李 治

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

活血化瘀法在糖尿病足治療中的應(yīng)用

李 治

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

活血化瘀；糖尿病足

糖尿病足(DF)又稱作糖尿病性肢端壞疽，是一種慢性進(jìn)行性波及肢體大、中、微血管的特殊病變，以肢體末端疼痛、感染、潰瘍、壞疽為主要臨床特征，是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥，與周圍血管病和周圍神經(jīng)病變有關(guān)，也是糖尿病患者致殘的主要原因。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“消渴”、“脫疽”、“脈疽”范疇，最早見(jiàn)于《靈樞·癰疽》：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！边@對(duì)脫疽后期腐爛、壞死、發(fā)黑的癥狀特點(diǎn)，以及預(yù)后判斷、治療方法的描述頗為準(zhǔn)確。宋代《衛(wèi)生家寶》記載：“消渴病患者足膝發(fā)惡瘡，至死不救?！痹兜は姆ā穭t詳細(xì)記載了消渴病脫疽的臨床癥狀：“脫疽生于足指之間，手指生者見(jiàn)或有之，蓋手足十指乃臟腑支干，未發(fā)疽之先煩躁發(fā)熱，頗類消渴，日久始發(fā)此患，初生如粟黃泡一點(diǎn)，皮色紫黯，猶如煮熟紅棗，黑氣蔓延，腐爛延開(kāi)，五指相傳，甚則攻于腳面，猶如湯潑火燃?！笨梢钥闯?，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本一致。自從祝諶予教授提出了糖尿病以氣陰兩虛為本，氣虛血瘀或陰虛血滯，則瘀阻脈絡(luò)理論以后[1]，十多年來(lái)祖國(guó)醫(yī)學(xué)已在糖尿病周圍血管疾病診療方面積累了許多寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)試從瘀血方面對(duì)DF的病因病機(jī)進(jìn)行探討，并總結(jié)了活血化瘀法在糖尿病足治療中的應(yīng)用。

1 由瘀而致DF的病因病機(jī)

瘀血致DF的發(fā)病機(jī)制，不僅從中醫(yī)理論上得到很好的解釋，而且從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)研究亦可以得到確認(rèn)。瘀血不只是糖尿病足的一個(gè)病理產(chǎn)物，同時(shí)也是糖尿病足并發(fā)感染及加重的一個(gè)重要因素。

1.1 正虛血瘀，脈絡(luò)痹阻 消渴病日久，因于陰虛燥熱，陰液虧虛，燥熱偏盛，熱灼津血，而致血液濃縮黏滯，血行澀滯瘀緩，或由燥熱耗氣，使氣陰兩虛，無(wú)以運(yùn)血，血行無(wú)力致瘀，或由于陰液虧虛，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛寒凝，血脈失于溫煦，均可使血行不暢，形成血瘀，血瘀一旦形成，因血脈痹阻，血行不暢而可致肢體局部尤其肢端失養(yǎng)而形成脈痹、脫疽。

1.2 熱毒血瘀，肉腐筋爛 瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)壅滯，郁久化熱，或者因患肢破損，復(fù)感邪毒，熱邪熾盛，陰液更虧，熱毒瘀蘊(yùn)結(jié)則更盛，脫疽則更為嚴(yán)重，終致肉腐、筋爛，同時(shí)熱毒盛可伴有發(fā)熱、煩躁口渴、大便干結(jié)等全身不適癥狀。

2 活血化瘀法在DF治療中的應(yīng)用

對(duì)于DF的患者，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展的階段，近十年來(lái)臨床報(bào)道多將DF分為5型辨證施治，但在治療過(guò)程中，必須抓住活血化瘀這一關(guān)鍵。

2.1 瘀血阻滯，絡(luò)脈不通 主要表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、麻木疼痛，痛有定處，如針刺，足部皮膚色暗紅或紫斑，或間歇性跛行；舌質(zhì)暗，有瘀斑，苔薄白；脈沉細(xì)或澀?？捎没钛?、通絡(luò)止痛法，此法適于DF的早期，正氣不虧的患者。常用藥物為桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、川牛膝、地龍、水蛭、蘇木、路路通、雞血藤等，痛甚加全蝎、蜈蚣等。姚新[2]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用活血化瘀中藥內(nèi)服及外用治療DF早期患者，在改善疼痛、肢端感覺(jué)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)方面觀察組優(yōu)于對(duì)照組。皋德林[3]應(yīng)用活血化疽湯配合西藥治療DF，局部畏寒甚者加桂枝、制附子以溫陽(yáng)散寒，局部灼熱者加黃柏、金銀藤、黃連、玄參以清熱解毒，局部蒼白者加人參、生黃芪以益氣扶正，疼痛難忍者加祖師麻、延胡索以活血止痛，局部青紫暗黑者加土鱉蟲(chóng)、蘇木以活血化瘀。結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為90.0%和66.7%，2組比較有顯著性差異?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥可改善肢體血流量，有抗凝、抗血栓、抗血液黏滯、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等作用[4]。

2.2 瘀血阻滯，陰虛內(nèi)熱 表現(xiàn)為患肢疼痛，晝輕夜重，痛如針刺，腰酸耳鳴，五心煩熱，重則煩躁，性情易怒，局部紅腫熱痛，肢端壞疽或足趾潰爛、疼痛劇烈；舌紅少苔；脈細(xì)弦或數(shù)。可用活血化瘀、滋陰清熱法，此法用于消渴日久，相火亢盛，邪熱旺盛者。常用藥物為生地黃、川芎、赤芍、白芍、當(dāng)歸、牡丹皮、知母、黃柏、山茱萸、玄參、金銀花、蒲公英、地丁、地龍、甘草；腫甚加穿山甲、皂角刺，痛甚加蜈蚣，陰虛口渴、低熱加天花粉、地骨皮，合并神經(jīng)病變時(shí)可選用四藤一仙湯，大便秘結(jié)加熟大黃?？飼约t[5]在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用四妙勇安湯加減治療DF患者24例，總有效率91.67%，與常規(guī)治療的對(duì)照組比較有顯著性差異。王恩江等[6]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬復(fù)元湯治療DF患者45例，總有效率95.56%，治療后空腹血糖、早餐后2 h血糖、24 h尿糖定量、纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度(高切)、血清總膽固醇及三酰甘油均顯著低于對(duì)照組，腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈彩色多普勒超聲血流峰值流速均顯著高于對(duì)照組。楊海英等[7]報(bào)道姜黃膠囊對(duì)DF大鼠具有較好的降低血糖、升高空腹血清胰島素、改善DF大鼠的血流變和局部血液循環(huán)的作用。范冠杰等[8]以糖足方為主綜合治療DF，結(jié)果糖足方組潰瘍?nèi)庋拷M織出現(xiàn)時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間均短于西藥組，愈合率明顯高于西藥組，截趾(肢)率明顯低于西藥組，2組間相應(yīng)指標(biāo)比較有顯著性差異。與健康對(duì)照組比較，DF患者足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑變小，峰值流速加快，血流量減少，譜寬度增加；治療后，2組足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯改善。劉朝國(guó)[9]應(yīng)用滋腎養(yǎng)陰活血法治療DF，對(duì)照組治愈2例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效4例(有1例截肢)；治療組治愈4例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效1例(未截肢)。2組療效比較有顯著性差異。

2.3 瘀血阻滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn) 主要表現(xiàn)為患肢皮膚暗紅腫脹疼痛，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)消失，足端紫紅，皮膚起水皰，重者足趾潰爛，膿液黃稠；舌質(zhì)暗紅，苔黃膩；脈滑數(shù)。常伴有發(fā)熱、口渴、便秘、尿黃濁等癥?？捎没钛觥⑶謇麧穸痉?，此法用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱毒聚結(jié)、氣血壅滯者。主要藥物為桃仁、川芎、赤芍、水蛭、黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、金銀花、地丁、蒲公英、黃連、馬齒莧、車前子、白芷等，苔膩明顯加佩蘭葉，瘀血甚者加三棱、莪術(shù)。高杰等[10]應(yīng)用康脈3號(hào)膠囊治療DF，發(fā)現(xiàn)其能夠明顯降低DF患者血漿ET、TXB2水平，升高NO、6-K-PGF1水平，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善血液流變學(xué)，其是由蓬子菜、路路通、土茯苓、茯苓、虎杖、甘草等六味中草藥精制而成，具活血祛瘀、清熱利濕解毒之效。王自輝等[11]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合中藥活血化瘀湯劑口服，方用桃紅四物湯與四妙勇安湯合方加減，結(jié)果163例患者中治愈124例，有效32例，無(wú)效5例，死亡2例。謝志芬等[12]應(yīng)用四妙勇安湯和血府逐瘀湯為主治療糖尿病足30例，治療1個(gè)月，治療組痊愈8例(26.67%)、顯效12例(40.00%)、有效6例(20.00%)、無(wú)效4例(13.33%)，總有效率為86.67%，與對(duì)照組比較有顯著性差異。祁濤等[13]應(yīng)用四妙勇安湯加味治療DF 30例，臨床治愈16例，顯效8例，有效4例，無(wú)效2例，總有效率93.3%，而常規(guī)治療的對(duì)照組總有效率73.3%，2組比較有顯著性差異，且治療組患者治療后血糖、膽固醇、三酰甘油及纖維蛋白原的含量明顯低于對(duì)照組。鄧偉明等[14]用仙方活命飲加減治療DF 36例，痊愈率25.00%，顯效率36.11%，有效率36.11%，總有效率97．22%，與對(duì)照組比較有顯著性差異；2組空腹血糖、餐后2 h血糖比較無(wú)顯著性差異，而潰瘍面積比較有顯著性差異。李剛等[15]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療重癥DF，38例患者中足趾切除13例，1/3足切除15例，1/2足切除8例，2例高位截肢，瘡口全部愈合，平均愈合時(shí)間134 d；治療前后下肢動(dòng)脈血流部分參數(shù)及血液流變學(xué)指標(biāo)比較有顯著性差異。趙玲玲等[16]應(yīng)用活血解毒湯治療DF 108例，顯效率82.4%，總有效率95.4%；對(duì)照組分別為58.9%和83.3%。

2.4 瘀血阻滯，陽(yáng)虛寒凝 癥見(jiàn)患肢冷痛，夜間尤甚，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱或消失，局部皮膚蒼白發(fā)涼；舌質(zhì)淡胖，苔薄白；脈沉遲而細(xì)弱?？捎没钛ńj(luò)、溫陽(yáng)散寒法，此法適用于消渴日久，陰虛及陽(yáng)，陽(yáng)氣耗損，陰寒內(nèi)生，血因寒而凝，陽(yáng)氣不達(dá)四末者。主要藥物為生黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、地龍、蘇木、熟地黃、鹿角膠、肉桂、白芥子、路路通等，下肢逆冷、皮膚青紫加制附子、川牛膝，下肢紫暗則選用雞血藤、水蛭，痛重加全蝎、蜈蚣、穿山甲、制附片，氣虛重者加黨參或人參，寒凝痛甚加制川烏、細(xì)辛、羌獨(dú)活、劉寄奴、地龍等。陳萬(wàn)紅等[17]應(yīng)用艾灸按摩治療DF，施灸時(shí)產(chǎn)生的熱通過(guò)所灸的部位進(jìn)入體內(nèi)起到溫通經(jīng)脈、活血化瘀的作用，可改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)局部組織的修復(fù)。滕青玫等[18]采用當(dāng)歸四逆湯合前列腺素E治療早期DF，其中血瘀為主酌加行氣活血之品川芎，通絡(luò)活血之品地龍等，陽(yáng)虛為主酌加溫陽(yáng)之品附子等，氣虛為主則黃芪倍量，發(fā)現(xiàn)其在改善血液流變學(xué)、踝肱指數(shù)、感覺(jué)閾值等方面均優(yōu)于對(duì)照組。游衛(wèi)華等[19]應(yīng)用加味當(dāng)歸四逆湯治療0級(jí)DF，結(jié)果治療后臨床癥狀、ABI、下肢動(dòng)脈超聲多普勒血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)傳導(dǎo)速度等指標(biāo)均較對(duì)照組改善，有顯著性差異。治療后2組血清AGE均明顯下降，且治療組與對(duì)照組比較有顯著性差異。莫睿[20]外用活血通脈湯治療糖尿病足56例，總有效率83.93%，對(duì)照組為34.0%。

2.5 瘀血阻滯，氣血兩虛 癥見(jiàn)精神倦怠，萎黃消瘦，患肢疼痛較輕，瘡口膿汁清稀，經(jīng)久不愈；舌質(zhì)淡胖，苔薄白；脈弱或趺陽(yáng)脈消失?？捎靡鏆怵B(yǎng)血、活血通絡(luò)法，此法用于消渴日久，氣血虧虛，血行不暢，瘀阻脈絡(luò)者。主要藥物為生黃芪、桂枝、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、川芎、熟地黃、白芍、陳皮、白芨、雞血藤、蘇木、甘草，兼陰虛加枸杞子、女貞子、龜板、天花粉、石斛，兼陽(yáng)虛加鹿銜草、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、鹿角膠，痛甚加乳香、沒(méi)藥，肢冷重于疼痛者加細(xì)辛，若以氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)為主也可選用生黃芪合生脈散及四物湯加減。高印生等[21]觀察補(bǔ)陽(yáng)還五湯應(yīng)用于DF介入治療后且祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證為氣陰兩虛兼血瘀證的患者的臨床療效，證實(shí)其可降低DF患者膝下微球囊擴(kuò)張術(shù)后血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及其受體Flt-1 表達(dá)，降低再狹窄率，能明顯提高療效。王云飛等[22]采用扶正活血法為主治療DF患者112例，愈顯率62.5%(70/112)，截肢率8.9%(10/112)。其中104例DF三期患者依據(jù)壞疽分級(jí)分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，其愈顯率分別為83.3%，55.6%和20%，截肢率分別為0%，12.7%和40%。治療后患者大部分臨床癥狀與壞疽數(shù)量、深淺、范圍，潰瘍表面色澤，新生肉芽組織，新生上皮組織等較治療前明顯改善?；颊咧委熀笊|(zhì)量總分較治療前明顯改善，尤其表現(xiàn)在糖尿病對(duì)患者生理、心理以及治療對(duì)患者影響等方面。夏正芹等[23]在降糖及局部常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上自擬益氣化瘀方治療糖尿病足24例，臨床治愈14例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率91.7%。黃慶儀等[24]采用內(nèi)補(bǔ)黃芪方內(nèi)服及外洗治療DF，2個(gè)療程后治療組全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞比積水平較治療前明顯下降。韓飛等[25]應(yīng)用益氣養(yǎng)血溫經(jīng)通絡(luò)法分期治療DF，自擬芪歸通絡(luò)湯為基礎(chǔ)，初期加用活血化瘀通絡(luò)藥物，如桃仁、紅花、三七、水蛭等；急性期可加用清熱解毒排膿藥物，如黃連、黃柏、大黃、野菊花、金銀花、忍冬藤、皂角刺、穿山甲珠等；恢復(fù)期則加大益氣養(yǎng)血力量，重用黃芪，亦可加用黨參、白術(shù)、生地黃、石斛等藥。闕華發(fā)等[26]應(yīng)用扶正活血法為主分期辨證治療DF，臨床痊愈43例，顯效17例，有效4例，無(wú)效7例，總有效率90.1%，截肢率2.8%；痊愈時(shí)間(94.6±69.3)d。單鵬翼等[27]應(yīng)用三參茸甲湯內(nèi)服聯(lián)合血竭愈創(chuàng)散外敷治療DF 30例，顯效10例(33.3%)，有效17例(56.7%)，無(wú)效3例，總有效率90.0%。王秀芝[28]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用自擬四妙糖足康治療DF 43例，總有效率83.72%，治療組潰瘍大小、膿性分泌物情況、創(chuàng)面肉芽情況、Wagner分級(jí)及脛后神經(jīng)傳導(dǎo)速度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、血流速度好轉(zhuǎn)情況均優(yōu)于對(duì)照組。張永青等[29]以陽(yáng)和脫疽方為主治療DF 41例，總有效率90.2%；對(duì)照組25例，總有效率40.0%。2組總有效率比較有顯著性差異。劉玉坤等[30]應(yīng)用愈足膠囊治療DF，總有效率93.9%，對(duì)照組總有效率70.3%，認(rèn)為愈足膠囊能活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)去腐生肌，益氣養(yǎng)血，平衡陰陽(yáng)，以達(dá)到治療此病的目的。

3 小 結(jié)

《醫(yī)學(xué)源流》有“外科之法，最重外治”之說(shuō)。在對(duì)以上不同證型予以中藥內(nèi)服的同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)的外治法，在活血化瘀基礎(chǔ)上加入清熱解毒、祛腐生肌及溫通經(jīng)脈進(jìn)行外治，可起到事半功倍的效果。從瘀論治，但決不僅只知活血化瘀，還應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)因素，兼顧氣血不足、脾虛不運(yùn)、腎陽(yáng)不化等調(diào)整改善整個(gè)機(jī)體的功能狀態(tài)，發(fā)揮活血化瘀的關(guān)鍵作用。

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2012-09-30