康杜新 謝仁明

湖南湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，湖南長沙410008

臨床護(hù)理路徑在腦卒中康復(fù)單病種中的應(yīng)用

康杜新 謝仁明

湖南湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，湖南長沙410008

目的探討臨床護(hù)理路徑在腦卒中康復(fù)單病種限價(jià)中的應(yīng)用，為臨床提供科學(xué)有效的護(hù)理工作方法。方法采用同期隊(duì)列研究對(duì)比傳統(tǒng)組(未實(shí)施臨床路徑組)與路徑組（實(shí)施臨床路徑組)的護(hù)理效果。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:日常生活活動(dòng)能力（以Batthel指數(shù)評(píng)分），疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)掌握度，住院費(fèi)用，患者滿意度。結(jié)果路徑組較傳統(tǒng)組可提高ADL(日常生活活動(dòng)能力),效果P＜0.05，疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)掌握度提高，P＜0.05,單次住院總費(fèi)用下降986.33元，患者滿意度提高。結(jié)論實(shí)施臨床護(hù)理路徑能夠改善提高腦卒中患者ADL,提高治療效果，降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度，值得進(jìn)一步深入研究及推廣。

臨床護(hù)理路徑；腦卒中；護(hù)理

目前，由于生活方式發(fā)生了改變，生活節(jié)奏變快，壓力加大，人口老齡化，出現(xiàn)腦卒中的患者越來越多，年齡也日趨年輕化。隨著診療水平的不斷提高，腦卒中的致死率緩慢地持續(xù)下降，然而存在軀體障礙的幸存者不斷增加。幸存者中約有3/4有不同程度的勞動(dòng)能力喪失，重度致殘者占40%以上，給患者本人、家庭、社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

臨床路徑（clinical pathways，CNP）的概念最早起源于20世紀(jì)70年代早期，是一種先進(jìn)有效的護(hù)理管理模式[1]。臨床路徑是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等)共同制定的、針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃[2]。其目的是為了促進(jìn)各專業(yè)協(xié)作配合，確保治療和護(hù)理的連續(xù)性，使患者得到最佳的服務(wù)，同時(shí)有利于服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證資源合理及有效的使用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，縮短住院時(shí)間[3]。臨床護(hù)理路徑要求通過護(hù)理專家小組的協(xié)商來設(shè)計(jì)最佳的治療計(jì)劃，避免了由于護(hù)理水平不同造成病人的護(hù)理效果不同，減少了護(hù)士臨床處理的隨意性。腦卒中康復(fù)臨床護(hù)理路徑是否能提高卒中治療的效果，提高日常生活自理能力，提高患者或家屬教育依從性，國內(nèi)外在實(shí)施后評(píng)價(jià)不一。我們?cè)趯?shí)施腦卒中臨床護(hù)理路徑后,對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià),了解對(duì)臨床護(hù)理效果的影響。

1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入人群

①市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員；②2013年1月1日以后發(fā)病住院或有新發(fā)病灶者，病程不超過180 d。

納入病種：為腦血管病，ICD10碼：I60.0-I69.8蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦內(nèi)出血（非創(chuàng)傷性，含高血壓性、腦血管淀粉樣變性、血管畸形破裂、梗死后出血等）；非他非創(chuàng)傷性腦內(nèi)出血；腦梗死（動(dòng)脈硬化性、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞、栓塞、分水嶺梗死等）；中風(fēng)，未特指為出血或梗死；入顱前動(dòng)脈的梗死或狹窄，未造成腦梗死；顱內(nèi)動(dòng)脈（前、中、后、基底等）閉塞或狹窄，未造成腦梗死；其他腦血管??；其他部位的疾病所引起的腦血管病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)；②神經(jīng)科?？铺幚斫Y(jié)束；③腦卒中相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正?；蚱椒€(wěn)；④接受系統(tǒng)康復(fù)診療后仍存在較重的功能障礙，有并發(fā)癥或合并癥，如意識(shí)或認(rèn)知障礙、氣管切開狀態(tài)、吞咽障礙等，需繼續(xù)住院康復(fù)治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

急性心梗；各種原因所致心功能較差，不能耐受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練者；嚴(yán)重感染未控制者；同時(shí)伴有嚴(yán)重癥狀的明確診斷血液病、惡性腫瘤、精神病或精神癥狀患者；各種原因所致腎功能較差，Cr＞177 umol/L者。①住院時(shí)間＜7 d，未能進(jìn)行兩次康復(fù)功能評(píng)定者；②路徑組在入院后因各種原因未能按臨床路徑進(jìn)行治療者；③病歷資料欠完整；④出院后失訪者；⑤標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：22～30 d。（視病情輕重而定）；⑥住院總費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)：18000元。患者自費(fèi)比例分別為：在職人員15%，退休人員10%將在本院2013年7月1日—2014年6月30日收治的腦卒中患者，根據(jù)長沙市醫(yī)保腦卒中康復(fù)單病種試點(diǎn)政策，將符合試點(diǎn)條件者納入路徑組組138例，其不服條件者定位傳統(tǒng)組156例，應(yīng)用臨床路徑實(shí)施康復(fù)護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

2 資料與方法

2.1 一般資料

本科從2013年7月1日—2014年6月30日腦卒中患者中符合長沙市醫(yī)保腦卒中單病種納入標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均經(jīng)臨床確診；2組患者年齡、性別、文化程度、病情、經(jīng)濟(jì)狀況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 比較兩組患者的一般資料

2.2 方法

傳統(tǒng)組給予傳統(tǒng)的神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理工作流程對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理。常規(guī)護(hù)理工作流程包括：責(zé)任護(hù)士進(jìn)行：健康教育，包括介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度及常規(guī)的醫(yī)學(xué)疾病知識(shí)，康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，出院宣教；每天遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療。路徑組采用臨床路徑模式進(jìn)行護(hù)理。臨床路徑由腦卒中?？漆t(yī)生、治療師、護(hù)士長和?？谱o(hù)士共同制訂，分工執(zhí)行；護(hù)理隊(duì)伍結(jié)合腦卒中臨床路徑制定出護(hù)理臨床路徑實(shí)施細(xì)則：由當(dāng)班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長組成三級(jí)護(hù)理管理模式，根據(jù)住院天數(shù)，明確每天的工作任務(wù)，并在相應(yīng)路徑執(zhí)行單上簽名。

具體護(hù)理路徑執(zhí)行細(xì)則如下。

2.2.1 入院當(dāng)天①入院護(hù)理評(píng)估：基本資料、吞咽能力判斷（洼田飲水試驗(yàn)）、運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、認(rèn)知功能、言語功能、日常生活能力、全身營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、壓瘡高危評(píng)分、二便失禁評(píng)估、心理社會(huì)評(píng)估。②入院宣教：包括病房環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施、規(guī)章制度、作息時(shí)間、飲食就餐、病區(qū)主任護(hù)士長、管床醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士、責(zé)任治療師等。③測量生命體征。④遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療。⑤協(xié)助醫(yī)生安排并落實(shí)康復(fù)評(píng)定。

2.2.2 2～10 d①每日護(hù)理評(píng)估：評(píng)估ADL、吞咽功能、壓瘡進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸、了解血、尿、大便常規(guī)及其他輔助檢查結(jié)果，清楚肺部及泌尿系情況、抑郁及焦慮量表評(píng)定心理狀況。②根據(jù)康復(fù)評(píng)定落實(shí)康復(fù)治療項(xiàng)目（首次帶患者至治療部、熟悉環(huán)境、對(duì)應(yīng)治療師及治療項(xiàng)。③定時(shí)測量生命體征。④遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療。⑤常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。⑥二便失禁導(dǎo)飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、ADL指導(dǎo)、良肢位擺放、行預(yù)防肺部感染及尿路感染知識(shí)宣教、康復(fù)健康教育。

2.2.3 11～23 d①每日護(hù)理評(píng)估：評(píng)估ADL、言語、吞咽功能、壓瘡進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸、功能恢復(fù)進(jìn)展。②定時(shí)測量生命體征。③遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療。④常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。⑤飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、行預(yù)防肺部感染及尿路感染知識(shí)宣教等并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)健康教育、二便失禁指導(dǎo)、心理護(hù)理、ADL指導(dǎo)、發(fā)音訓(xùn)練及吞咽困難等康復(fù)護(hù)理。⑥輔助器具的選擇與使用指導(dǎo)。⑦滿意度調(diào)查。

2.2.4 23～30 d出院前一天，具體天數(shù)視患者病情而定。①出院指導(dǎo)與宣教（包括用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、出院手續(xù)的辦理、費(fèi)用的結(jié)算、出院流程等）；②協(xié)助辦理出院手續(xù)；③滿意度調(diào)查。

2.2.5 出院后的6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪（服藥，飲食、繼續(xù)康復(fù)鍛煉、功能恢復(fù)進(jìn)展，定期復(fù)查等）各個(gè)崗位分工協(xié)作，取長補(bǔ)短，保證各項(xiàng)工作在既定時(shí)間內(nèi)有明確責(zé)任人完成。責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士按照路徑的細(xì)則進(jìn)行護(hù)理工作，護(hù)士長對(duì)責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士的工作進(jìn)行日常檢查監(jiān)督，糾正補(bǔ)充。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組患者健康教育依從性、住院醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理質(zhì)量滿意度、ADL的改善的影響

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2個(gè)樣本均數(shù)差別用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表2 兩組治療前后健康教育依從性、住院醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意

表3 兩組治療前后Barthe|指數(shù)評(píng)分比較（分）

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組各項(xiàng)指標(biāo)在治療前后均有顯著性差異，P＜0.05；兩組之間比較，干預(yù)組在穿衣、進(jìn)食、洗澡、入廁、轉(zhuǎn)移等方面與傳統(tǒng)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

卒中在國際上已經(jīng)是繼心血管病"腫瘤之后排名第三的致死原因。中國卒中的發(fā)病率排名居世界第一，我國第三次國民死因調(diào)查結(jié)果表明，卒中已升為中國國民的第一位死因。美國每年新增卒中患者約60萬，直接和間接醫(yī)療支出超過650億美元[5-6]。目前認(rèn)為，卒中患者發(fā)病1個(gè)月內(nèi)為恢復(fù)早期，發(fā)病1～3個(gè)月為恢復(fù)中期，發(fā)病4～6個(gè)月為恢復(fù)晚期，超過6個(gè)月即為后遺癥期.卒中的康復(fù)治療應(yīng)分期分級(jí)進(jìn)行。卒中三級(jí)康復(fù)治療體系即根據(jù)卒中后疾病恢復(fù)的不同階段而設(shè)立。按照我國衛(wèi)生部的要求，三級(jí)康復(fù)醫(yī)療包括在三級(jí)綜合醫(yī)院急診科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科的急性期康復(fù)治療(一級(jí)康復(fù)治療)，二級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)中心的穩(wěn)定期的中期康復(fù)治療(二級(jí)康復(fù)治療)和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的恢復(fù)晚期及后遺癥期的康復(fù)治療(三級(jí)康復(fù)治療)[7]。卒中的康復(fù)醫(yī)療也應(yīng)建立起相應(yīng)的康復(fù)治療體系。伴隨卒中康復(fù)治療三級(jí)體系而來的，是在各級(jí)機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范的、有承接關(guān)系的腦卒中康復(fù)治療單病種臨床路徑。為此，我院進(jìn)行了有益的探索，率先在長沙市開展腦卒中康復(fù)臨床路徑，并進(jìn)行規(guī)范的單病種管理。

本研究結(jié)果提示實(shí)行單病種管理后，路徑組患者ADL能力、住院費(fèi)用較傳統(tǒng)組減少986.33元，同時(shí)患者滿意度明顯提高，達(dá)到90.41%優(yōu)于傳統(tǒng)組的72.47%。路徑組較傳統(tǒng)組可提高ADL(日常生活活動(dòng)能力),效果顯著，這與以往的研究結(jié)果一致[8]。疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)掌握度提高，P＜0.05。本次研究的結(jié)果頁表明，在臨床路徑下，護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)師指示后才為病人實(shí)施治療護(hù)理,而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作。病人亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo),主動(dòng)參與護(hù)理過程,增強(qiáng)了病人自我護(hù)理意識(shí)和能力,增加了康復(fù)知識(shí)，以積極的態(tài)度參與到康復(fù)進(jìn)程中，從而密切了護(hù)患關(guān)系，達(dá)到了最佳護(hù)理效果,護(hù)患雙方相互促進(jìn),形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與結(jié)合的工作模式。護(hù)理管理者也可通過護(hù)理路徑進(jìn)行全程質(zhì)量控制，精心治療。提高了患者的滿意度，縮短了平均住院天數(shù)，降低了住院醫(yī)療費(fèi)用。

所以根據(jù)本研究結(jié)果，我們可以將腦卒中單病種臨床路徑管理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣，并且應(yīng)當(dāng)考慮患者從三級(jí)康復(fù)醫(yī)院或綜合醫(yī)院康復(fù)科出院后的社區(qū)管理。雖然經(jīng)過規(guī)范的康復(fù)后，患者的功能得到了明顯改善，功能獨(dú)立性、生活自理能力得到提高。但是想在20多天的住院時(shí)間里達(dá)到完全自理，或達(dá)到患者可能達(dá)到的最理想水平，甚至重返工作崗位，那還有一定的差距。剩下的工作，必然要由社區(qū)康復(fù)中心來完成。因此我們有必要為這些患者制訂一個(gè)到社區(qū)以后的康復(fù)路徑，以后社區(qū)康復(fù)工作者易于掌握。

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R473.6

A

1672-5654（2014）11（b）-0113-03

2014-10-05）

康杜新（1982-），女，漢族，湖南冷水江，本科，主管護(hù)師，主要研究康復(fù)護(hù)理及護(hù)理管。