王順超，何 杰

(重慶市彭水縣人民醫(yī)院，重慶409600)

急性硬膜下血腫是臨床常見的一種頭部外傷病癥，患者的血液積聚在機體硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，通常是由于橋靜脈破裂出血而造成的，急性硬膜下血腫合并嚴重的腦水腫是造成患者死亡的主要原因，會嚴重影響患者的預(yù)后[1]。近年來，隨著交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故傷和高處墜落傷時有發(fā)生，急性硬膜下血腫的發(fā)生率也呈現(xiàn)出了明顯上升趨勢。手術(shù)是急性硬膜下血腫的首選治療方案，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性硬膜下血腫快速自行消散[2]。為了探討急性硬膜下血腫快速自行消散的作用機制與臨床特點，筆者對2010年11月—2012年12月本院診治的31例急性硬膜下血腫患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男20例，女11例;年齡19～64(43.9±12.7)歲;從受傷到本院救治時間為 3～18(6.1 ±2.7)h?；颊呔霞毙杂材は卵[的臨床診斷標準，且經(jīng)腦CT檢查確診。致傷原因:交通事故傷26例，高處墜路傷4例，重物砸傷1例。患者頭部外傷的著力點:額部14例，額顳部13例，顳頂部4例?；颊呷朐簳r行格拉斯哥昏迷評定:13～15分17例，9～12分8例，5～8分6例。入院時患者表現(xiàn)為惡心嘔吐，嚴重頭痛，雙瞳孔等大等圓且光反射靈敏，未見明顯的神經(jīng)系統(tǒng)病癥，24例患者出現(xiàn)了短暫昏迷，昏迷時間11～32(19.7±4.5)min。11例患者出現(xiàn)了腦脊液鼻漏，12例患者出現(xiàn)了腦脊液耳漏。排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、精神疾病、血液病的患者。此次研究已取得了患者的同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 治療方法 入院后，即刻給予患者心電監(jiān)護，指導(dǎo)其要絕對臥床休息，每小時記錄1次患者的意識、瞳孔、生命體征，并給予格拉斯哥昏迷評分評定，根據(jù)患者的病情，給予對癥處理，要保證患者的呼吸道暢通無阻，及時給予患者吸氧、抗炎、止血、護腦、脫水等治療，積極準備患者術(shù)前的各項儀器設(shè)備，在患者入院24 h后給予患者腰穿治療，觀察流出的腦脊液顏色，并給予患者生理鹽水－腦脊液置換，充分減輕血性腦脊液的刺激，避免患者蛛網(wǎng)膜粘連發(fā)生。對進入手術(shù)室者實施動態(tài)CT監(jiān)測，于傷后定時檢測患者的腦CT。

2 結(jié)果

31例患者行早期腰穿檢查為血性腦脊液，經(jīng)腦CT檢查后，12例于24 h內(nèi)自行消散，15例于48 h內(nèi)自行消散，4例于72h內(nèi)自行消散，中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)且環(huán)池清楚，未見神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生，2周內(nèi)痊愈出院。

3 討論

急性硬膜下血腫是交通事故傷和建筑意外傷的常見病癥，在機體硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生了明顯的血液積聚，多為橋靜脈破裂出血所致，如果急性硬膜下血腫合并嚴重的腦水腫，可導(dǎo)致患者死亡，影響患者的預(yù)后。急性硬膜下血腫是顱腦外傷中最為嚴重的病癥之一，患者的病情也較為嚴重，且病情進展非?？?，會直接危及患者的生命，因而治療急性硬膜下血腫的首選方案仍為手術(shù)治療，通過手術(shù)清除血腫或行去骨瓣減壓來維持患者的生命，但臨床上也有部分患者在短期內(nèi)可快速自行消散，進而恢復(fù)健康。

急性硬膜下血腫快速自行消散并不是血腫的吸收，而是急性硬膜下血腫的重新分布和稀釋擴散，主要體現(xiàn)在以下幾個方面:①患者發(fā)生急性硬膜下血腫后，腦脊液會經(jīng)蛛網(wǎng)膜的破口進入蛛網(wǎng)膜下腔，進而實現(xiàn)急性硬膜下血腫的溶解稀釋，而在硬膜下腔出現(xiàn)再分布，然后經(jīng)蛛網(wǎng)膜的破口再次流回到蛛網(wǎng)膜下腔，而后再行吸收[3－4]。②患者發(fā)生急性硬膜下血腫后，會出現(xiàn)急性腦腫脹或高顱內(nèi)壓狀況，造成對急性硬膜下血腫的明顯擠壓效果，使其利于溶解稀釋，并實現(xiàn)腦脊液的快速反流。③患者發(fā)生急性硬膜下血腫后，再經(jīng)有效溶解稀釋，會重新分布于患者的整個硬膜下腔，變成很薄的薄層，由于腦CT檢測的分辨率不夠，行腦CT檢測時容易發(fā)生“完全吸收”的假象，也可造成急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)移到腔內(nèi)的其他部位[5]。④患者發(fā)生急性硬膜下血腫時伴有硬腦膜破裂的顱骨骨折事件發(fā)生，血腫可通過硬腦膜破口與顱骨骨折的縫隙直接擠出顱腔，到達頭皮組織下，然后形成頭皮血腫或為機體快速吸收，也可隨腦脊液漏而快速消散[6]。

急性硬膜下血腫一旦確認后，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定相應(yīng)的治療方針，要充分考慮到患者血腫的大小和臨床特點，如果血腫量很大，在保守治療的同時要做好術(shù)前準備，在重癥監(jiān)護病房對患者進行嚴密的病情監(jiān)測時，要密切關(guān)注患者的瞳孔、神志、生命體征的變化，以防急性硬膜下血腫進一步擴大，及時行腰穿治療，以緩解患者的臨床病癥，減少機體腦積水的發(fā)生幾率。外傷性急性硬膜下血腫多進行性增加，僅有少數(shù)患者可快速自行消散，因而要制定詳細的預(yù)防措施。急性硬膜下血腫快速自行消散是一種疾病的特殊類型，發(fā)生率較低，無需手術(shù)，僅采用保守治療效果就很好，但在治療過程中很難判斷哪些患者屬于保守治療的范圍，因而可采用格拉斯哥昏迷評分進行評定，對于評分超過9分，年齡較大，患有不同程度的腦萎縮病癥，中線位移不足10 mm，環(huán)池未受擠壓，血腫部位僅存在于外側(cè)裂為中心額顳部或顳頂部，硬膜下的水腫屬于單純型，局部未見明顯損傷，血腫量不足30 mL，形態(tài)較薄且邊鋒銳利，硬膜下血腫邊緣和顱骨內(nèi)壁間存在等密度或低密度區(qū)的患者，均可采用保守治療[7]。

本研究表明，患者腦脊液對急性硬膜下血腫的稀釋、機體腦萎縮致使急性硬膜下血腫重新分布是急性硬膜下血腫快速自行消散的作用機制，顱底骨折與高顱壓有助于患者急性硬膜下血腫的快速自行消散。正確認識急性硬膜下血腫快速自行消散的臨床特點，對于提高急性硬膜下血腫的治療效果和改善患者的預(yù)后具有重要的臨價值。

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