孫秀華，劉 柳，何紅梅

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，遼寧 大連116027)

胃癌是消化系統(tǒng)中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，有資料顯示中國(guó)胃癌發(fā)病和死亡情況更為嚴(yán)峻，每年發(fā)病約40 萬(wàn)，死亡約30 萬(wàn)［1］。胃癌治療中，外科手術(shù)治療一直占據(jù)主導(dǎo)地位，但即使是根治性手術(shù)后，仍有復(fù)發(fā)的可能，尤其是對(duì)于進(jìn)展期或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。近年來(lái)，胃癌治療最大的進(jìn)展即對(duì)胃癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期治療和綜合治療［2］，且根據(jù)癌腫的部位、病理類型、分期等采取不同的手術(shù)方式及綜合治療手段能顯著提高生存期。本研究對(duì)本院收治的中晚期胃癌患者臨床資料進(jìn)行綜合分析，旨在探討影響胃癌患者預(yù)后的因素，以期優(yōu)化中晚期胃癌的治療策略，同時(shí)對(duì)各種治療方式進(jìn)行評(píng)估，以提高對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)和治療水平，最終改善胃癌患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2013年1月，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的中晚期胃癌病人的臨床資料。生存期由確診之日起至死亡或2014年1月止，存活時(shí)間以月為單位，入組患者共計(jì)105 例，全組48 例失訪，隨訪率68.6%。

1.2 分析方法

從10 個(gè)方面分析其臨床病理特點(diǎn):(1)性別(男性76 例，女性29 例，男女之比約為2. 6 ∶1);(2)年齡(21 ～89 歲，平均年齡63.6 歲，中位年齡64 歲);(3)組織學(xué)類型(腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌);(4)組織學(xué)分級(jí)(中分化、低分化，高-中分化歸為中分化，中-低分化歸為低分化);(5)病變分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)胃癌TNM 分期(2010年第7 版)標(biāo)準(zhǔn)(ⅢA 期、ⅢB期、ⅢC 期、IV 期，Ⅱ期患者較少未計(jì)入);(6)腫瘤部位(賁門部、胃體部、胃竇部，少數(shù)廣泛癌歸入胃體部);(7)腫瘤標(biāo)志物CEA;(8)入院初治時(shí)是否完善檢查;(9)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)胃癌TNM 分期(2010年第7 版)標(biāo)準(zhǔn)，(N1、N2、N3、無(wú)N0 患者);(10)治療方式［單一手術(shù)組、其他單一治療組(單純化療或放療或中藥免疫治療)、手術(shù)+輔助化療組］，采用半年、1年生存率及中位生存時(shí)間作為療效評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)10 項(xiàng)可能影響中晚期胃癌術(shù)后患者預(yù)后的因素進(jìn)行單因素和多因素分析。單因素采用Kaplan -Meier 法計(jì)算累積生存率，Log -rank 檢驗(yàn)進(jìn)行組間生存率比較。采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 生存情況

全組105 例中晚期胃癌患者中位生存期15.7個(gè)月，6 個(gè)月生存率72%，12 個(gè)月生存率60%。全組總的生存曲線見圖1。

圖1 105 例中晚期胃癌的生存曲線Fig 1 Survival curve of 105 cases of advanced gastric cancer patients

2.2 影響預(yù)后的單因素分析

采用單因素分析法分析結(jié)果顯示患者的性別、年齡、輔助檢查、腫瘤標(biāo)志物CEA 和腫瘤部位對(duì)患者預(yù)后的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值均＞0.05);病變分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、組織學(xué)分級(jí)、組織學(xué)分型及治療方式各組間差異有顯著性意義(P 值均＜0.05)。見表1。

2.3 影響預(yù)后的多因素分析

將單因素分析生存率差別有顯著性意義的5 個(gè)因素納入Cox 風(fēng)險(xiǎn)比例模型，分析顯示:病變分期、組織學(xué)分型及治療方式與胃癌術(shù)后生存率顯著相關(guān)，詳見表2。胃癌患者預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立因素按其價(jià)值由小到大排列(Wald 值)，依次為:組織學(xué)分型、病變分期、治療方式，3 組的生存曲線見圖2、3、4。

2.4 不同治療方式對(duì)生存率的影響

本組資料中3 種不同治療模式采用Log -rank法進(jìn)行組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)+輔助化療組在提高生存率上優(yōu)于單一手術(shù)組及其他單一治療組，差異具有顯著性意義，P 值均＜0.05。而單一手術(shù)組和其他單一治療組之間比較，其生存期的差異無(wú)顯著性意義(P=0.583)。

表1 中晚期胃癌患者臨床特點(diǎn)與預(yù)后的關(guān)系Tab 1 Clinical features and prognosis in advanced gastric cancer patients

表2 中晚期胃癌患者預(yù)后的多因素Cox 回歸分析Tab 2 Multivariate (Cox model)analysis of prognostic factors in advanced gastric cancer patients

圖2 不同組織學(xué)分型患者的生存曲線Fig 2 Survival curve of various histological types in advanced gastric cancer patients

圖3 不同病變分期患者的生存曲線Fig 3 Survival curve of various pathological staging in advanced gastric cancer patients

圖4 不同治療方式患者的生存曲線Fig 4 Survival curve of various treatment in advanced gastric cancer patients

3 討 論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其預(yù)后與很多因素有關(guān)。這些因素大致可分為患者個(gè)體相關(guān)因素、腫瘤相關(guān)因素和治療相關(guān)因素［3］。個(gè)體相關(guān)因素包括:患者年齡、性別等;腫瘤相關(guān)因素包括:腫瘤標(biāo)志物、腫瘤分期、病理類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目等;治療相關(guān)因素即包括以手術(shù)為主的綜合治療。

3.1 個(gè)體相關(guān)因素對(duì)預(yù)后的影響

本研究中以60 歲為界將病例劃為2 個(gè)年齡組。生存分析顯示＜60 歲的中青年組的半年、1年生存率高于＞60 歲的老齡組，但是在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著意義，提示年齡不是影響其預(yù)后的因素。本研究亦得出性別對(duì)胃癌生存期無(wú)關(guān)的結(jié)論，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相一致，也不除外與病例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 腫瘤相關(guān)因素對(duì)預(yù)后的影響

生存分析顯示初治時(shí)患者腫瘤標(biāo)志物CEA 及輔助檢查對(duì)預(yù)后完全無(wú)影響，前者考慮腫瘤標(biāo)志物單項(xiàng)檢測(cè)可能有一定的缺陷，可以聯(lián)合檢測(cè)實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，在一定程度上提高胃癌的診斷。后者考慮可能與技術(shù)的準(zhǔn)確性及靈敏度或者由于病例數(shù)較少相關(guān)，隨著影像學(xué)及病理學(xué)技術(shù)的提高及改進(jìn)，胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性會(huì)有很大的提高。腫瘤所在部位與胃癌的預(yù)后關(guān)系存在較大分歧，國(guó)內(nèi)1 項(xiàng)研究按胃竇、胃體、胃底賁門不同部位分組，術(shù)后5年生存率確有不同，分別為:50.84%、37.70%、38.11% (P ＜0.05)，表明腫瘤部位是胃癌預(yù)后的影響因素，但將其納入COX 多因素分析模型后發(fā)現(xiàn)并非影響預(yù)后的獨(dú)立因素［4］。本研究腫瘤部位共分為3 組，即賁門部、胃體部、胃竇部，生存分析表明腫瘤發(fā)生部位對(duì)預(yù)后無(wú)影響(P ＞0.05)。分析原因考慮可能存在兩方面因素，一是胃體部的胃癌需行全胃切除時(shí)往往腫瘤面積較大、沿胃壁浸潤(rùn)較遠(yuǎn)，且病程較長(zhǎng)，此外，胃體部癌易侵犯胰腺、十二指腸和橫結(jié)腸系膜，往往不易切凈;二是可能與本組胃體部癌中有部分為廣泛癌，且賁門部癌病例數(shù)較少有關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目對(duì)中晚期胃癌預(yù)后的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，COX 多因素分析時(shí)不作為影響預(yù)后的獨(dú)立因素，可能與清掃淋巴結(jié)數(shù)目不足、病例數(shù)較少、存在胃癌微轉(zhuǎn)移或混雜因素有關(guān)。王峰等［5］認(rèn)為胃癌分化程度與預(yù)后顯著相關(guān)，分化程度越高，預(yù)后越好(RR=0.588)。目前大部分文獻(xiàn)資料認(rèn)為腫瘤的組織學(xué)分級(jí)并非影響胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素，本研究結(jié)果與之相似。而組織學(xué)分型則為影響胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素，但由于腺鱗癌及未分化癌病例數(shù)少(各只有1例)，故有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)胃癌的分期與預(yù)后的關(guān)系已有定論，由于TNM 分期是對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的綜合描述，可以反映腫瘤的生物學(xué)特性，是目前全世界較公認(rèn)的獨(dú)立預(yù)后因素［6-10］，本組數(shù)據(jù)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，可見胃癌患者TNM 分期是胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素。

3.3 治療相關(guān)因素對(duì)預(yù)后的影響

胃癌多學(xué)科綜合治療包括了手術(shù)、化療、放療等各種治療方式的組合。在胃癌的綜合治療中現(xiàn)有臨床及研究中運(yùn)用最多的是術(shù)后化療。本研究中綜合治療組占總體的47.6%，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療的患者占綜合治療組的72%，術(shù)后化療可使進(jìn)展期胃癌患者受益，其意義在于在手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅臨床癌灶或者脫落的癌細(xì)胞，以達(dá)到臨床治療延長(zhǎng)生存期。一項(xiàng)Meta 分析 也支持這一結(jié)論，且認(rèn)為化療的優(yōu)勢(shì)并不受腫瘤侵潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃范圍、患者地區(qū)分布、服藥方式等的影響［11］。本研究考慮到術(shù)后病理分期較早的Ⅰ、Ⅱ期常不行輔助化療等綜合治療，故入組患者均為Ⅲ、Ⅳ期進(jìn)展期胃癌，對(duì)其治療方式采用單因素及COX 回歸分析顯示，治療方式是胃癌預(yù)后的重要的獨(dú)立因素，且綜合治療組的半年、1年累計(jì)生存率均高于單一治療組，進(jìn)一步兩兩比較差異具有顯著性意義。證明綜合治療能夠延長(zhǎng)中晚期胃癌患者的生存時(shí)間，提高生存率。

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