肖 英

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，西寧810000）

難治性鼻腔前端出血是指通過壓迫止血、填塞止血、收縮血管等治療措施均難以控制出血的一種鼻腔前端出血。難治性鼻腔前端出血的治療一直是臨床難題，壓迫與填塞止血容易引發(fā)再次出血的可能［1-3］，但隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)，鼻內(nèi)窺鏡可準(zhǔn)確定位出血位置，在直視下進行止血操作，結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫止血能使一次性治療率更高，且治療后再出血的可能性更低。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機選擇本院老年人難治性鼻腔前端出血患者200例，入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均診斷為難治性鼻腔前端出血經(jīng)填塞壓迫止血治療無效，且自愿參加本研究的老年患者，排除有心肺功能不全、肝腎衰竭、精神性疾病等患者。將其分為觀察組和對照組。觀察組96例，男59例，女37例；年齡60～75歲，平均（67．9±12．3）歲；病程3～7 d，平均（4．7±0．5）d；合并鼻中隔偏曲70例，鼻創(chuàng)傷29例，鼻腔手術(shù)后并發(fā)出血24例，合并高血壓31例，鼻腔積血1例。對照組104例，男69例，女35例；年齡62～74歲，平均（66．8±11．7）歲；病程2～6 d，平均（3．9±0．8）d；合并鼻中隔偏曲74例，鼻創(chuàng)傷31例，鼻腔手術(shù)后并發(fā)出血26例，合并高血壓33例，鼻腔積血3例。兩組患者在性別、年齡、病程、病情方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 觀察組中95例患者平臥后仰頭，常規(guī)消毒后，于鼻腔黏膜表面進行麻醉，另外1例合并鼻腔積血的患者進行插管后全身麻醉，在鼻內(nèi)窺鏡直視下去除填塞物，用吸管吸凈積血。麻醉成功后用鼻內(nèi)窺鏡按順序進行鼻腔檢查，鼻內(nèi)窺鏡檢查后診斷為鼻前端出血，找準(zhǔn)出血點后即行雙極多次電凝直至徹底止血后常規(guī)結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫止血治療。

對照組中101例患者平臥后仰頭，于鼻腔黏膜表面進行麻醉，其余3例合并鼻腔積血的患者進行插管后全身麻醉，在鼻內(nèi)窺鏡直視下去除填塞物，用吸管吸凈積血。麻醉成功后用鼻內(nèi)窺鏡按順序進行鼻腔檢查，鼻內(nèi)窺鏡檢查后診斷為鼻前端出血，將膨脹海綿用絲線將其縫合固定并打結(jié)，留約20cm長的線在鼻外，便于拉出檢查出血情況；對明顯的活動性出血可適當(dāng)在膨脹海綿上噴止血藥或抗菌藥物，在鼻內(nèi)窺鏡直視下用鑷子將小塊海綿放置于出血點處，3 d后把線拉出。

1．3 療效觀察

1．3．1 療效評定 治愈：鼻腔前端未見出血，黏膜表面完整，未見出血點；有效：鼻腔前端出血的頻率與出血量顯著減少；無效：創(chuàng)面未曾愈合，出血頻率與出血量增加或無明顯改變。一次性治療有效率＝（一次性治愈＋一次性有效）／總例數(shù)×100%。

1．3．2 復(fù)發(fā)與術(shù)后并發(fā)癥 對未一次性治愈的患者進行再次電凝止血治療或填塞止血治療成功后，查訪3個月，統(tǒng)計患者有無再次出現(xiàn)鼻腔前端出血或出血量增加及其他并發(fā)癥。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，兩組間的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者一次性治療有效率 觀察組一次性治療有效率（98．96%）明顯高于對照組（74．04%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較

2．2 兩組患者治療成功后3個月的復(fù)發(fā)率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組治療成功后3個月的復(fù)發(fā)率（4．17%）明顯低于對照組（30．77%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組治療成功后3個月的并發(fā)癥發(fā)生率（1．04%）低于對照組（4．81%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組患者治療后復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討 論

難治性鼻腔前端出血主要是由于腫瘤、凝血功能障礙、高血壓、血管硬化等原發(fā)病導(dǎo)致的因常規(guī)填塞壓迫止血方法不能治療的鼻腔前端出血癥狀［4-6］，尤其是血壓控制不穩(wěn)定時或存在鼻中隔明顯偏曲時容易出現(xiàn)鼻腔前端出血的癥狀，常用止血方法難以達到理想的止血效果或在一次性止血成功后出現(xiàn)再次出血或出血量的增多［7-10］。填塞壓迫止血的方法由于壓迫鼻孔導(dǎo)致通氣不暢而增加患者的痛苦及產(chǎn)生恐慌心理是使患者難以接受填塞止血的重要原因之一，與填塞壓迫止血方法相比，鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫治療鼻腔前端出血可使一次性治愈率更高、治療效果更佳［11-13］。

鼻出血治療的關(guān)鍵是快速準(zhǔn)確地定位出血點并及時選擇療效明確的止血方法。鼻內(nèi)窺鏡可準(zhǔn)確定位出血點，能夠在直視下觀察鼻腔出血的情況，發(fā)現(xiàn)隱匿性出血及其他鼻腔病變［14］。本研究表明，鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫一次性治療有效率與治療成功后3個月的復(fù)發(fā)率分別為98．96%、4．17%，明顯優(yōu)于鼻內(nèi)窺鏡直視下小塊膨脹海綿壓迫治療；鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫治療與鼻內(nèi)窺鏡直視下小塊膨脹海綿壓迫治療成功后3個月的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國外有關(guān)報道稱鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫治療的一次性治療有效率大于90．00%，本研究得出了相似的結(jié)果［15-16］。與單純的填塞壓迫止血方法相比，在鼻內(nèi)窺鏡的直視下進行小塊膨脹海綿壓迫止血可準(zhǔn)確定位出血點，也可在海綿上噴上抗菌藥物或止血藥增強止血效果，其并發(fā)癥少，可作為一種有效的治療難治性鼻腔前端出血的手段。

鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫治療的優(yōu)點如下：（1）鼻內(nèi)窺鏡的視野清晰，可清楚對鼻腔不同位置進行仔細(xì)觀察；在鼻內(nèi)窺鏡下操作可避免因定位不準(zhǔn)確的填塞止血而造成鼻腔黏膜損傷后繼發(fā)感染或鼻中隔穿孔的可能［17］。（2）與單純性填塞止血或在鼻內(nèi)窺鏡直視下進行填塞止血相比，雙極電凝止血可多次操作，多次電凝止血使鼻出血治療的有效率明顯增高。（3）鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫治療適用范圍廣，對于凝血功能不良的患者在雙極電凝的基礎(chǔ)上給予小塊膨脹海綿壓迫可獲得更佳的療效［18］。（4）鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫治療難治性鼻前端出血的安全性好，痛苦較小，損傷小。（5）鼻內(nèi)窺鏡直視下可發(fā)現(xiàn)鼻部的占位性病變，如鼻內(nèi)部腫瘤等［19］。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫治療老年人難治性鼻腔前端出血止血徹底，療效顯著。

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