鐘 雷，蘇德淳，叢 濤，王少鵬，尹 達

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連116011)

動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，急性冠脈事件通常由冠狀動脈粥樣硬化斑塊負荷(coronary atherosclerotic plaque burden，CAPB)，即斑塊在冠脈內(nèi)分布的廣泛程度決定［1-2］。隨著分子生物學(xué)、免疫組化和影像學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化斑塊的進展程度較冠狀動脈狹窄對致死性急性心肌梗死或心源性猝死的預(yù)測價值更高，斑塊負荷重提示發(fā)生惡性心血管事件的風(fēng)險更高。因此，冠狀動脈內(nèi)膜損傷范圍的積分，即CAPB 積分的測定在定量斑塊負荷，預(yù)測未來心血管事件和病死率方面，相較傳統(tǒng)危險因素的預(yù)測有著更重要的作用［3-8］。

本研究探討冠心病患者血清白細胞計數(shù)，中性粒細胞與淋巴細胞比值與CAPB 之間的關(guān)系，從而對冠狀動脈病變臨床意義進行評估，為臨床診斷治療、評估預(yù)后提供實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科于2011年3月—2012年2月期間擬診“冠心病”的連續(xù)入院患者作為研究對象。所有患者均接受冠狀動脈造影，根據(jù)ACC/AHA 標(biāo)準(zhǔn)確定臨床診斷及分型［9-10］。且經(jīng)冠脈造影證實主要冠狀動脈(左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈)中至少有1 支血管內(nèi)徑狹窄≥50%。其中冠心病組175 例患者，進一步將冠心病組患者分為穩(wěn)定型心絞痛組(SAP組)、不穩(wěn)定型心絞痛組(UAP 組)、急性心肌梗死組(AMI 組);對照組選同期住院且均經(jīng)冠脈造影排除冠心病的患者82 例。排除標(biāo)準(zhǔn)為惡性腫瘤、心力衰竭、嚴(yán)重肝、腎功能不全(腎小球濾過率＜90 mL/min·1.73 m2，用簡化MDRD 公式計算)、腦血管疾病、甲狀腺疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集:所有入選患者常規(guī)記錄性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史等指標(biāo)，并于入院后次日清晨空腹采靜脈血5 mL，急診病例于急診行冠脈造影前采血，及時送檢驗科行相關(guān)指標(biāo)檢測。

1.2.2 白細胞計數(shù)和分類:用Sysmex SF -3000 型五分類血細胞分析儀計數(shù)并分類。原裝配套試劑。EDTA-k2 抗凝。

1.2.3 冠狀動脈造影及血管病變的評估:冠狀動脈造影采用Judkins 法，經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺送入導(dǎo)管，進行多體位造影投照。手術(shù)操作過程至少由2名操作熟練、經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師共同完成。造影結(jié)果由2 位以上有豐富介入經(jīng)驗的心內(nèi)科介入醫(yī)師判斷病變部位、支數(shù)及程度，并做相應(yīng)的記錄。根據(jù)病變需要行球囊擴張術(shù)和(或)支架植入術(shù)。

采用Gensini 積分法［11］評估病變的嚴(yán)重程度，對主要冠脈血管的狹窄程度進行定量評估:狹窄程度≤25%計1 分，26% ～50%計2 分，51% ～75%計4 分，76% ～90%計8 分，91% ～99%計16 分，100%計32 分;不同節(jié)段再乘以相應(yīng)系數(shù):左主干×5.0;前降支近段×2.5;中段×1.5;遠段×1.0;第1 對角支×1.0;第2 對角支×0.5;回旋支近段×2.5，中、遠段均×1.0;右冠脈近、中、遠段均×1.0;小分支均×0.5;最終總積分為各節(jié)段積分之和。當(dāng)主要冠脈或其主要分支直徑≥50%的狹窄即可診斷冠心病。冠脈病變狹窄直徑≥50%，病變累及主要冠脈支數(shù)為病變支數(shù)，分為0、1、2、3 支病變，累及左主干時以同時累及前降支和回旋支計算。

根據(jù)Sullivan 等［12］提出的方法，評估冠狀動脈內(nèi)膜損傷范圍，用可檢出的粥樣斑塊在冠狀動脈樹所占的比例來表示:從血管管腔不規(guī)則改變至血管完全閉塞，均認(rèn)為血管受斑塊累及，給予相應(yīng)得分;將冠脈血管樹分成9 支，各支血管評分如下:左主干5，前降支20，主要對角支10，第一間隔支5，回旋支20，鈍緣支和后外側(cè)支10，右冠狀動脈20，后降支10，當(dāng)側(cè)壁主要由大的鈍緣支或中間支供血時這一支血管評20，而回旋支評10，當(dāng)一支血管閉塞其遠段血管不能因側(cè)枝循環(huán)血流顯影時，不顯影血管的積分是顯影血管的剩余平均積分，血管內(nèi)膜的總面積為100，得出的積分為冠脈內(nèi)膜表面積受斑塊累及的百分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料采用± s 表示，兩樣本均數(shù)比較采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用百分率表示，兩組率之間的比較應(yīng)用χ2檢驗。組間白細胞計數(shù)，中性粒細胞與淋巴細胞(N/L)比值等指標(biāo)與CAPB 積分、Gensini 積分的關(guān)系采用Pearson 或Spearman 相關(guān)性分析，應(yīng)用多元逐步回歸的方法進行多因素分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料的比較

175 例冠心病患者中，1 支病變101 例，2 支病變49 例，3 支病變25 例。其中129 例接受了支架置入術(shù)，占73.71%。冠心病組與對照組比較，在性別、高血壓史、吸煙史、家族史、體重指數(shù)、總膽紅素、血肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、左室舒張末期內(nèi)徑和左室EF 值上均無顯著性差異(P ＞0.05)。冠心病組與對照組相比，年齡、糖尿病史、高脂血癥、總膽固醇、低密度脂蛋白、WBC 計數(shù)和N/L 比值的差異具有顯著性意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 冠心病組與對照組一般臨床特征的比較Tab 1 Comparison of clinical characteristics between CAD group and control group

方差分析結(jié)果顯示，AMI 組白細胞計數(shù)、N/L 比值、Gensini 和CAPB 積分均高于SAP 組、UAP 組，差異有顯著性意義(P ＜0.05);UAP 組白細胞計數(shù)、N/L 值均高于SAP 組，差異有顯著性意義(P ＜0.05)。隨著病情的加重，Gensini 積分、CAPB 積分也逐漸增加。見表2。

表2 冠心病各亞組患者之間主要觀察指標(biāo)的比較Tab 2 Comparison of the main observed variables among CAD subgroups ( ± s)

表2 冠心病各亞組患者之間主要觀察指標(biāo)的比較Tab 2 Comparison of the main observed variables among CAD subgroups ( ± s)

1)與SAP 組比較，P ＜0.05;2)與UAP 組比較，P ＜0.05

WBC N/L Gensini 積分CAPB AMI 組 11.35 ±2.691)2) 8.27 ±1.351)2) 56.35 ±15.211)2) 70.69 ±11.581)2)UAP 組 7.56 ±1.681) 6.29 ±1.421) 40.52 ±10.251) 51.23 ±12.401)SAP 組5.50 ±1.35 5.84 ±1.03 26.28 ±9.54 30.22 ±9.57

2.2 相關(guān)性分析

為了明確冠心病組中相關(guān)因素與冠心病狹窄程度和CAPB 的關(guān)系，采用Pearson 或Spearman 相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，白細胞計數(shù)與Gensini 積分呈正相關(guān)(r=0.226，P ＜0.05);白細胞計數(shù)和N/L 比值與CAPB 積分呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為r=0.354，P ＜0.05;r =0.435，P ＜0.01)。在考慮了年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、家族史、高血壓史、糖尿病史、總膽紅素、血脂水平等相關(guān)因素后，進一步行多元逐步回歸分析，見表3。結(jié)果顯示，白細胞計數(shù)和N/L比值是斑塊負荷的獨立預(yù)測因素(OR =0.12，95%CI 0.03 ～0.23，P ＜0.01)，但對血管狹窄程度無此作用(P=0.067)。

表3 冠心病組Geninis 積分、CAPB 積分與相關(guān)危險因素的多元逐步回歸分析Tab 3 Multiple stepwise regression analysis of correlation of Geninis score and CAPB score with related risk factors in CAD patients

3 討 論

冠心病本身是多種危險因素共同作用冠脈血管所致的慢性炎癥性疾病，局部或全身慢性炎性反應(yīng)參與冠狀動脈的斑塊形成、發(fā)展以及斑塊破裂的全過程。

既往研究表明白細胞計數(shù)與冠心病有中等強度相關(guān)［13］。在冠心病患者中白細胞計數(shù)越高，其并發(fā)癥和病死率越高，二者有較好的相關(guān)性。其發(fā)生機制是白細胞釋放大量的氧自由基、蛋白酶和炎癥因子等引起冠狀動脈內(nèi)皮損傷而引發(fā)的冠心病。在冠狀動脈粥樣硬化這一慢性炎癥過程中，中性粒細胞同樣也發(fā)揮著重要的作用。有研究表明中性粒細胞計數(shù)可作為動脈粥樣硬化與冠心病的獨立的危險因素［12］。其作用機制是中性粒細胞在炎癥刺激與觸發(fā)后分泌中性蛋白水解酶及過氧化物、組織凝血活酶等多種物質(zhì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、凝血活性升高，形成高凝狀態(tài)，致使血管阻塞，異常粒細胞聚集、浸潤血管，并在梗死區(qū)浸潤致使梗死面積加大［14］。

在冠狀動脈粥樣硬化過程中，淋巴細胞對纖維帽的變薄和破裂介導(dǎo)急性冠脈綜合征起著促進作用［15］。血管內(nèi)皮受損后，局部通過表達多種粘附因子，致使淋巴細胞在血管內(nèi)皮損傷處滾動、粘附、聚集，并進一步活化成單核源性巨噬細胞，加速泡沫細胞及斑塊的形成，通過分泌致炎因子趨化更多的炎性細胞，增強局部炎癥反應(yīng)，引起穩(wěn)定型斑塊向不穩(wěn)定斑塊狀態(tài)轉(zhuǎn)化。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組患者的白細胞計數(shù)和N/L 比值明顯高于對照組，對冠心病亞組分析，UAP 組白細胞計數(shù)、N/L 比值均高于SAP 組，AMI 組白細胞計數(shù)和N/L 比值升高幅度較UAP 組更為顯著，提示白細胞計數(shù)和N/L 比值的升高可能有助于評估冠心病病變的穩(wěn)定性和嚴(yán)重程度。通過相關(guān)性分析，觀察到白細胞計數(shù)和N/L 比值與Gensini 積分呈正相關(guān);N/L 比值與CAPB 積分呈正相關(guān)。在考慮了年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、家族史、高血壓史、糖尿病史、血脂水平等相關(guān)因素后，進一步行多元逐步回歸分析，本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者白細胞計數(shù)和N/L 比值的變化與CAPB 具有相關(guān)性，能夠反映冠脈內(nèi)斑塊的負荷程度，可能預(yù)測急性冠脈事件的發(fā)生。而白細胞計數(shù)和N/L 比值與Gensini 積分沒有明確的相關(guān)性，表明白細胞計數(shù)和N/L 比值不能作為判斷冠脈內(nèi)斑塊狹窄嚴(yán)重程度的指標(biāo)，這同其他研究一致［16-18］。

相對動脈粥樣斑塊狹窄程度，斑塊在冠脈內(nèi)分布的廣泛程度(CAPB)對于急性冠脈事件有更強的預(yù)后價值。N/L 比值對冠心病患者發(fā)生心源性死亡、心肌梗死的獨立預(yù)測作用更為顯著，研究也證實急性心肌梗死患者異常升高的N/L 比值與遠期不良反應(yīng)的關(guān)系更密切［19-20］?？傊?，外周血白細胞計數(shù)和N/L 比值聯(lián)合應(yīng)用對于評估冠心病斑塊負荷的嚴(yán)重程度有重要意義?？梢哉J(rèn)為是冠心病的高危因素。未來應(yīng)用白細胞計數(shù)、N/L 比值和CAPB聯(lián)合判斷冠心病患者預(yù)后，可能具有更重要的意義。

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