周 靜 李 姍 王秀蘭

金昌市中心醫(yī)院眼科，甘肅金昌 737100

I期、I I期玻璃體切割手術(shù)治療嚴重眼后段外傷療效對比分析

周 靜 李 姍 王秀蘭

金昌市中心醫(yī)院眼科，甘肅金昌 737100

目的 比較嚴重眼后段外傷I、II期玻璃體切割手術(shù)的療效。方法 將38眼嚴重眼后段外傷患者隨機分組后選擇不同時機進行玻璃體切割手術(shù)，對治療效果進行對比分析。結(jié)果 術(shù)后隨診3～24個月，傷后24 h～7 d內(nèi)進行I期玻璃體手術(shù)者術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率86.9%，7～10 d進行II期玻璃體手術(shù)者術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率93.3%；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.007，P>0.05)。兩組術(shù)后視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(W=221.500,P>0.05)。結(jié)論 對于嚴重眼后段外傷，I、II期玻璃體切割手術(shù)均可達到治療目的。

眼后段外傷；I期、II期 玻璃體切除術(shù)；預(yù)后；

眼外傷是主要的致盲原因。嚴重而復(fù)雜的眼外傷造成眼球各組織損傷是造成單眼失明的重要原因。眼后段外傷由于傷口位置的原因更易發(fā)生諸如前房及玻璃體大量出血、玻璃體脫出、色素膜嵌頓、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜破裂、眼內(nèi)異物存留等，治療棘手，預(yù)后較差。對這類復(fù)雜眼后段外傷目前主要采用的是玻璃體手術(shù)進行治療。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機對于恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、挽救視力至關(guān)重要[1]。為比較嚴重眼后段外傷I、II期玻璃體切割手術(shù)的療效。該研究通過比較I、II期玻璃體切割手術(shù)的療效為早期治療嚴重眼后段外傷選擇合適手術(shù)時機，將該院2010年3月—2013年5月經(jīng)玻璃體切除治療的眼后段外傷病例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年3月—2013年5月在該院就診的、經(jīng)由同一主刀醫(yī)生行玻璃體手術(shù)治療的嚴重眼后段外傷38例38眼，男性29例29眼，女性9例9眼。年齡4～72歲，平均38歲。傷后就診時間1 h～10 d。術(shù)前視力無光感1眼，光感或眼前手動19眼，眼前數(shù)指12眼，0.02以上6眼。致傷原因：爆炸傷9眼，敲擊傷9眼，車禍傷8眼，拳腳傷6眼，鐵絲或樹枝傷4眼，其他傷2眼。合并眼后段異物存留8眼，其中金屬異物6眼，巖石碎片2眼。全部合并玻璃體積血，合并視網(wǎng)膜脫離10眼。

所有患者術(shù)前均進行眼部CT檢查，了解有無眼后段異物及性質(zhì)、大小、位置情況。所有患者術(shù)前眼部B超檢查均有中等程度以上的玻璃體積血、混濁及機化膜形成。其中11眼伴有視網(wǎng)膜脫離。

1.2 手術(shù)方法

傷后24 h～7 d就診的23例患者進行局部麻醉下的I期閉合式玻璃體切割手術(shù)。晶狀體混濁影響手術(shù)操作者同時行晶狀體切除。切除中周部的玻璃體或積血后，有7例患者可見玻璃體內(nèi)活動性出血，即刻提高灌注瓶，升高眼壓，出血自行停止或進行眼內(nèi)電凝止血后繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中將0.5 mLTA混懸液注入玻璃體腔，數(shù)秒后以玻璃體切割頭吸出大部分藥液，可見較多顆粒狀TA粘附在殘留的玻璃體皮質(zhì)并且往往呈團狀粘附于沒有后脫離的玻璃體后皮質(zhì)上，不易被負壓吸出，易于辨認。提高負壓至200～300 mmhg，在視盤鼻側(cè)吸引使后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜分離，并可見weiss環(huán)，繼續(xù)更換部位吸引，并反復(fù)多次進行TA染色，盡量將全部后皮質(zhì)吸起，然后切除。使用眼內(nèi)勾、剪、鑷、切斷玻璃體內(nèi)視網(wǎng)膜纖維條索。對角鞏膜傷口位于睫狀體扁平部以后的病例，需頂壓法進行傷口區(qū)的玻璃體切除。

傷后7～10 d進行II期玻璃體手術(shù)的患者大部分患者玻璃體已液化，且部分已明顯后脫離，不需反復(fù)的TA染色即可行常規(guī)玻璃體切割手術(shù)，且術(shù)中未發(fā)生玻璃體內(nèi)的活動性出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物后，先去除機化包裹后剝出異物取出，盡量減少對視網(wǎng)膜的牽拉。對伴有視網(wǎng)膜脫離或裂孔者，在完全切除增生膜，松解視網(wǎng)膜后，應(yīng)用膨脹氣體全氟丙烷、硅油填充使視網(wǎng)膜復(fù)位。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2及秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜情況

術(shù)后隨診3～24月，對于嚴重眼后段外傷的玻璃體內(nèi)積血、異物等一次性徹底清除，眼內(nèi)激光封閉裂孔，視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 （χ2=0.007，df=1，P=0.932>0.05)。

2.2 術(shù)后視力情況

術(shù)后隨訪3～24月，I期玻璃體切割手術(shù)后視力提高20眼（86.9%），其中<0.1者 3眼（13.0%），0.1～0.3者 12眼（52.2%），0.3以上者5眼（21.7%）；2眼視力無改變，占8.7%，1眼視力下降占4.3%。II期玻璃體切割手術(shù)后視力提高14眼（93.3%），其中<0.1者 1眼（6%），0.1～0.3者 11眼（73.3%），0.3以上者 1 眼（6%）；1眼視力無改變，占6%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（W=221.500，P=0.797>0.05)。 見表 1、表 2。

表1 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況[n（%）]

表2 兩組術(shù)后視力比較[n（%）]

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后常見并發(fā)癥為一過性眼壓升高或繼發(fā)性青光眼。均為硅油填充或C3F8填充。經(jīng)過局部或全身降眼壓治療逐步緩解。6例患者在取出硅油后再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，其中2例為I期玻璃體切割術(shù)后，給予重新手術(shù)注入硅油，至今不取。其中1例發(fā)生眼球萎縮。

3 討論

眼外傷在致盲性眼病中占前3位，發(fā)病年齡以兒童（7～14歲）和青壯年（18～45歲）居多[2]。復(fù)雜性眼外傷對眼球解剖和視功能的損害極大[3]，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)已成為治療此類疾患的重要手段。術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率可達到80%～90%，且視功能有一定的恢復(fù)，視力≥0.02者達90%以上[4]。

不同類型的損傷手術(shù)方式和手術(shù)時機的選擇尤為重要。該研究將嚴重眼后段外傷界定為：①傷口位于角鞏膜緣或角鞏膜緣后的鞏膜全層損傷；②有色素膜組織嵌塞傷口，或伴隨晶狀體嚴重損傷；③玻璃體脫出和/或視網(wǎng)膜嵌塞傷口合并玻璃體異物和/或玻璃體積血。

嚴重的眼后段外傷可造成玻璃體流失、積血，破壞玻璃體正常的透明結(jié)構(gòu)，影響對視網(wǎng)膜的支撐功能，臨床上對于此類患者仍傾向于盡早手術(shù)治療[5]。但在手術(shù)時機選擇上仍有較大爭議。王巖[6]等研究認為眼外傷在傷后2周左右手術(shù)效果最好。該研究所有病例已除外了角膜傷口對視野清晰度的影響。對外傷后24 h～7 d內(nèi)的23例23眼進行了I期玻璃體手術(shù)，15例15眼進行了II期玻璃體手術(shù)。所有病例術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率86.9%～93.3%，視力提高者84.1%，與文獻報道一致[4、7]。兩組間術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率、術(shù)后視力相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

當(dāng)眼外傷伴有晶狀體損傷時，可通過行晶狀體切除或超聲乳化吸出，玻璃體切除及視網(wǎng)膜復(fù)位1次手術(shù)完成，而不需要先行晶狀體摘除的2次手術(shù)過程，以防止眼底病變惡化以至失去手術(shù)時機，同時有利于視功能的恢復(fù)。以往對于這類外傷患者多先行傷口修補、白內(nèi)障摘除，再進行II期的玻璃體切割手術(shù)。這種分次手術(shù)不但增加了患者痛苦，也增加了醫(yī)療費用，治療周期延長。外傷性PVR是一種復(fù)雜的類似于損傷修復(fù)反應(yīng)的病理過程[8]。在外傷后由于眼內(nèi)炎癥反應(yīng)、出血、或伴有巨大裂孔等均可促進PVR發(fā)展，使視網(wǎng)膜皺縮，加重視網(wǎng)膜脫離或產(chǎn)生新的裂孔。反過來又促進PVR的發(fā)展。I期玻璃體切割手術(shù)可以迅速清除玻璃體內(nèi)炎癥顆粒、血細胞，去除玻璃體皮質(zhì)，減少PVR的發(fā)生。因此對累及眼后段的嚴重眼外傷患者，特別是伴有眼內(nèi)異物或巨大視網(wǎng)膜裂孔的病例，可選擇I期玻璃體手術(shù)。

I期玻璃體手術(shù)中遇到的手術(shù)困難是眼內(nèi)活動性出血、玻璃體沒有發(fā)生后脫離等。術(shù)中要先縫合角鞏膜傷口，對于角膜水腫病例，局部應(yīng)用高滲糖可快速減輕角膜上皮水腫，必要時刮除角膜上皮。適當(dāng)提高眼內(nèi)壓可使大多數(shù)活動性出血停止并進行適時的眼內(nèi)電凝。切除異物周圍以及異物取出通道上的玻璃體后先取出球內(nèi)異物。反復(fù)多次的TA染色有利于玻璃體皮質(zhì)的辨識，進行人工的玻璃體后脫離，有利于提高手術(shù)效率和安全性。聯(lián)合頂壓法去除傷口區(qū)玻璃體,有效防止PVR的發(fā)生。

[1]黎曉新，王景昭.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:318.

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R779.6

A

1674-0742（2014）11（b）－0059-02

周靜（1971.8-），女，甘肅天水人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：眼底病、眼外傷。

2014-09-16)