吉 娟，楊雪源

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所，江蘇 南京 210000)

糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的中西醫(yī)病因分析及治療探討

吉 娟1，楊雪源2

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所，江蘇 南京 210000)

激素依賴性皮炎；中西醫(yī)結(jié)合療法；治療進展

糖皮質(zhì)激素是皮膚科的常用藥之一，外用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、免疫抑制等作用，對許多皮膚病有較好療效。但長期使用會出現(xiàn)皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、多毛、出現(xiàn)萎縮紋、痤瘡樣丘疹、酒渣鼻樣丘疹等不良反應(yīng)。長期使用激素或含有激素的不合格化妝品會產(chǎn)生激素依賴性皮炎，嚴(yán)重影響患者的美觀和身心健康。隨著本病的發(fā)病率日益增加，對本病的防治也愈來愈受到關(guān)注?，F(xiàn)將近幾年來激素依賴性皮炎的相關(guān)中西醫(yī)治療進展綜述如下。

1 面部激素依賴性皮炎的診斷與分類

根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會制訂的激素依賴性皮炎診治指南，有明確糖皮質(zhì)激素用藥史，加上以下任一臨床表現(xiàn)可診斷：①皮膚變薄、潮紅伴毛細血管擴張；②痤瘡樣皮炎：粉刺、丘疹及膿皰；③色素沉著；④皮膚老化：皮膚干燥、脫屑、粗糙，甚至萎縮；⑤毳毛增粗變長。根據(jù)皮損發(fā)生的部位分為3 型：①口周型；②面部中央型；③彌散性。中醫(yī)根據(jù)皮損、自覺癥狀和舌苔、脈象進行辨證論治，分為風(fēng)熱克膚、熱毒蘊結(jié)、陰虛內(nèi)熱、血虛風(fēng)燥4種證型[1]。

2 面部激素依賴性皮炎的病因

2.1 中醫(yī)歸屬探討 面部激素依賴性皮炎是隨著激素應(yīng)用產(chǎn)生的新病種，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無記載。分析現(xiàn)階段中醫(yī)治療本病的文獻，大多把該病歸為“中藥毒”、“火毒”、“面瘡”、“瘡瘍”、“癰疽”等范疇。普遍認為激素是助陽生熱之品，面部激素依賴性皮炎是外受毒邪侵襲，日久郁而化熱，故見紅斑、潮紅、灼熱;熱邪阻滯，氣血凝結(jié)不通，不通則痛，因而可見刺痛、灼痛;熱盛肉腐為膿，故偶可見小膿皰;熱邪日久耗傷陰液，皮膚失去濡養(yǎng)，則見皮膚干燥、脫屑、皮膚萎縮、色素沉著;熱邪傷陰，化燥生風(fēng)，則肌膚瘙癢。辨證可分為熱毒滯肺證、風(fēng)熱郁肺證、肺胃熱盛挾濕證、血虛風(fēng)燥證、肝腎虧虛證、氣陰兩虛證等證型；治則早期大多為清熱、解毒、涼血，后期多為清熱養(yǎng)陰、祛風(fēng)止癢[2-4]。

2.2 西醫(yī)病因分析 西醫(yī)根據(jù)皮損的性質(zhì)和皮膚屏障功能受影響的程度不同,將面部激素依賴性皮炎分為急性發(fā)病期、慢性遷延期、亞臨床恢復(fù)期3個階段。陳書悅等[5]研究發(fā)現(xiàn)面部激素依賴性皮炎患者存在不同程度皮膚屏障功能障礙，在下頜及口角的口周區(qū)、面頰區(qū)的經(jīng)皮水分丟失明顯增高，這些部位的皮膚含水量下降。朱明泉等[6]采用ELISA法檢測面部激素依賴性皮炎患者治療前后IL-4水平，發(fā)現(xiàn)Th1/Th2失衡可能在面部激素依賴性皮炎發(fā)生中起重要作用。大量研究顯示面部激素依賴性皮炎患者由于長期反復(fù)外用糖皮質(zhì)激素，角質(zhì)細胞、成纖維細胞的增殖及分化受到抑制，繼而出現(xiàn)角質(zhì)層變薄，皮膚萎縮；糖皮質(zhì)激素還能抑制皮膚中聚角微絲蛋白的增殖,降低皮膚中天然保濕因子的含量，破壞皮膚屏障并且降低角質(zhì)層含水量。在激素應(yīng)用期間, 由于激素的抗炎和收縮血管作用,患者的局部炎癥得到暫時控制,但一旦停用激素,由于GR與GC的親和力降低，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素不能很好發(fā)揮其生物效應(yīng),TNF-α、白細胞刺激因子α、IL-1B、G-MCSF、IL-8及IL-10等炎癥因子的分泌被誘發(fā)，被抑制的血管擴張,局部再次水腫,原皮損加重,出現(xiàn)皮疹反跳現(xiàn)象。部分患者不得已增加激素用量或選用更強效的激素制劑以期望控制病情,長此以往,就造成了患者皮膚對激素的依賴[7-10]。

3 面部激素依賴性皮炎的治療

3.1 中醫(yī)治療 中醫(yī)治療多根據(jù)證型辨證論治采取清熱解毒、涼血養(yǎng)陰、祛風(fēng)止癢等中藥或中成藥口服或中藥口服加外用。

3.1.1 單方內(nèi)服 吳妍靜[11]采用張理梅主任經(jīng)驗方?jīng)鲅攸S湯加減(生地、丹皮、苦參、地膚子、白蘚皮、知母、石膏、荊芥、浮萍等)水煎劑口服，持續(xù)治療4個月，與口服西藥抗組胺藥組對照，結(jié)果中藥組療效顯著。孔志鳳等[12]報道口服瀉火滋陰湯(生地黃、竹葉、茜草、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山萸肉、山藥、菊花、蛇蛻、僵蠶、甘草)組治療8周后有效率明顯高于口服抗組胺藥組。高子平等[13]比較了自擬養(yǎng)陰清熱方(北沙參、玄參、生地黃各20 g，地骨皮、牡丹皮、赤芍、夏枯草、白花蛇舌草、白蘚皮、地膚子各15 g，生甘草6 g)和鹽酸依匹斯汀治療面部激素依賴性皮炎患者的療效，結(jié)果前者療效顯著。

韓長元等[9]分證型治療，急性發(fā)病期“熱毒泛面”證,以解毒祛風(fēng)、清熱涼血為治療原則；慢性遷延期“陰虛毒戀”證,以滋陰潤燥、解毒活血為治療原則，均取得了較滿意的臨床療效。

3.1.2 中藥經(jīng)驗方內(nèi)服加外用 此法均為中藥水煎3次，一、二煎混勻2次/d口服，第三煎每晚睡前用紗布蘸藥液冷濕敷患處20 min。韓志強等[14]采用清熱解毒、活血涼血、祛風(fēng)止癢中藥方劑(組方：白茅根、生石膏各30 g，生地20 g，白芍、玄參、金銀花各15 g,知母、梔子、牛蒡子、荊芥、香附各12 g，水牛角10 g，薄荷9 g，甘草6 g)治療面部激素依賴性皮炎患者。4周后總有效率88.64%。隋亞楠等[15]采用潤燥止癢膠囊口服，每次4粒，3次/d；取中藥(馬齒莧、黃芩、生地榆各10 g、透骨草、生艾葉、甘草各6 g，防風(fēng)、羌活、獨活各5 g，隨證加減)煎汁冷濕敷面部，2次/d,每次20 min，有效率81.03%。王麗華[16]、劉運梅等[17]采用口服、外用自擬祛風(fēng)涼血湯和清熱養(yǎng)陰、祛風(fēng)止癢中藥治療面部激素依賴性皮炎患者，療效明顯。結(jié)果顯示中藥內(nèi)服外用治療面部激素依賴性皮炎能夠治病求本，標(biāo)本兼治，且提高療效，縮短病程，明顯提高了患者對治療的依從性和信心。

3.1.3 中成藥 Xue等[18]分4組試驗得出應(yīng)用中草藥昆明山海棠片2個月內(nèi)能明顯改善面部激素依賴性皮炎患者的臨床癥狀和體征。

3.1.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 張萬義等[19]根據(jù)中醫(yī)理論和皮疹類型進行辨證施治，選擇主穴攢竹、魚腰、絲竹空、承漿、迎香、頰車、地倉，加減其他配穴，外用藍科膚寧止癢脫敏膜冷濕敷,療效顯著。賴旻等[20]將紅霉素眼膏與苯海拉明注射液混合后外涂于患處2次/d。聯(lián)合自擬中藥清熱解毒湯水煎劑口服，治療2個月，總有效率達90.0%。何斌[21]采用維生素與苯海拉明注射液加純凈水臨時配制，15 min/次冷噴面部，2次/d；分“熱毒泛面”證、 “陰虛毒戀”證、 “氣陰兩虛”證分證論治，6周后有效率為84.21%。彭才智等[22]采用1%吡美莫司乳膏外涂、外用復(fù)方黃柏液濕敷與對照組維生素B6軟膏外涂、外用3%硼酸溶液濕敷比較，療效較好。王小麗等[23]和莫均均[24]采用白芍總苷膠囊分別聯(lián)合西替利嗪片、維生素E乳膏和吡美莫司治療，總有效率分別為76.67%和81.08%。

3.2 西醫(yī)治療 大多為口服抗阻胺藥、外用激素遞減法或替代療法，或外用保濕劑，療效顯著，但是易出現(xiàn)病情反跳及替代藥物依賴的現(xiàn)象。

3.2.1 糖皮質(zhì)激素遞減法 錢曉鶯等[25]外用糖皮質(zhì)激素遞減聯(lián)合肝素鈉軟膏治療，隨訪6個月后,治療組的基本痊愈率為96.15%。魏文[26]用0.05%地奈德乳膏和肝素鈉乳膏治療，依次遞減激素用量，同時延長用藥間隔,以不出現(xiàn)反跳癥狀為宜，直至戒斷，3個月后，總有效率88.89%。

3.2.2 糖皮質(zhì)激素替代法 盛國榮等[27]外用復(fù)方利多卡因乳膏早晚各1次治療面部激素依賴性皮炎，起效后隔日用藥，總有效率90.70%。張良德[28]應(yīng)用夫西地酸乳膏外用治療面部激素依賴性皮炎,有效率達98.3%,且不良反應(yīng)少。肖吾開特等[29]采用復(fù)方甘草酸苷注射液60 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注,每天1次,同時外用肝素鈉軟膏，連續(xù)2周。二者合用具有協(xié)同抗炎、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)及抑制變態(tài)反應(yīng)作用，增強了療效又避免了反跳等問題。

3.2.3 鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑 馮杭娜[30]、馬靜等[31]采用1%他克莫司軟膏外用治療面部激素依賴性皮炎患者，總有效率為86.7%，97.06%。提示他克莫司治療激素依賴性皮炎起效快，局部不良反應(yīng)少而且輕微，安全性高，且有望逆轉(zhuǎn)皮膚萎縮。

3.2.4 乙氧苯柳胺乳膏 陳宏輝等[32]聯(lián)合紅藍光交替照射患處治療(每周2次)后用乙氧苯柳胺軟膏涂患處，每天3次,8周后,療效明顯,不良反應(yīng)少。

3.3 其他

3.3.1 日常護理 王明志等[33]、熊心猜等[34]采用單用膠原貼敷料和聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合治療面部激素依賴性皮炎患者，治療有效率均高于90%。任國華[35]、盧劍[36]采用復(fù)方甘草酸苷注射液聯(lián)合藍科膚寧治療面部激素依賴性皮炎患者，有效率為85.4%，58.57%。邱圣紅[37]報道濕性護理皮膚比傳統(tǒng)的干性方法效果更佳。李明等[38]采用3%硼酸溶液冷敷短期內(nèi)迅速緩解皮膚的激素依賴現(xiàn)象。張靜萍等[39]和張琴等[40]用藍科膚寧濕敷于患處，同時局部使用生理鹽水冷噴，療效確切。除了藥物外，無菌灌裝的天然泉水比如雅漾活泉水(含有微量元素和二氧化硅等)，噴霧后可在肌膚表面形成舒緩、可透氣的保護膜，降低皮膚敏感度，可用于各種炎癥性皮膚病的治療和輔助，也能應(yīng)用于外科、激光美容術(shù)后的皮膚修復(fù)。

3.3.2 心理治療 徐圓杰[41]認為激素依賴性皮炎應(yīng)從心論治，在門診治療中，采用中西結(jié)合、外用內(nèi)服并用的方法。同時根據(jù)患者的年齡、性別、生活環(huán)境、受教育情況等個體差異輔以心理療法。

3.3.3 IPL治療 IPL治療激素依賴性皮炎，或配合超聲波藥物導(dǎo)入、冷噴和保濕面膜，或聯(lián)用多磺酸黏多糖乳膏，或加入中藥口服均取得較好臨床效果，且不良反應(yīng)少，不易復(fù)發(fā)，無色素減退或色素沉著等現(xiàn)象，使用安全。

4 小 結(jié)

激素依賴性皮炎已經(jīng)越來越受到關(guān)注,目前最好的治療方法應(yīng)該是中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)服外用護膚，結(jié)合心理疏導(dǎo)，因人而異的個體治療。中醫(yī)治療該病有其獨特的優(yōu)勢, 但如何徹底治愈面部潮紅、毛細血管擴張、色素沉著、皮膚萎縮以及減少反跳等問題有待繼續(xù)研究探討。

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