于志剛，叢 濤，張雙月，毋 健，鐘 雷，蘇德淳

(1. 大連醫(yī)科大學(xué) 臨床技能中心，遼寧 大連116044;2. 大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連116011;3. 秦皇島市第一醫(yī)院 心內(nèi)科，河北 秦皇島066000)

右心室功能會(huì)影響心肌梗死、心力衰竭和腫瘤等疾病的預(yù)后［1-2］。不論是否合并高血壓，糖尿病在早期即對(duì)左右心室功能產(chǎn)生影響，增加日后心衰的風(fēng)險(xiǎn)?？刂蒲菍?duì)2型糖尿病至關(guān)重要，不僅改善機(jī)體的代謝，還能改善多種心血管危險(xiǎn)因素，如血脂、血栓負(fù)荷和血壓等［3-5］。糖尿病與左心室功能關(guān)系的研究較多，但尚不清楚早期控制血糖能否改善糖尿病患者右心室功能。本研究旨在探討糖尿病患者控制血糖前后右心室收縮功能的變化。

1 資料與方法

1.1 對(duì) 象

2011年4月—2013年4月入組因懷疑心臟疾病于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的2 型糖尿病患者。入選標(biāo)準(zhǔn):曾經(jīng)或本次于本院內(nèi)分泌科或內(nèi)分泌醫(yī)生確診2 型糖尿病，血糖控制差，即糖化血紅蛋白≥8.5%。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT 血管造影診斷冠心病、臨床診斷心力衰竭、左室射血分?jǐn)?shù)＜40%、肝腎功能不全、炎癥性腸病、自身免疫性疾病、本次住院或1 個(gè)月的隨訪期內(nèi)改變降壓或調(diào)脂治療藥物、未能堅(jiān)持胰島素類似物治療。最終完成本研究患者65 例，平均年齡(60.3 ±11.3)歲，男性43 例(66.2%)，女性22 例(33.8%)。平均患糖尿病時(shí)間(7.1 ±3.5)年，34例(52.3%)合并高血壓。

1.2 方 法

入院后評(píng)估患者的病史、物理檢查，嚴(yán)格控制血糖。所有患者采用相同的胰島素類似物(諾和銳，諾和諾德公司)治療至少1 個(gè)月。

應(yīng)用口服降糖藥方面:15 例(23.1%)合用磺脲類藥物，38 例(58.5%)合用二甲雙胍，5 例(7.7%)合用噻唑烷二酮類，59 例(90.8%)合用阿卡波糖。

分別于入院胰島素治療前和1 個(gè)月后檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝功能、腎功能和電解質(zhì)。

1.3 超聲心動(dòng)圖

采用GE Vivid 7 超聲儀，探頭頻率(1.7 ～3.4)MHz。同步記錄心電圖，取圖像清晰的3 個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)至EchoPAC 工作站測(cè)量下列指標(biāo):(1)二維超聲測(cè)量常用超聲指標(biāo)，包括左室收縮末期、舒張末期內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù);(2)三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度(S’):心尖四腔切面組織多普勒成像模式下，取樣容積置于三尖瓣環(huán)與右室游離壁交界部，掃描速度為50 cm/s，圖像顯示幀頻≥100 幀/s，記錄組織運(yùn)動(dòng)頻譜圖，測(cè)定參數(shù);(3)三尖瓣環(huán)收縮位移(TAPSE):心尖四腔切面M 型超聲模式下，取樣容積置于三尖瓣環(huán)與右心室游離壁交界部，測(cè)量三尖瓣環(huán)舒張末期至收縮末期的最大距離;(4)應(yīng)變:應(yīng)變模式下，右室游離壁均分為3 個(gè)節(jié)段，即基底段、中間段、心尖段，取樣容積分別置于基底段、中間段心肌層，同步記錄取樣點(diǎn)的應(yīng)變曲線，測(cè)量基底段應(yīng)變(BS)和中間段應(yīng)變(MS)［6］。聲束與室壁運(yùn)動(dòng)夾角＜15°，取樣容積大小5 mm。所有數(shù)據(jù)均取3 個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 生化和臨床指標(biāo)

用藥后患者的空腹血糖改善(t =3.792，P ＜0.001)，糖化血紅蛋白也明顯降低(t =3.435，P ＜0.001)?？刂蒲呛?，血脂指標(biāo)除高密度脂蛋白膽固醇(t= -0.114，P=0.882)，其余總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯均改善(t =4.569，t =4.095，t=4.097，P ＜0.001)。收縮壓和舒張壓水平也較控制血糖前改善(t = 5. 278，t = 5. 067，P ＜0.001)(見(jiàn)表1)。

表1 控制血糖前后理化及臨床指標(biāo)變化Tab 1 Biochemical and clinical parameters before and after glycemic control

2.2 左右心室收縮功能變化及指標(biāo)相關(guān)性分析

左室舒張末期、收縮末期內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)治療前后均無(wú)明顯變化(P ＞0.05)。右室功能指標(biāo)中，三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度和收縮位移均無(wú)明顯變化(P ＞0.05);與用藥前相比，基底段和中間段應(yīng)變改善，差異有顯著性意義(t = - 2. 105，P =0.004;t= -2.712，P =0.006)。見(jiàn)表2。右室基底段和中間段應(yīng)變的升高幅度與糖化血紅蛋白的降低程度呈正相關(guān)(r =0.369，P =0.004;r =0.345，P=0.005)，與空腹血糖降低幅度也呈正相關(guān)(r =0.378，P=0.003;r =0.372，P =0.003)。應(yīng)變指標(biāo)與血脂和血壓均無(wú)相關(guān)性(P ＞0.05)。

表2 控制血糖前后左右心室功能變化Tab 2 Left and right function parameters before and after glycemic control

3 討 論

以往關(guān)于糖尿病心肌病的研究多集中在左室。然而右室的地位同樣重要，右心功能受損會(huì)加速心衰進(jìn)展，惡化預(yù)后。糖尿病損傷左室的同時(shí)也會(huì)影響右室功能［7-8］。糖尿病心臟早期損傷呈亞臨床狀態(tài)，如果不及時(shí)干預(yù)會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重心衰。本研究首次證實(shí)在糖尿病早期積極控制血糖可改善右室收縮功能。這對(duì)日后早期治療糖尿病、預(yù)防心衰進(jìn)展有積極意義。

右室以縱行螺旋肌纖維為主，長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)對(duì)心排血量貢獻(xiàn)約80%［9］，TAPSE、S’、BS 和MS 均反映右心室長(zhǎng)軸的功能。Ozdemir 等［10］指出室間隔三尖瓣隔瓣瓣環(huán)處受左室功能影響較大，無(wú)法客觀反映右室功能，而右室游離壁能較為客觀地反映右室舒縮功能。左右心室通過(guò)室間隔相連，心肌纖維存在連續(xù)性，左心室壓力負(fù)荷增高及心肌結(jié)構(gòu)改變也會(huì)影響右室功能?？紤]到上述因素，本研究在檢測(cè)右室功能時(shí)主要針對(duì)游離壁，盡量排除左室因素的干擾。

ASE 指南［11］推薦的評(píng)價(jià)右室收縮功能的指標(biāo)主要是二維面積變化分?jǐn)?shù)、TAPSE、組織多普勒技術(shù)測(cè)量的三尖瓣環(huán)側(cè)壁處的收縮速度(S’)、三維右室射血分?jǐn)?shù)以及長(zhǎng)軸應(yīng)變。右室?guī)缀涡螤顝?fù)雜，聲窗狹窄。二維面積變化分?jǐn)?shù)要求測(cè)量時(shí)收縮期和舒張期整個(gè)右室在顯示扇面中都可見(jiàn)，描繪右室面積時(shí)須小心排除肌小梁，操作繁瑣，不易于推廣。TAPSE和S’測(cè)量三尖瓣環(huán)處的收縮能反應(yīng)右室整體收縮功能［12］，對(duì)圖像質(zhì)量要求低，容易推廣。三維超聲雖能準(zhǔn)確測(cè)量右室容積和射血分?jǐn)?shù)，但耗時(shí)長(zhǎng)，技術(shù)門檻高，不適于患者篩查。然而與以往研究一致［8，13］，TAPSE 和S’的敏感性較差，控制血糖前后指標(biāo)沒(méi)有變化。而應(yīng)變成像較敏感，在糖尿病早期即可發(fā)現(xiàn)左右心室收縮功能下降［14］;本研究中控制血糖后右室長(zhǎng)軸收縮功能明顯改善。因此，應(yīng)變成像對(duì)于亞臨床右室功能評(píng)價(jià)以及治療反應(yīng)的評(píng)估均有意義，有潛在臨床應(yīng)用前景。

本研究隨訪過(guò)程中排除了改變降壓和調(diào)脂治療策略的患者，除外了降壓和調(diào)脂治療對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾。控制血糖1 個(gè)月，患者不僅血糖改善，血脂及血壓也明顯回落，說(shuō)明降糖藥對(duì)機(jī)體的上述代謝均能產(chǎn)生益處。研究證實(shí)，單純?cè)\斷代謝綜合征或糖尿病的患者，右室收縮和舒張功能受損程度相似;如果兩者同時(shí)存在，損傷程度最高［15-16］。說(shuō)明兩者對(duì)右心功能的損傷有正協(xié)同效果。血壓和血脂也是代謝綜合征的主要構(gòu)成因素。本研究中右室游離壁應(yīng)變與空腹血糖和糖化血紅蛋白相關(guān)，與收縮壓和血脂無(wú)相關(guān)性，提示改善糖代謝可能在減輕糖尿病早期右室收縮功能損傷中起主要作用。然而，本研究例數(shù)偏少，不足以排除血壓和脂代謝改善對(duì)右室功能的貢獻(xiàn)。

本研究的局限性是樣本量偏小。此外采用組織多普勒測(cè)量右室長(zhǎng)軸應(yīng)變，有角度依賴性，不能反映心肌短軸應(yīng)變。但是右心收縮期排血量80%受長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)的影響，而本研究以探討長(zhǎng)軸收縮功能為主，上述局限性對(duì)結(jié)論的影響較小。

綜上，本研究證實(shí)心肌長(zhǎng)軸應(yīng)變反映糖尿病右室收縮功能短時(shí)間變化比三尖瓣環(huán)位移及收縮峰值速度更敏感;糖尿病早期積極控制血糖有可能延緩右室收縮功能不全的進(jìn)展。

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