全，增加病死率。因此對(duì)于此類患者積極控制胸部疼痛可預(yù)防肺不張，有助于清除氣道分泌物，改善肺功能。（2）多根多處肋骨骨折引起的連枷胸，可造成嚴(yán)重的呼吸功能不全和低氧血癥，是胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡的重要原因，Bor man等［13］統(tǒng)計(jì)連枷胸的總病死率為20．6%，隨著年齡的增加，病死率明顯增高，65歲以上老年人為28．8%。本組98例連枷胸患者死亡23例，病死率為23．5%，與既往數(shù)據(jù)相當(dāng)。連枷胸一般治療原則包括：①保證有效呼吸，加強(qiáng)排痰；②適當(dāng)利尿和控制晶體液的攝入；③創(chuàng)傷早期給予激素，預(yù)防性使用抗菌藥物；④必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)和應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰；⑤采取有效措施控制反常呼吸，其治療方法有胸壁外固定、呼吸機(jī)內(nèi)固定法、肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法等，目前對(duì)于各種固定方法尚缺乏統(tǒng)一的結(jié)論［4，9］。（3）胸骨骨折較少見(jiàn)，本組胸骨骨折患者15例，約占1．7%。大多數(shù)胸骨骨折無(wú)需特殊治療，僅個(gè)別胸骨骨折嚴(yán)重移位者才需手術(shù)固定［14-15］。

3．4 失血性休克的處理 本組數(shù)據(jù)顯示，胸腔引流量大于或等于2 000 mL是影響胸部創(chuàng)傷病死率的危險(xiǎn)因素之一。臨床診斷血?dú)庑氐幕颊撸瑧?yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，再根據(jù)引流情況決定是否輸血及剖胸探查止血［16-17］。對(duì)于胸部創(chuàng)傷引起的失血性休克，除了抗休克治療的一般原則外，還有其臨床特點(diǎn)：應(yīng)限制水分及晶體液的輸入，適量應(yīng)用清蛋白、血漿或全血提高膠體滲透壓及血紅蛋白濃度，因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)快速大量輸入含鈉晶體溶液，不僅對(duì)挫傷肺有損害，對(duì)健側(cè)肺亦有同樣影響［9］。

3．5 呼吸道損傷及ARDS的處理 肺挫傷是常見(jiàn)的胸部損傷，嚴(yán)重肺挫傷病死率較高，肺挫傷是影響胸部創(chuàng)傷病死率的危險(xiǎn)因素之一，這與本組數(shù)據(jù)所得結(jié)果一致。如果肺挫傷得不到及時(shí)有效的處理，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成ARDS，后果更為嚴(yán)重。一般的肺挫傷無(wú)需特殊處理，只要進(jìn)行相關(guān)的對(duì)癥處理即可痊愈。嚴(yán)重肺挫傷患者常繼發(fā)ARDS，除對(duì)癥處理解除病因外，盡早行保護(hù)性機(jī)械通氣，吸入一氧化氮，給予氨溴索祛痰，全身靜脈應(yīng)用激素，限制晶體液等處理均有助于此類患者的恢復(fù)［18］。

3．6 心臟及大血管損傷的處理 心臟大血管損傷是一種致命性的胸部創(chuàng)傷，絕大多數(shù)患者常因大出血而死亡。當(dāng)主動(dòng)脈損傷破口較小，可形成縱隔血腫或假性動(dòng)脈瘤，隨時(shí)有破裂的危險(xiǎn)，因此迅速作出診斷并緊急救治，才有可能挽救患者生命。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、圍術(shù)期病死率高。近年來(lái)采用胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）治療胸主動(dòng)脈外傷性破裂，提高了手術(shù)成功率，使一些危重和難以承受全身麻醉剖胸手術(shù)的患者進(jìn)一步獲得了挽救生命的機(jī)會(huì)。TEVAR創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、操作方便，優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，有更大發(fā)展前景［19-22］。鈍性心臟損傷多見(jiàn)于交通事故，其中包括常見(jiàn)的心肌挫傷、罕見(jiàn)的心臟疝和嚴(yán)重的心臟破裂與心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。穿透性心臟損傷分為3型：亞臨床型、心臟壓塞型和失血性休克型，是胸部創(chuàng)傷的危急重癥，其自然病程短，傷情進(jìn)展迅速，病死率高，因此在穿透性心臟損傷急救時(shí)應(yīng)當(dāng)使用簡(jiǎn)便、有效的分類方法來(lái)指導(dǎo)搶救過(guò)程，提高心臟損傷的存活率［23］。

綜上所述，影響胸部創(chuàng)傷病死率的危險(xiǎn)因素有：年齡“≥60歲”、胸腔引流量“≥2 000 mL”、肺挫傷、連枷胸、心臟及大血管損傷、合并基礎(chǔ)疾病、RTS≤8分、ISS＞16分、SOFA≥11分，可能由于時(shí)代、地域等差異，有不同于其他作者數(shù)據(jù)之處，有待于以后進(jìn)一步研究尋找更加確切的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。總之，聯(lián)合采用創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確判斷和評(píng)估胸部創(chuàng)傷傷情，依據(jù)傷情制定有效的治療方案，減少并發(fā)癥是降低胸部創(chuàng)傷患者病死率的關(guān)鍵。

［1］Emircan S，Ozgü?H，Akk?se Aydin S，et al．Factors affecting mortality in patients with thorax trauma［J］．UlusTravma Acil Cerrahi Derg，2011，17（4）：329-333．

［2］李可可，宋慶青，劉文峰，等．胸部創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重度評(píng)估及死亡原因分析［J］．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2008，15（6）：428-431．

［3］Meredith JW，Hoth JJ．Thoracic trauma：when and how tointervene［J］．Surg Clin North Am，2007，87（1）：95-118．

［4］Keel M，Meier C．Chest injuries-what is new？［J］．CurrOpin Crit Care，2007，13（6）：674-679．

［5］Wanek S，Mayberry JC．Blunt thoracic trauma：flail chest，pulmonary contusion，and blast injury［J］．Crit Care Clin，2004，20（1）：71-81．

［6］陳敏東，鄧衛(wèi)兵，陳曲海，等．胸部損傷伴多發(fā)傷141例創(chuàng)傷評(píng)分及治療分析［J］．廣州醫(yī)藥，2009，40（1）：19-20．

［7］Fridrich P，Krafft P，Hochleuthner H，et al．The effects oflong-term prone positioning in patients with trauma-induced adult respiratory distress syndrome［J］．AnesthAnalg，1996，83（6）：1206-1211．

［8］蔣耀光．胸部創(chuàng)傷診治的進(jìn)展［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2003，5（5）：321-324．

［9］中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)交通傷與創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)學(xué)組，創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組．嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷救治規(guī)范［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（5）：385-390．

［10］Kiss L，L?p?datu E，Balint I．The incidence of emergencythoracotomy in thoracic trauma 7 000 cases of thoracictrauma（T．T．）treated in the period of 1978-1995［J］．Chirurgia（Bucur），1997，92（4）：269-275．

［11］向江俠，高勁謀，胡平，等．116例胸腹聯(lián)合傷臨床診治分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（4）：405-406，409．

［12］劉云，都定元，胡旭，等．嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷病死率的相關(guān)因素分析［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（1）：74-79．

［13］Borman JB，Aharonson-Daniel L，Savitsky B，et al．Unilateral flail chest is seldom a lethal injury［J］．Emerg Med J，2006，23（12）：903-905．

［14］Sadaba JR，Oswal D，Munsch CM．Management of isolated sternal fractures：determining the risk of blunt cardiacinjury［J］．Ann R Coll Surg Engl，2000，82（3）：162-166．

［15］Ball CG，Kirkpatrick AW，Laupland KB，et al．Incidence，risk factors，and outcomes for occult pneumothoraces invictims of major trauma［J］．J Trauma，2005，59（4）：917-924．

［16］Stafford RE，Linn J，Washington L．Incidence and management of occulthemothoraces［J］．Am J Surg，2006，192（6）：722-726．

［18］Ott MC，Stewart TC，Lawlor DK，et al．Management ofblunt thoracic aortic injuries：endovascular stents versusopen repair［J］．J Trauma，2004，56（3）：565-570．

［19］Reed AB，Thompson JK，Crafton CJ，et al．Timing of endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic transections［J］．J Vasc Surg，2006，43（4）：684-688．

［20］劉建平，張永恒，楊波，等．主動(dòng)脈夾層87例臨床分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（1）：37-38．

［21］劉建平，何元軍，張永恒，等．覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的臨床分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（5）：19-21．

［22］楊波，張永恒，夏洪韜，等．應(yīng)用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型優(yōu)選心臟穿透?jìng)痹\分類方法［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（15）：2002-2004．

［23］楊波，楊建．心臟穿透?jìng)髋R床時(shí)期患者的生存分析［J］．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2011，18（6）：526-530．