殷 娜，鄧小明

（1.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院麻醉科，上海200433；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學科，上海200092）

腹腔感染是指各種病原菌引起的腹腔內(nèi)感染，包括急性膽囊炎、膽道感染、細菌性肝膿腫、急性腹膜炎、急性胰腺炎繼發(fā)細菌感染以及外科術(shù)后感染等，通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等混合感染，是外科最常見的疾病之一［1］。腹腔感染導致的膿毒癥及重度膿毒癥并發(fā)多臟器功能障礙綜合征（MODS）也是外科重癥監(jiān)護病房（SICU）常見的危重癥和主要死亡原因之一。及時的外科干預是部分腹腔感染治療的重要措施，如肝膿腫、脾膿腫、腎膿腫、急性化膿性膽囊或膽管炎、急性闌尾炎、消化道穿孔引起的彌散性腹膜炎等，而在獲得病原學結(jié)果以前及早、正確的抗菌藥物治療對疾病的預后也有重要的意義。本研究擬通過對SICU近5年相關(guān)病例的腹腔感染病原菌分布及耐藥率進行分析，為臨床腹腔感染的抗感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年12月入住上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院SICU的腹腔感染相關(guān)膿毒癥患者65例，男41例，女24例，年齡（66.5±16.0）歲。所有患者均經(jīng)細菌學檢查證實感染的存在。膿毒癥的診斷標準為感染引發(fā)的全身炎癥反應綜合征，具備下列4項中的2項或2項以上：（1）體溫“＞38℃”或“＜36℃”；（2）心率“＞90次／min”；（3）呼吸頻率“＞20次／min”或二氧化碳分壓“＜32mm Hg”；（4）白細胞計數(shù)“＞12×109／L”或 “＜4.0×109／L”或桿狀核“＞10%”。腹腔感染的診斷標準為［1］：（1）有發(fā)熱、腹痛、腹脹或明顯的腹膜炎體征；（2）腹腔引流液或穿刺液細菌學培養(yǎng)陽性；（3）影像學檢查或再次手術(shù)證實腹腔內(nèi)感染病變的存在，如化膿性滲出、局部膿腫、組織壞死等。

1.2 菌株來源 65例腹腔感染相關(guān)膿毒癥患者的腹腔感染標本中，分離并經(jīng)鑒定的菌株共計151株，包括腹腔穿刺或引流的腹腔積液標本129株 （85.4%），穿刺或引流的膽汁標本22株（14.6%）。其中45例患者分離出2株或以上菌株。每例患者每種細菌僅入選初次分離菌株。

1.3 菌株鑒定 分離所得菌株按常規(guī)方法培養(yǎng)，采用法國生物梅里埃公司VITEK-32全自動微生物分析／藥敏系統(tǒng)（BioMerieux，法國）進行菌株鑒定，采用最低抑菌濃度進行藥敏試驗，根據(jù)2007年美國臨床實驗室標準化研究所藥敏試驗法規(guī)的標準判定結(jié)果。利用頭孢噻肟和頭孢噻肟／克拉維酸，頭孢他啶和頭孢他啶／克拉維酸檢測超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、糞腸球菌ATCC 29212和金黃色葡萄球菌ATCC 29213。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率或百分比來描述。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌種類及分布 151株病原菌中，革蘭陰性菌104株（68.9%），革蘭陽性菌29株（19.2%），真菌18株（11.9%）。革蘭陰性菌包括63株腸桿菌科菌（60.6%）和41株非發(fā)酵菌（39.4%）。腸桿菌科以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。革蘭陽性菌包括27株腸球菌（84.8%）和2株金黃色葡萄球菌（15.2%）。在所有病原菌中分離率名列前5位的分別是大腸埃希菌（23.2%）、鮑曼不動桿菌（15.2%）、屎腸球菌（13.2%）、銅綠假單胞菌（8.6%）和肺炎克雷伯菌（7.9%）。未分離出凝固酶陰性葡萄球菌。見表1。

表1 SICU患者腹腔感染分離的病原菌分布構(gòu)成比（%）

2.2 腸桿菌科的耐藥率分析 63株腸桿菌科菌中大腸埃希菌分離率最高（23.2%），其次為肺炎克雷伯菌（7.9%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株分離率分別為80.0%和33.3%。大腸埃希菌對頭孢噻肟、亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、美羅培南的耐藥率均小于10.0%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率最低。見表2。

表2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥結(jié)果分析

2.3 非發(fā)酵菌的耐藥率分析 非發(fā)酵革蘭陰性菌中鮑曼不動桿菌檢出率最高，對頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率為57.1%；對阿米卡星耐藥率略低，為43.5%。鮑曼不動桿菌中13株（56.5%）為多重耐藥菌株，7株（30.4%）為泛耐藥菌株，未發(fā)現(xiàn)對多黏菌素E耐藥的菌株。銅綠假單胞菌占總致病菌的8.6% ，各種藥物對銅綠假單胞菌的抗菌活性依次為：多黏菌素E＞頭孢他啶＞阿米卡星，耐藥率均小于10.0%；美羅培南、亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦和頭孢哌酮／舒巴坦對其耐藥率均大于20.0%。5株嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復方磺胺甲惡唑和米諾環(huán)素均敏感。見表3。

表3 常見非發(fā)酵革蘭陰性菌對常用抗菌藥物耐藥結(jié)果分析

續(xù)表3 常見非發(fā)酵革蘭陰性菌對常用抗菌藥物耐藥結(jié)果分析

2.4 革蘭陽性球菌的耐藥率分析 共分離革蘭陽性球菌29株，其中金黃色葡萄球菌2株，均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。屎腸球菌（20株）在革蘭陽性菌中分離率最高，在所有病原菌中分離率名列第3。其中1株對利奈唑胺耐藥，但未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和替加環(huán)素耐藥的屎腸球菌。未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素耐藥的糞腸球菌和金黃色葡萄球菌。見表4。

表4 腸球菌對常用抗菌藥物耐藥結(jié)果分析

3 討 論

合并膿毒癥與膿毒性休克的腹腔感染即為嚴重腹腔感染［2-4］，嚴重腹腔感染時由于短時間內(nèi)大量細菌與毒素入血，可迅速引起機體出現(xiàn)失控的全身炎癥反應綜合征、MODS、膿毒性休克，病死率可達25%～35%［5-6］?？梢姡骨桓腥臼前l(fā)生膿毒性休克的危險因素之一，膿毒性休克是腹腔感染患者死亡的主要原因［7］。

研究表明，采取感染源控制措施超過24h是導致腹腔感染治療失敗的第一位原因［8］，而不恰當?shù)某跏伎咕幬镏委熓怯绊憞乐馗骨桓腥净颊哳A后的危險因素之一［9］。在充分復蘇和引流清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，早期及時的抗感染治療可以阻止感染的進一步擴散，顯著提高腹腔感染患者的生存率。因此，治療SICU嚴重腹腔感染患者，應根據(jù)所在醫(yī)院的病原菌流行譜及耐藥率監(jiān)測結(jié)果，早期、及時地全面覆蓋可能的致病菌，避免不恰當?shù)某跏贾委熕鶎е碌母卟∷缆省?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌分離率位居前5位，與相關(guān)文獻報道存在差異［10］，表明該院腹腔感染病原菌分布具有自己的流行病學特點。腸桿菌科細菌是引起該院SICU腹腔感染相關(guān)膿毒癥的主要革蘭陰性桿菌，其中以大腸埃希菌最為多見，這與國內(nèi)相關(guān)文獻報道一致［10-11］。所分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物仍保持了較高的體外敏感性，但是肺炎克雷伯菌整體耐藥率高于大腸埃希菌，與個別醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果相反［12］。本研究中發(fā)現(xiàn)存在ESBLs陰性，但對頭孢哌酮／舒巴坦、亞胺培南和美羅培南等耐藥的肺炎克雷伯菌菌株，這可能與其產(chǎn)生KPC酶有關(guān)［13］，在我國主要為KPC-2型，多見于華東地區(qū)［14］。此酶可以水解碳青霉烯類抗菌藥物及其他各種β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物，導致細菌對上述多種抗菌藥物均耐藥。同時，與頭孢噻肟-M（CTX-M）型ESBLs一樣，耐藥質(zhì)粒常攜帶其他耐藥基因，可使菌株表現(xiàn)為多重耐藥甚至泛耐藥［15］，因此加強消毒隔離等醫(yī)院感染的控制措施極為重要。

本研究中，鮑曼不動桿菌分離率僅次于大腸埃希菌，對其保持較高體外抗菌活性的ESBLs依次為多黏菌素E、阿米卡星和頭孢哌酮／舒巴坦，而對頭孢曲松耐藥率達到100.0%，對米諾環(huán)素耐藥率也較高（93.3%），與相關(guān)文獻報道略有差異［16］。其中多重耐藥菌株檢出率達56.5%，明顯高于文獻報道［10］，這可能是由于本研究入選患者均為嚴重腹腔感染，其中部分為術(shù)后繼發(fā)腹腔感染，此類患者大多合并嚴重基礎(chǔ)疾病，各臟器功能和全身營養(yǎng)狀況較差，免疫功能低下，同時有較多的侵入性診療措施，更易發(fā)生條件致病菌感染。值得一提的是，碳青霉烯類抗菌藥物對鮑曼不動桿菌的抗菌活性不容樂觀，耐藥率均在90.0%以上。耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌所引起的感染治療非常困難，病死率高，大劑量頭孢哌酮／舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素和多黏菌素是可選擇的治療方案［17-18］。此外，加強細菌耐藥監(jiān)測，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和消毒隔離制度，掌握抗菌藥物的適應證對耐藥菌防控至關(guān)重要。銅綠假單胞菌作為另一類醫(yī)院感染常見的非發(fā)酵革蘭陰性菌，天然對多種抗菌藥物耐藥，本研究監(jiān)測提示只對多黏菌素E、頭孢他啶和阿米卡星保持較好的敏感性，對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦和頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率均大于20.0%。需要指出的是，多黏菌素對耐藥革蘭陰性桿菌尤其是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的療效在近年的研究中逐步得到認可，其不良反應（腎毒性和神經(jīng)毒性）也較之前的報道有所減少，但在臨床應用中仍需注意控制劑量和監(jiān)測不良反應。

屎腸球菌分離率在本研究中位居第3，并且發(fā)現(xiàn)1株利奈唑胺耐藥的菌株。值得注意的是，盡管此次研究中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥屎腸球菌，但在我國耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，他的產(chǎn)生對臨床微生物學和流行病學提出了新的挑戰(zhàn)，也加速了臨床新藥的研究；替加環(huán)素是一類半合成的甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，是除糖肽類外治療屎腸球菌感染的的另一個較好選擇。

綜上所述，該院腹腔感染相關(guān)膿毒癥患者的病原菌分布具有自己的流行病學特點，對常用抗菌藥物的耐藥性較嚴重，酶抑制劑類、碳青霉烯類和糖肽類抗菌藥物仍然是經(jīng)驗性抗感染治療的有效藥物。在開始經(jīng)驗性抗菌治療前，應盡早獲得可靠的病原學及藥敏依據(jù)，為抗感染治療的合理運用提供依據(jù)。

［1］吳在德.外科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：145.

［2］Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP／SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians／Society of Critical Care Medicine［J］.Chest，1992，101（6）：1644-1655.

［3］任建安，黎介壽.嚴重腹腔感染的綜合治療［J］.中國實用外科雜志，2007，27（12）：940-942.

［4］姚詠明，盛志勇，林洪遠，等.膿毒癥定義及診斷的新認識［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2004，16（6）：321-324.

［5］Barie PS，Hydo LJ，Shou J，et al.Efficacy and safety of drotrecogin alfa（activated）for the therapy of surgical patients with severe sepsis［J］.Surg Infect （Larchmt），2006，7Suppl 2：S77-80.

［6］Zanotti S，Kumar A，Kumar A.Cytokine modulation in sepsis and septic shock［J］.Expert Opin Investig Drugs，2002 ，11（8）：1061-1075.

［7］傅強，崔乃強，喻文立.嚴重腹腔感染患者免疫失衡與腸屏障功能障礙的關(guān)系［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2009，21（7）：429-433.

［8］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008［J］.Intensive Care Med，2008，34（1）：17-60.

［9］李育，安尼瓦爾江，美克拉伊，等.外科重癥監(jiān)護病房嚴重腹腔感染患者預后危險因素分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2012，24（3）：162-165.

［10］胡巧娟，胡志東，李金，等.Mohnarin 2008年度報告：腹腔感染病原菌分布及耐藥監(jiān)測［J］.中國抗生素雜志，2010，35（8）：620-624，632.

［11］謝紅梅，胡必杰，周春妹，等.2006～2009年腹腔感染革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的體外敏感性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（12）：2610-2613.

［12］汪勇軍，祝進，陸軍，等.腹腔感染患者細菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（23）：5408-5410.

［13］Wei ZQ，Du XX，Yu YS，et al.Plasmid-mediated KPC-2in a Klebsiella pneumoniae isolated from China［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51（2）：763-765.

［14］Cai JC，Zhou HW，Zhang R，et al.Emergence of serratia marcescens，klebsiella pneumoniae，and escherichia coli isolates processing the plasmid-mediated carbapenem-hydrolyzing｛beta｝-lactamase KPC-2in intensive care units of a Chinese hospital［J］.Antimicrob Agents Chemother，2008，52（6）：2014-2018.

［15］Nordmann P，Cuzon G，Naas T.The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria［J］.Lancet Infect Dis，2009，9（4）：228-236.

［16］涂春蓮，方旭晨，沈勵，等.重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染致病菌的流行情況及其耐藥性分析［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（18）：1843-1844，1857.

［17］Maltezou HC.Metallo-beta-lactamases in Gram-negative bacteria：introducing the era of pan-resistance？［J］.Int J Antimicrob Agents，2009，33（5）：405.

［18］肖淑珍，糜琛蓉，韓立中，等.連續(xù)6年間鮑曼不動桿菌藥物敏感率變遷及對策分析［J］.上海交通大學學報：醫(yī)學版，2013，33（1）：46-49.