宋芷霜 郭寶芝 劉愛(ài)珍

鄭州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450000

不同腹腔鏡術(shù)式對(duì)輸卵管壺腹部妊娠術(shù)后累積妊娠率影響

宋芷霜 郭寶芝 劉愛(ài)珍

鄭州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450000

目的 探討不同腹腔鏡術(shù)式對(duì)輸卵管壺腹部妊娠術(shù)后累積妊娠率的影響。方法 回顧性分析324例輸卵管壺腹部妊娠患者資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分保守性手術(shù)組（腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)）、根治性手術(shù)組（腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)）；分析對(duì)比不同組別術(shù)中、術(shù)后情況及再次妊娠率的情況。結(jié)果 根治性手術(shù)組手術(shù)時(shí)間（50.7±22.4）min，術(shù)中出血（13.6±10.8）mL，術(shù)后 3 d 血 β-HCG 值下降比率（83.3±12.3）%，保守性手術(shù)組手術(shù)時(shí)間（51.18±15.8）min，術(shù)中出血（13.4±11.4）mL，術(shù)后3d血β-HCG值下降比率（82.9±13.6）%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；根治性手術(shù)：宮內(nèi)妊娠率40.63%、異位妊娠率28.12%和繼發(fā)不孕率31.25%。保守性手術(shù)：宮內(nèi)妊娠率39.76%、異位妊娠率30.12%和繼發(fā)不孕率3012%，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 輸卵管切除術(shù)并不會(huì)降低自然妊娠率，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)可以作為輸卵管妊娠的首選手段。

腹腔鏡手術(shù)；輸卵管切除術(shù)；輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)；異位妊娠

受精卵在子宮腔以外著床發(fā)育稱為異位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP），是婦科最常見(jiàn)的急腹癥。輸卵管妊娠（Tubal Pregnaney，TP）約占異位妊娠的95%～98%[1]，因此關(guān)于異位妊娠的病因、診斷、治療、預(yù)后等研究多圍繞著輸卵管妊娠進(jìn)行。

目前腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠主要分為根治性手術(shù)和保守性手術(shù)，根治性手術(shù)即輸卵管切除術(shù)、輸卵管部分切除術(shù)；保守性手術(shù)[2]則根據(jù)適用的不同情況分為：輸卵管開(kāi)窗術(shù)、輸卵管開(kāi)窗縫合術(shù)、妊娠物擠出術(shù)、妊娠部位藥物注射等。哪種術(shù)式能在保證近期療效的同時(shí)又不影響患者生育能力，至今無(wú)明確結(jié)論，且目前缺乏大樣本的研究?；仡櫺苑治?010年8月—2012年8月在該院進(jìn)行治療的324例輸卵管壺腹部妊娠患者的臨床資料，比較兩種術(shù)式后患者的恢復(fù)情況及有生育要求患者累積妊娠率，對(duì)比分析兩種手術(shù)方式的治療效果，為臨床提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

篩選2010年8月—2012年8月就診于鄭州市婦幼保健院并接受腹腔鏡手術(shù)治療的輸卵管壺腹部妊娠患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～36歲；②術(shù)中確定為輸卵管壺腹部妊娠；③術(shù)后病理證實(shí)為輸卵管妊娠。滿足條件患者共324例，其中根治組102例，保守組222例。術(shù)后隨訪患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①有生育要求；②術(shù)中對(duì)側(cè)輸卵管外觀正常；③術(shù)后未避孕；④擬行胚胎移植患者除外。滿足條件患者210例，其中根治組58例，保守組152例。

1.2 方法

1.2.1分組方法 根據(jù)不同手術(shù)方式將324例患者分為2組：根

治組（102例）為腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，保守組（222例）為腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，置入腹腔鏡器械并探查盆腹腔。腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)：提起患側(cè)輸卵管傘端，自輸卵管系膜到輸卵管峽部近子宮端依次雙極電凝、游離患側(cè)輸卵管并切除后套袋取出。腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)：在輸卵管增粗最明顯、最薄的系膜對(duì)側(cè)用電針沿輸卵管縱軸切開(kāi)管壁長(zhǎng)達(dá)膨大兩端，將沖洗器放置在近子宮端切口切緣內(nèi)，利用高壓水流沖出妊娠物，并沖洗輸卵管腔，創(chuàng)面充分止血，根據(jù)情況決定是否縫合開(kāi)窗位置。所有患者術(shù)中均使用幾丁糖涂抹創(chuàng)面及盆腔預(yù)防術(shù)后粘連；術(shù)后第3天、7天、1個(gè)月連續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較依據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì)，采用t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

根治組和保守組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第3天血β-HCG下降比率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血β-HCG兩組患者均降至正常（血β-HCG<5 mmol/mL）。見(jiàn)表1。

2.2 有生育要求患者術(shù)后再次妊娠情況比較

兩組宮內(nèi)妊娠率、異位妊娠率和繼發(fā)不孕率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 根治組與保守組患者術(shù)中、術(shù)后情況（±s）

表1 根治組與保守組患者術(shù)中、術(shù)后情況（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)術(shù)后第3天血β-HCG下降比率(%)根治組（n=102）保守組（n=222）T值P 50.7±22.4 51.8±15.8-0.367 0.714 13.6±10.8 13.4±11.4 0.088 0.930 83.3±12.3 82.9±13.6 0.131 0.896

表2 有生育要求患者再次妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

隨著異位妊娠發(fā)病率增高，未婚未育婦女比重明顯增加，如何在治療疾病的同時(shí)盡可能的保護(hù)其生育能力，是異位妊娠治療的熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。該研究中根治組與保守組再次宮內(nèi)妊娠率分別為：40.63%、39.76%，而再次異位妊娠分別為28.12%、30.12%。戚桂杰[3]等研究顯示輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)后與患側(cè)輸卵管切除術(shù)后妊娠率分別是76.1%、74.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與該研究結(jié)論相符。Femke Mol等[4]報(bào)道輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)后的累積自然妊娠率并不比輸卵管切除術(shù)高，但術(shù)后持續(xù)異位妊娠發(fā)生率為7%，明顯高于輸卵管切除術(shù)后的1%，并提倡異位妊娠的手術(shù)治療首選為輸卵管切除術(shù)，這與本文得出的結(jié)論相一致。封全靈，丁俊珊等[5]報(bào)道兩種術(shù)式術(shù)后累積妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究一致。輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)與輸卵管切除術(shù)與相比，沒(méi)有因?yàn)槎啾Ａ粢粋?cè)輸卵管而明顯提高宮內(nèi)妊娠率，究其原因可能由于腹腔鏡開(kāi)窗取胚手術(shù)過(guò)程中切開(kāi)輸卵管、器械鉗夾、電凝造成的輸卵管損傷，即使患側(cè)輸卵管形態(tài)上基本正常，而實(shí)際的運(yùn)輸功能已經(jīng)受到破壞。

一些學(xué)者[6]認(rèn)為輸卵管保守手術(shù)會(huì)增加重復(fù)異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)，本研究中兩組患者術(shù)后重復(fù)異位妊娠情況無(wú)明顯差異，說(shuō)明切開(kāi)取胚術(shù)并沒(méi)有絕對(duì)性的增加重復(fù)異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，因此，可以推測(cè)重復(fù)異位妊娠的發(fā)生與患者盆腔炎癥恢復(fù)情況、盆腔手術(shù)史有一定相關(guān)性，與手術(shù)的方式無(wú)直接相關(guān)。

卵巢癌二元論學(xué)說(shuō)提出卵巢漿液性癌起源可能與卵巢上皮性包涵體[7]有關(guān)，Li[8]等的研究顯示輸卵管傘端黏膜細(xì)胞可能是卵巢上皮性包涵體的起源，而輸卵管傘端分泌型細(xì)胞可能是一些惡性程度較高卵巢漿液性癌的直接起因。相麗、Salvador[9-10]等學(xué)者提出育齡期婦女，如無(wú)生育要求，可采取輸卵管切除術(shù)作為避孕手段，從而可以降低卵巢漿液性癌發(fā)生率。因此，無(wú)生育要求的育齡期婦女，切除輸卵管不僅可以起到良好避孕效果，同時(shí)也能降低卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

總之，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)與輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)在治療輸卵管妊娠有相同的累積妊娠率，輸卵管切除術(shù)并不會(huì)降低自然妊娠率，且輸卵管切除術(shù)后可以進(jìn)一步采用輔助生殖技術(shù)，對(duì)于有妊娠需求女性，是可靠的治療手段，并可以降低卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡輸卵管切除術(shù)可以作為輸卵管妊娠的首選手段。

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R714.2

A

1674-0742（2014）11（c）－0094-02

宋芷霜（1980-），女，河南開(kāi)封人，碩士，主治醫(yī)師，從事產(chǎn)科臨床工作。

2014-08-27）