康德凡

[摘要] 目的 評價放化療+手術(shù)綜合治療Ⅱb期宮頸癌的遠(yuǎn)期療效。 方法 選擇2003年5月～2008年4月本院收治的Ⅱb期宮頸鱗癌患者56例，所有患者均進(jìn)行術(shù)前放化療+宮頸癌根治術(shù)+術(shù)后放化療，分析該治療方法的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥的情況。 結(jié)果 宮頸癌根治術(shù)后泌尿系并發(fā)癥未增加，3年生存率為80.36%，5年生存率為66.04%。 結(jié)論 放化療+手術(shù)綜合治療Ⅱb期宮頸癌可以提高患者的生存率，改善預(yù)后，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] Ⅱb期宮頸癌；放化療；手術(shù)；綜合治療

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0027-03

宮頸癌是女性生殖道惡性腫瘤中發(fā)病率較高的疾病，近年來，發(fā)病率呈升高和低齡化趨勢，但預(yù)后卻沒有得到明顯改善。尤其是中晚期宮頸癌5年生存率仍然很低，徘徊在50%左右[1]。傳統(tǒng)方法Ⅱa期以前行手術(shù)治療，Ⅱb期及以后則行放療及化療。本院2003年5月～2008年4月采用同步放化療結(jié)合手術(shù)綜合治療Ⅱb期宮頸癌患者56例，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的Ⅱb期宮頸癌患者56例，年齡為38～65歲，平均47歲，一般狀況好，Karnofsky評分均≥90分；按FIGO（國際婦產(chǎn)科協(xié)會）分期，診斷為Ⅱb期；組織類型：56例均為鱗癌。所有患者治療前均經(jīng)臨床和病理確診，均未接受過任何治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前放療 采用體外照射與腔內(nèi)后裝照射相結(jié)合。以6 MV-X線直線加速器體外照射，5次/周，200 cGy/次，術(shù)前照射5～10次，同時予192Ir后裝治療機(jī)行腔內(nèi)照射，2次/周，500 cGy/次，術(shù)前照射2～6次。腔內(nèi)治療當(dāng)日不行體外照射，每日予以陰道沖洗。放療劑量疊加，A點劑量在3000～3500 cGy者8例，在2000～3000 cGy者38例，在1000～2000 cGy者10例。

1.2.2 術(shù)前化療 所有患者放療同時行術(shù)前新輔助化療，方案：TC方案，即紫杉醇175 mg/m2，第1日靜脈用藥，卡鉑AUC 4 mg，第2日靜脈用藥，化療周期為21 d，治療1～2周期。

1.2.3 手術(shù)治療 放化療結(jié)束后10～14 d進(jìn)行婦科檢查、彩超及MRI檢查，了解腫瘤退縮情況。根據(jù)癥狀緩解及病灶縮小情況決定進(jìn)一步治療。腫瘤退縮良好，局部癌灶<4 cm，陰道穹隆基本恢復(fù)正常形態(tài)，宮旁浸潤明顯退縮，子宮活動度良好，一般狀態(tài)好，能耐受手術(shù)者，于放療結(jié)束14～21 d進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)，即廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，依據(jù)年齡及患者本人意愿決定是否切除雙側(cè)附件。不切除者行雙側(cè)附件懸吊術(shù)。如腫塊縮小不明顯不能耐受手術(shù)者則行全量放療，退出實驗觀察。

1.2.4 術(shù)后補(bǔ)充治療 術(shù)后病理為陽性者，在術(shù)后1～3個月內(nèi)補(bǔ)充放療。此外，所有患者均于術(shù)后7～14 d開始行術(shù)后第1周期化療。化療方案選擇TC方案：紫杉醇175 mg/m2，第1日靜脈用藥，卡鉑AUC 4 mg，第2日靜脈用藥，化療周期為21 d，共治療6個周期。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

所有患者通過電話跟蹤回訪和門診定期復(fù)查得到隨訪結(jié)果，其中隨訪滿3年者56例；隨訪滿5年者53例，3例失訪。

2.2 手術(shù)結(jié)果

56例患者經(jīng)過放化療后腫瘤退縮良好，均進(jìn)行了宮頸癌根治術(shù)。術(shù)后病理證實23例有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；50例宮頸組織見癌組織，6例宮頸局部為壞死組織，未見癌組織，符合放療后反應(yīng)；所有標(biāo)本切緣均無癌細(xì)胞殘留。

2.3 術(shù)后泌尿系并發(fā)癥

術(shù)后7～10 d出現(xiàn)輸尿管陰道瘺4例，經(jīng)輸尿管置入J管后治愈。膀胱陰道瘺3例，1例行陰式手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后治愈，2例組織修復(fù)自愈。膀胱陰道瘺伴直腸陰道瘺1例，行膀胱及直腸造瘺術(shù)，術(shù)后5年仍存活。術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。

2.4 遠(yuǎn)期療效

本研究追蹤隨訪滿3年者56例，45例生存，死亡11例，3年生存率為80.36%。隨訪滿5年者53例，35例生存，死亡18例，失訪3例，5年生存率為66.04%。

3 討論

宮頸鱗癌是放療敏感性腫瘤，但中晚期宮頸癌由于腫瘤體積大，乏氧細(xì)胞多，宮旁浸潤明顯等因素，使其對放療欠敏感。Classe等[2]指出宮頸癌在放療后約45%有殘存腫瘤，殘存腫物對放化療出現(xiàn)抵抗，故短期內(nèi)易復(fù)發(fā)。而大幅度提高放療劑量，并不能提高腫瘤的控制率，反而加重放射性損傷。Russel[3]報告，102例放療后進(jìn)行手術(shù)的宮頸癌中，宮頸殘存癌為30%，宮旁為1%，淋巴結(jié)為16%。因此，為了提高療效，放療常與其他治療相配合。

有學(xué)者提出放療及化療綜合治療中晚期宮頸癌，但加拿大國家癌癥研究院證實，雖然同步放化療可促進(jìn)局部腫瘤的退縮，有效率達(dá)72%，但與單純放療相比并未改善其5年生存率[4]。原因可能是化療雖然使腫瘤體積縮小，但可誘發(fā)貧血及組織壞死，降低了腫瘤細(xì)胞的氧合作用，大大影響了放療效果。因此，同步放化療的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步驗證。

近年來中晚期宮頸癌傾向于綜合治療。有國外學(xué)者研究顯示，放化療加根治性手術(shù)可消除放化療抵抗病灶，大大提高中晚期宮頸癌的預(yù)后[5-6]。李海萍[7]報道宮頸癌Ⅱb期先行介入化療，之后選擇腫瘤退縮良好者行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后5年生存率達(dá)68%。張群芝[8]對Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌術(shù)前輔助化療加同步腔內(nèi)半量放療的研究表明，放化療可縮小腫瘤，為手術(shù)創(chuàng)造條件，不增加手術(shù)并發(fā)癥。朱彥玲等[9-10]均對局部晚期宮頸癌施行術(shù)前同步放化療進(jìn)行研究，結(jié)果證實這種綜合治療近期療效確切。

本研究采用術(shù)前術(shù)后放化療結(jié)合宮頸癌根治術(shù)綜合治療56例中晚期宮頸癌，5年及3年生存率分別為66.04%、80.36%，較以往中晚期宮頸癌5年生存率（50%）明顯升高，說明該治療方法的遠(yuǎn)期療效是肯定的。通過手術(shù)可切除放化療后殘存的癌組織，減少盆腔復(fù)發(fā)的機(jī)會，延長患者的生存時間。手術(shù)切除還能明確宮旁和腹膜后淋巴結(jié)的受累狀況，指導(dǎo)術(shù)后治療。對中晚期宮頸癌，單純手術(shù)容易病灶切除不完全，使術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加，其療效不如放化療。而術(shù)前放化療降低了疾病分期，增加了手術(shù)切除機(jī)會，使手術(shù)得以順利進(jìn)行，達(dá)到完全切除病灶，改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的目的。

有學(xué)者認(rèn)為放療后行宮頸癌根治術(shù)增加手術(shù)并發(fā)癥，尤其以泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥常見。本組病例中出現(xiàn)輸尿管陰道瘺4例，膀胱陰道瘺3例，經(jīng)治療后治愈，現(xiàn)無不良反應(yīng)，發(fā)生率為12.5%，與報道的10%～15%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生。并且隨著手術(shù)技巧的不斷提高，唐杰等[11]已報道宮頸癌Ⅱb期于新輔助化療后成功施行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，未增加并發(fā)癥。

依據(jù)本院臨床實踐，筆者總結(jié)經(jīng)驗如下：①手術(shù)過程中應(yīng)盡量保護(hù)輸尿管周圍的血運，操作輕細(xì)，避免創(chuàng)傷；②術(shù)后保持盆底引流管通暢；③術(shù)后保證留置導(dǎo)尿通暢，術(shù)后2周進(jìn)行膀胱功能鍛煉，后拔除導(dǎo)尿管[12]；④對術(shù)前放療劑量較大的患者術(shù)前均予雙J管輸尿管插管，若無損傷，術(shù)后取出，若疑有損傷，一般在術(shù)后3個月取出；⑤注意糾正手術(shù)患者貧血、低蛋白等一般狀態(tài)，保證組織有良好愈合能力；⑥術(shù)前放療劑量不應(yīng)過大，應(yīng)小于根治量（8000～9000 cGy）的50%，術(shù)后依據(jù)病理，再補(bǔ)充放化療；⑦手術(shù)范圍：在患者可耐受前提下應(yīng)盡量行規(guī)范的宮頸癌根治術(shù)，最大范圍的切除病灶，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)；⑧手術(shù)時機(jī)的選擇至關(guān)重要，放療后過早手術(shù)，盆腔充血、組織水腫嚴(yán)重，手術(shù)困難，放療后過晚手術(shù)，盆腔組織過度纖維化，解剖位置不易辨認(rèn)，影響手術(shù)，本院收治的患者均于放療后2～3周進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中所見盆腔組織充血水腫基本消失，且暫時無較重的盆腔纖維化；⑨手術(shù)醫(yī)師要熟悉盆腔解剖，要具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗，否則難以勝任此類手術(shù)。

綜上所述，術(shù)前放療及新輔助化療后再進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)的這種綜合治療方案為中晚期宮頸癌患者爭取了手術(shù)機(jī)會，并未增加手術(shù)并發(fā)癥，提高了患者的生存率，是一種可行的治療方法。但本組資料例數(shù)少，時間短，僅能為中晚期宮頸癌的治療提供一種嘗試，如何將放化療及手術(shù)更好地結(jié)合仍是一個值得探討的問題。

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（收稿日期：2013-11-07 本文編輯：林利利）