胡增春，魏明海，尹 劍，馬 輝

(大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院1.神經(jīng)外科;2.藥劑科，遼寧 大連116027)

聽神經(jīng)瘤是常見顱內良性腫瘤，除部分病例可選擇放射治療或隨診外，大部分仍需以手術治療為主。手術目的是全切除腫瘤，并盡可能地保留神經(jīng)功能。本組研究通過回顧性分析大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科采取枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤的療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，以期總結術中相關技巧提高全切率及減少各種并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2009年1月—2014年1月大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院采用枕下乙狀竇后入路顯微手術治療62 例聽神經(jīng)瘤患者，其中男27 例，女35 例，年齡平均(51.45 ±10.85)歲。術前首發(fā)癥狀:聽力下降、耳聾及耳鳴44 例，眩暈15 例，面部麻木、三叉神經(jīng)痛9 例;聲嘶、飲水嗆咳及吞咽困難等后組顱神經(jīng)癥狀7 例，共濟失調或行走不穩(wěn)11 例，頭痛、惡心嘔吐19 例;3 例出現(xiàn)一側肢體肌力下降。病史5 個月～3年。所有患者均行頭CT 或增強MRI，腫瘤左側28 例，右側33 例，雙側1 例;腫瘤最大直徑2.6 ～5.3 cm，其中＞3 cm 者21 例;47 例為實性腫瘤，15例含囊性變，合并腦積水9 例。具體見表1。

表1 患者術前一般資料Tab 1 General information of patients before surgery

1.2 手術方法

根據(jù)腫瘤與腦干、面神經(jīng)及重要血管粘連程度，選擇全切、次全切或部分切。囊性腫瘤先釋放囊液，再切除實性部分;實性腫瘤行瘤內分塊切除減壓，后分離腫瘤包膜與各處粘連，予切除。腫瘤切除順序可選擇多種方式，多采用先切除腦池部分腫瘤，待瘤體縮小后切除腦干側及內聽道內腫瘤;亦有部分病例采用先切除內聽道部分腫瘤，后切除腦池及腦干處腫瘤(圖1)。

2 結 果

2.1 手術結果

全切53 例(85.48%)，次全切7 例(11.29%)，部分切2 例(3.23%)。術后面神經(jīng)解剖保留56 例(90.32%)，功能保留40 例(64.51%)。其中面神經(jīng)功能HB 分級:Ⅰ級19 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級9 例，Ⅳ級8 例，Ⅴ級7 例，Ⅵ級7 例。至出院時6 例患者自覺聽力較術前恢復，8 例患者三叉神經(jīng)受累癥狀減輕，6 例后組顱神經(jīng)受累癥狀減輕。出院時復查CT 示9 例腦積水患者均較前恢復。對未能全切者，術后給予放療或隨診。具體見表2。

表2 術后效果Tab 2 Outcomes of microsurgery

2.2 術后并發(fā)癥

面神經(jīng)損害22 例(HB Ⅳ～Ⅵ級)，給予神經(jīng)營養(yǎng)治療，部分患者行針灸治療。眼瞼閉合不全者給予涂抹金霉素眼膏及濕紗布覆蓋，3 例因結膜炎較重給予眼瞼縫合。后組顱神經(jīng)癥狀加重3 例，給予鼻飼飲食。腦脊液切口漏4 例，給予腰大池置管引流并重新縫合后痊愈。腦膜炎3 例，給予抗生素及腰穿引流釋放炎性腦脊液后痊愈出院。本組無死亡病例。

3 討 論

雖然聽神經(jīng)瘤的手術方法以經(jīng)中顱窩、經(jīng)迷路及經(jīng)枕下乙狀竇后3 種入路為代表，但以枕下乙狀竇后入路最為神經(jīng)外科所常用，該入路解剖標志清晰，視野顯露充分，操作相對便利，本組均采用該入路。

3.1 手術一般技巧

本組早期采用倒鉤切口，骨窗開顱，后改為耳后小“S”切口，銑刀取骨瓣開顱，術后還納骨瓣，鈦釘固定，對減少皮下積液十分有益。開顱要點為充分暴露橫竇-乙狀竇轉折處，此處即為術中所能暴露最上界。下界根據(jù)腦積水有無合并小腦扁桃體下疝決定是否咬除枕骨大孔。外側顯露乙狀竇。枕大池放腦脊液常能獲得滿意操作空間。腦壓板牽拉應輕柔，對術中發(fā)現(xiàn)的小腦挫傷可予外1/3 切除，以避免形成血腫。實性腫瘤先于無血管區(qū)切開包膜，行瘤內分塊切除減壓后仔細切除包膜與各處粘連;囊性腫瘤先釋放囊液減壓，再切除實性部分。巖上竇應盡量保留，以避免小腦靜脈引流障礙、增加血腫發(fā)生風險。針對術前存現(xiàn)腦積水的患者，Gerganov VM等［1］認為聽神經(jīng)瘤合并梗阻性腦積水直接手術全切病變后腦積水多能能得到緩解，僅病情非常嚴重者需輔助引流。本組中術前存在腦積水的患者均未行鉆孔引流，切除腫瘤后每日行腰穿釋放血性腦脊液避免蛛網(wǎng)膜下腔粘連，術后患者腦積水均有緩解，與既往報道結論相似。

圖1 手術全切右側囊性聽神經(jīng)瘤1 例Fig 1 Total remove a right cystic acoustic neuroma

3.2 腦干的保護

術中腦干的保護極為重要，與患者術后狀態(tài)關系密切。由于腫瘤為蛛網(wǎng)膜外生長，腫瘤表面覆蓋2 層蛛網(wǎng)膜，外層為橋小腦角池蛛網(wǎng)膜、內層為聽神經(jīng)瘤表面蛛網(wǎng)膜，而各神經(jīng)、血管位于蛛網(wǎng)膜下腔，故術中要在這2 層蛛網(wǎng)膜間分離，盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整。但若腫瘤巨大突破蛛網(wǎng)膜、甚至部分嵌入腦干組織中，粘連嚴重，分離困難或操作時出現(xiàn)明顯心血管反應則只能行近全切或部分切，于腦干側保留部分瘤組織，應避免強力牽拉或較強電流電凝。

3.3 面神經(jīng)的保護

術中需時刻注意面神經(jīng)與腫瘤可能的解剖變異。Sampath P 等［2］報道了1006 例手術病例表明面神經(jīng)與腫瘤的位置關系充滿了不確定性。文獻報道面神經(jīng)多位于腫瘤正前方，其次為其前上方、前下方、上下極，極少數(shù)位于背側，甚至穿過腫瘤生長［3-5］。胡尚偉等［6］曾詳細論述在聽神經(jīng)瘤時面神經(jīng)的解剖變異及臨床特征。較一致的觀點認為術中需確認無面神經(jīng)后再切開腫瘤包膜，充分囊內切除減壓后分別切除腫瘤的上、下極，最后切除內聽道處的腫瘤組織。但筆者有時也用另一種切除順序，即因面神經(jīng)起始段及內聽道位置固定，與腫瘤囊壁粘連不緊，易于分辨，面神經(jīng)中段與瘤壁不易辨明，可先處理內聽道端腫瘤，從兩端向中間分離面神經(jīng)有利于面神經(jīng)解剖保留。腦干端面神經(jīng)與Luschka孔、脈絡叢及絨球的位置較固定，但近內耳門處面神經(jīng)可被腫瘤壓扁、擠向不同方向，有時與腫瘤壁甚難區(qū)別，應高度注意該部位是最易損傷的部位。Ciric I 等［7］曾詳細描述了聽神經(jīng)瘤手術過程中麻醉、體位、切口、切除腫瘤、保護面聽神經(jīng)等手術細節(jié)問題，對于先瘤內加壓還是先磨開內聽道，其觀點為對于直徑1.5 ～2.0 cm 的腫瘤，先在腫瘤前下方確定位置相對恒定的耳蝸神經(jīng)，后在腦干側確定面神經(jīng)，瘤內減壓后腫瘤與神經(jīng)界面多能顯現(xiàn)，可進一步分離腫瘤與神經(jīng)粘連;對大于此直徑的腫瘤，先瘤內減壓后磨開內聽道確定面聽神經(jīng)位置;對小于此直徑的腫瘤，面聽神經(jīng)在腦干側是清晰的，可先磨開內聽道。對內聽道內腫瘤組織，筆者的經(jīng)驗是鏡下磨開內聽道后壁8 ～10 mm 直視下銳性切除腫瘤組織，注意保護面聽神經(jīng)及迷路動脈，局部予脂肪或肌肉聯(lián)合生物膠封閉以避免腦脊液漏。磨開內聽道骨質時可在下方墊一層無菌手套皮，以減少骨粉末進入蛛網(wǎng)膜下腔引起粘連及無菌性腦炎。術中面神經(jīng)監(jiān)測對及時發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)，減輕損害非常有用，但本院尚未開展此技術。有文獻報道約25%的患者術后出現(xiàn)遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為術后3 天出現(xiàn)進行性面神經(jīng)功能障礙，機制現(xiàn)仍為各種假說［8］。筆者認為腫瘤的切除順序并非一成不變的，相對而言，充分的瘤內減壓、明晰的分離界面、血管的保留及術者的經(jīng)驗似乎更為重要。整個手術過程術中均應注意避免面神經(jīng)損傷的各種誘發(fā)因素，包括:切斷面神經(jīng)、面神經(jīng)的挫傷、過度牽拉腫瘤時的面神經(jīng)損傷、供血動脈損傷、使用強電流雙極電凝導致熱損傷、術中超聲刀擊穿腫瘤包膜及靜脈回流受阻等。對局部粘連緊密切除困難部分，可殘留部分腫瘤術后行放射治療予以補救。若術中發(fā)生面神經(jīng)完全橫斷，可予重建［9］。影響面神經(jīng)術后功能的最重要因素是腫瘤的大小。Samii M 等［10］對比直徑＞4.0 cm 巨大型聽神經(jīng)瘤與直徑 ＜3.9 cm 者發(fā)現(xiàn)術后面神經(jīng)解剖及功能保留率均存在明顯較差。巨大腫瘤將面神經(jīng)拉長、推擠移位、壓薄，面神經(jīng)受壓程度及術后功能情況均與腫瘤大小密切相關。國內宣武醫(yī)院Chen L 等［11］報道了145 例聽神經(jīng)瘤切除術后面神經(jīng)解剖保留96. 6%，功能保留率79. 3%。Nonaka Y等［12］按腫瘤直徑分為0 級:完全位于內聽道內;1級:腫瘤直徑＜10 mm;2 級:直徑11 ～20 mm;3 級:直徑21 ～30 mm;4 級:直徑31 ～40 mm;5 級:直徑＞40 mm，其報道了357 例手術治療全切率及面神經(jīng)功能保留率分別為:0 級全切率100%、面神經(jīng)功能保留率100%;1 級全切98.2%、面神經(jīng)功能保留96.4%，2 級全切77.7%、面神經(jīng)保留92.3%，3級全切67. 6%、面神經(jīng)保留79. 1%，4 級全切45.5%、面神經(jīng)保留60.6%，5 級全切44.8%、面神經(jīng)保留74.1%，5 級腫瘤中面神經(jīng)功能保留率似乎提高了，可能與全切率低有關。巨大腫瘤將面神經(jīng)拉長、推擠移位、壓薄，其變薄程度及術后功能恢復均與腫瘤大小有關。楊翔等［3］對400 聽神經(jīng)瘤預后分析顯示直徑 ＞5 cm 者遠比直徑 ＜5 cm 者面神經(jīng)功能恢復差，其認為巨大腫瘤對面神經(jīng)長期的壓迫使其變脆弱，接近損傷閾值，故術中輕微損傷即可引起功能障礙。本組中4 例面神經(jīng)明確被切斷者均為巨大聽神經(jīng)瘤，面神經(jīng)被壓成膜狀，辨認非常困難，其中2 例直接斷端吻合，2 例無法一期吻合。另有2 例即使切除腫瘤后亦未發(fā)現(xiàn)明確的面神經(jīng)，術后出現(xiàn)面癱，記入面神經(jīng)離斷組。1 例巨大聽神經(jīng)瘤術中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)呈膜樣菲薄改變，術中盡量解剖保留，術后無面癱。

3.4 耳蝸神經(jīng)的保護

聽神經(jīng)瘤發(fā)生于近內聽道處前庭神經(jīng)的雪旺氏細胞，故術中耳蝸神保留完好者，術后聽力可保留，甚至部分患者由于切除腫瘤解除壓迫刺激，術后聽力有所提高［7］。Samii M 等［13］報道1000 例患者中耳蝸神經(jīng)解剖保留68%，其中732 例術前有聽力，患者術后79%解剖保留、39.5%功能保留，其認為女性、小腫瘤、術前聽力功能較好及病史短者術后功能保留率較高。國內吳昊等［14］曾詳細分析了腫瘤解剖位置、大小、術前聽力狀況、術中監(jiān)測及各入路對術后聽力的影響，強調對術前有聽力者可不全切而應盡量保留聽力，術前無聽力者應盡量全切腫瘤而不做無謂保留耳蝸神經(jīng)的努力。本組6 例患者術后自覺聽力改善，但遺憾的是所有患者術后均未復查聽力。其中1 例術前聽力完全喪失者術后聽力有所恢復，令人印象深刻。故筆者認為即使患者術前聽力完全喪失，術中條件允許時也應盡量保留耳蝸神經(jīng)解剖完整。

3.5 其他顱神經(jīng)和血管的保護

主要包括三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)及相關血管的保護。Rhoton AL［15］曾詳細論述過此區(qū)的結構變異，加之腫瘤的占位效應，解剖變異更加復雜。后組顱神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難，甚至誤吸需氣管切開者均有報道，本組3 例因吞咽困難給予鼻飼飲食。術中所遇到的所有血管均應盡可能保留，應注意有些腫瘤表面血管只有在充分瘤內減壓后才會發(fā)現(xiàn)僅為路過血管。顯微手術對上述神經(jīng)血管保護有重要作用，洪健等［16］曾從預后、并發(fā)癥、住院天數(shù)及花費等方面詳細比較了膠質瘤顯微手術與肉眼手術的差異，相信這些可能也存在于聽神經(jīng)瘤的手術治療中。

3.6 其他并發(fā)癥

大量研究均報道了經(jīng)乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤的各種并發(fā)癥，主要包括:出血者、腦脊液漏(包括耳鼻漏和切口漏)、后組顱損傷、出現(xiàn)腦積水，腦膜炎，切口愈合不佳等［17-18］。本組骨蠟嚴密填塞乳突氣房并予脂肪肌肉填塞磨開的內聽道后壁，未出現(xiàn)腦脊液耳漏患者，切口漏者給予重新縫合及腰大池引流可治愈。本組無術后出血病例。腦膜炎分細菌性及無菌性腦膜炎，經(jīng)引流釋放腦脊液及抗生素均可治愈。筆者發(fā)現(xiàn)術后積極腰穿引流釋放血性腦脊液對及早發(fā)現(xiàn)治療腦膜炎、減少粘連避免腦積水、減輕血性刺激引起的頭痛及減輕切口漏均有幫助。

［1］ Gerganov VM，Pirayesh A，Nouri M，et al. Hydrocephalus associated with vestibular schwannomas:management options and factors predicting the outcome［J］. J Neurosurg，2011，114(5):1209 -1215.

［2］ Sampath P，Rini D，Long DM. Microanatomical variations in the cerebellopontine angle associated with vestibular schwannomas (acoustic neuromas):a retrospective study of 1006 consecutive cases［J］. J Neurosurg，2000，92(1):70 -78.

［3］ 楊翔，張躍康，劉雪松，等. 400 例巨大聽神經(jīng)瘤的顯微外科治療及面神經(jīng)保護［J］. 中國修復重建外科雜志，2014，28(1):79 -84.

［4］ Sameshima T，Morita A，Tanikawa R，et al. Evaluation of variation in the course of the facial nerve，nerve adhesion to tumors，and postoperative facial palsy in acoustic neuroma［J］. J Neurol Surg B Skull Base，2013，74(1):39 -43.

［5］ 孟偉，漆松濤，歐陽輝，等. 面神經(jīng)在大型聽神經(jīng)瘤中的分別變化規(guī)律［J］. 中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(3):239 -243.

［6］ 胡尚偉，張銘文，賴賢良.面神經(jīng)顱內段解剖及其在聽神經(jīng)瘤時的并列解剖變化［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(6):574 -576.

［7］ Ciric I，Zhao JC，Rosenblatt S，et al. Suboccipital retrosigmoid approach for removal of vestibular schwannomas:facial nerve function and hearing preservation［J］. Neurosurgery，2005，56(3):560 -570.

［8］ Lalwani AK，Butt FY，Jackler RK，et al. Delayed onset facial nerve dysfunction following acoustic neuroma surgery［J］. Am J Otol，1995，16(6):758 -764.

［9］ Bacciu A，F(xiàn)alcioni M，Pasanisi E，et al. Intracranial facial nerve grafting after removal of vestibular schwannoma［J］.Am J Otolaryngol，2009，30(2):83 -88.

［10］ Samii M，Gerganov VM，Samii A. Functional outcome after complete surgical removal of giant vestibular schwannomas［J］. J Neurosurg，2010，112(4):860 -867.

［11］ Chen L，Chen LH，Ling F，et al. Removal of vestibular schwannoma and facial nerve preservation using small suboccipital retrosigmoid craniotomy［J］. Chin Med J (Engl)，2010，123(3):274 -280.

［12］ Nonaka Y，F(xiàn)ukushima T，Watanabe K，et al. Contemporary surgical management of vestibular schwannomas:analysis of complications and lessons learned over the past decade［J］. Neurosurgery，2013，72(2 Suppl Operative):ons103 -115.

［13］ Samii M，Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas):hearing function in 1000 tumor resections［J］. Neurosurgery，1997，40(2):248 -260.

［14］ 吳昊，汪永新.聽神經(jīng)瘤手術聽力保留的研究進展［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(7):749 -752.

［15］ Rhoton AL. The posterior cranial fossa:Microsurgical anatomy and surgical approaches［J］. Neurosurgery，2000，47 (Suppl):S5 -S298.

［16］ 洪健，張建寧.顯微神經(jīng)外科技術治療腦膠質瘤的效價分析［J］.醫(yī)學與哲學:臨床決策論壇版，2009，20(4):23 -24.

［17］ Samii M，Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas):surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them［J］. Neurosurgery，1997，40(1):11 -21.

［18］ Charalampakis S，Koutsimpelas D，Gouveris H，et al.Post - operative complications after removal of sporadic vestibular schwannoma via retrosigmoid-suboccipital approach:current diagnosis and management［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268(5):653 -660.