劉儉葵 何巧萍 李淑芳 黃珍玲

佛山市中醫(yī)院急診科，廣東佛山528000

醫(yī)療失效管理在提升COPD患者無創(chuàng)正壓通氣治療依從性中的運用

劉儉葵 何巧萍 李淑芳 黃珍玲

佛山市中醫(yī)院急診科，廣東佛山528000

目的運用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在提升COPD患者無創(chuàng)正壓通氣治療依從性中的運用效果，改善臨床治療結(jié)局。方法按照時間順序，將2012年7月前收治的40例COPD急性加重期需進行無創(chuàng)正壓通氣治療的患者設(shè)為對照組，采取常規(guī)方案；將2012年7月后收治的42例患者設(shè)為干預(yù)組，建立以“提升COPD患者行無創(chuàng)正壓通氣治療依從性”為目的HFMEA小組；進行失效模式與潛在風(fēng)險原因分析，計算優(yōu)先風(fēng)險指數(shù)(RPN)；找出失效模式及相關(guān)原因，對于需優(yōu)先解決的問題進行措施改進，比較兩組患者治療依從性、無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)知識知曉程度和住院患者滿意度情況。結(jié)果干預(yù)組患者治療依從性明顯高于對照組（88.10%VS 67.50%），干預(yù)組患者對無創(chuàng)正壓通氣治療相關(guān)知識評分明顯高于對照組（88.91±11.25）VS（66.67±13.42），干預(yù)組患者對住院服務(wù)滿意度明顯高于對照組（94.68±6.95）VS（89.94±7.38）。結(jié)論將HFMEA應(yīng)用于COPD患者正確使用無創(chuàng)正壓通氣的管理中，能使影響患者正確使用的因素得到分級、量化，及時解決存在的問題，提高治療的依從性，以改善臨床結(jié)局。

失效模式理論；慢性阻塞性肺部疾??；無創(chuàng)正壓通氣；依從性

無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV）模式是臨床治療慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的主要方式之一，該模式是通過患者自主呼吸來促發(fā)的輔助通氣模式，對于不能正確使用的患者，可出現(xiàn)呼吸機人機抵抗，降低了患者的舒適度，患者治療的依從性降低，影響臨床治療效果[1]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Health Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是一種系統(tǒng)性的、前瞻性的風(fēng)險管理方法，實施中以標(biāo)準(zhǔn)量化的方法進行尋找、分析問題的潛在因素并及時解決，以實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進的目的。其基本流程包括主題的確定、團隊的組建、流程的制作、危害的分析、擬定行動計劃與結(jié)果評價6個環(huán)節(jié)[2]，對各環(huán)節(jié)進行缺陷分析，并量化每個缺陷的風(fēng)險程度。本研究將HFMEA用于提升COPD患者行NPPV治療依從性中的運用，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2014年6月的278例由急診收治的AECOPD患者，其診斷參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除循環(huán)指標(biāo)不穩(wěn)定、心絞痛、消化道出血、面部畸形、建立人工氣道的患者。將2012年6月份前40例設(shè)為對照組，其中男性26例，女性14例；年齡54～86歲，平均年齡（65.32±11.43）歲；將2012年7月以后份的42例設(shè)為干預(yù)組；其中男性28例，女性14例；年齡53～83歲，平均年齡（64.37±12.21）歲，兩組患者在上述基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 對照組

患者在急診進行初步處理后轉(zhuǎn)入留觀病床，按照常規(guī)方案，包括合理安排患者的活動及休息時間,評估患者呼吸困難的嚴(yán)重程度,給予NPPV治療，向患者講解治療中的注意事項，每小時巡視1次，當(dāng)患者需要進食、輔助排痰時暫停NPPV,并更換為雙腔鼻導(dǎo)管吸氧。

2.2 干預(yù)組

2.2.1 成立項目管理小組2012年7月，建立以“提升COPD患者行NPPV治療依從性”為目的HFMEA小組。小組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。運用HFMEA分析步驟，對影響COPD患者進行NPPV治療依從性因素進行風(fēng)險評估，討論持續(xù)改進方案。并根據(jù)討論的方案進行質(zhì)量的持續(xù)改進。

2.2.2 制定NPPV治療失效模式調(diào)查表及風(fēng)險評估表在項目實施的準(zhǔn)備階段，針對工作流程中的每一個步驟采用“頭腦風(fēng)暴法”列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、產(chǎn)生的后果，并以討論會的形式計算事先風(fēng)險指數(shù)(RiskPriorityNumber,RPN)。RPN=(S)*(O)*(D)，S即影響嚴(yán)重性，O即失效模式出現(xiàn)的頻率，D即探測失效水平，S、O、D的等級分均為1～10分，RPN總分為1～1000分。數(shù)值越大則表示該因素對失效的影響越大，當(dāng)RPN值＞125，則表明該模式需要改造[2]。經(jīng)討論后總結(jié)得知，導(dǎo)致COPD患者NPPV治療失效模式有對NPPV治療認(rèn)識不足、治療前缺乏治療體驗、患者舒適度降低、心理恐懼感、鼻面罩大小與患者鼻面部大小不相符和缺乏治療后的心理疏導(dǎo)等因素進入改造流程(見表1)。

2.3 制定持續(xù)改進方案

（1）加強培訓(xùn)，加強對COPD患者合理使用NPPV的評估。針對臥床期間防護措施落實不到位的情況，HFMEA小組對全員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容分為理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，其中理論培訓(xùn)由呼吸專業(yè)醫(yī)生完成，圍繞臨床使用NPPV中使用及管理，對患者使用前的評估、人機不協(xié)調(diào)的管理等進行培訓(xùn)，操作技能的培訓(xùn)采用操作示范及現(xiàn)場指導(dǎo)的方式，此外，組織研究成員參與臨床會診，進一步強化小組成員的專業(yè)技能，有效發(fā)揮會診完成實地指導(dǎo)的作用。

表1 COPD患者NPPV治療的失效模式和原因分析

（2）建立評估表格，動態(tài)觀察并記錄治療期間的相關(guān)情況。在總結(jié)以往的評估多流于形式或是評估的內(nèi)容不夠系統(tǒng)化的基礎(chǔ)上，我們開展HFEMA項目后，結(jié)合?？铺攸c，制定《無創(chuàng)正壓通氣監(jiān)測表》，定時記錄患者生理功能指標(biāo)、呼吸機參數(shù)指標(biāo)和患者治療接受程度等指標(biāo)，及時解決患者治療期間出現(xiàn)的問題。同時根據(jù)患者的高危因素有針對性的進行宣教，并制定《無創(chuàng)正壓通氣健康宣教手冊》，并提供給患者及家屬進行閱讀，內(nèi)容包含無創(chuàng)正壓通氣治療的意義及配合治療的方法，以強化患者的配合程度。

（3）加強健康宣教，增強適應(yīng)能力。實施預(yù)防為主，對需要接受NPPV治療的患者進行全面評估，并制定計劃。①風(fēng)險人群的評估：對于首次使用無創(chuàng)呼吸機患者、老年患者、情緒煩躁的患者，在使用前首先進行健康宣教，并安撫病人情緒；②模擬輔助通氣功能鍛煉：在治療前協(xié)助患者配搭鼻（面）罩，進行適應(yīng)功能鍛煉，在患者呼吸平穩(wěn)后接呼吸機進行輔助通氣治療，并在床邊觀察10 min，在患者配合良好后，囑患者家屬對患者治療過程中的舒適度進行監(jiān)督；③合理暫停：由于患者長時間佩戴可壓迫鼻面部，可誘發(fā)局部缺血，同時長時間佩戴免遭導(dǎo)致患者呼吸舒適度降低，在病情允許的條件下，可短時間暫停NPPV治療，改為鼻導(dǎo)管吸氧；另外在患者進行咳痰、飲食時可給予暫停治療。

2.4 收集指標(biāo)

①兩組患者配合NPPV治療的依從性；②NPPV治療相關(guān)知識評分：包括對NPPV治療前的準(zhǔn)備、治療中的配合及治療后的整理相關(guān)內(nèi)容，一共10個條目，每個條目回答正確計10分，總分0～100分，經(jīng)檢測具備良好的信度和效度；③患者及其家屬對住院服務(wù)的滿意度情況：采取我院統(tǒng)一使用的《出院患者滿意度評分表》進行評分，總分0～100分。

2.5 統(tǒng)計分析

采取SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，對符合正態(tài)分布的計量資料采取t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對于計數(shù)資料以百分比（%）表述，采取χ2檢驗；上述檢驗方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

經(jīng)過HFMEA小組進行有針對性的流程改造后，干預(yù)組患者有37例能夠配合進行NPPV治療，其依從性為88.10%；對照組患者有27例患者能夠配合進行NPPV治療，其依從性為67.50%，干預(yù)組患者的依從性明顯高于對照組（χ2=5.07，P＜0.05）；干預(yù)組患者家屬NPPV治療相關(guān)知識評分及對住院服務(wù)滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.05），結(jié)果如表2所示。

表2 兩組患者知識掌握程度及滿意度評分比較

4 討論和分析

4.1 合理應(yīng)用HFMEA，找出導(dǎo)致NPPV治療依從性降低的關(guān)鍵原因

HFMEA是早期預(yù)防失效及錯誤發(fā)生的最有效的方法之一，它通過確認(rèn)已知或潛在的失效模式，分析每一失效模式的效應(yīng)和原因，給出NPPV治療的風(fēng)險評估排序，從而確定需要優(yōu)先解決的問題[3]，本研究在建立HFMEA小組后，應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴法”以及小組討論等方式確定了NPPV治療依從性低的失效模式，并進一步計算了RPN值。研究提示，NPPV治療認(rèn)識不足、治療前缺乏治療體驗、患者舒適度降低、心理恐懼感、鼻面罩大小與患者鼻面部大小不相符和缺乏治療后的心理疏導(dǎo)是導(dǎo)致患者進行NPPV治療依從性降低的主要誘因。分析其原因如下：①多數(shù)的患者認(rèn)為進行NPPV治療是病情危重的表現(xiàn)，缺乏的正確的認(rèn)知，有抗拒情緒。②在治療過程中，由于鼻（面）罩完全蓋住口鼻，影響患者的自主呼吸，患者感受到胸悶氣喘等癥狀，從而產(chǎn)生抗拒心理[4]。③患者不能夠迅速適應(yīng)呼吸機工作狀態(tài)，或者存呼吸機的參數(shù)或模式設(shè)置不當(dāng)，導(dǎo)致人機對抗[5]，進一步加重呼吸困難癥狀。此外患者在治療過程中正常的說話、飲食、排痰受到影響，都將影響到患者治療的依從性[6]。通過HFMEA確立NPPV治療依從性降低的關(guān)鍵原因，為進一步預(yù)防干預(yù)提供了有效依據(jù)。

4.2 HFMEA可針對性地進行持續(xù)質(zhì)量改進，改善臨床治療結(jié)局

持續(xù)質(zhì)量改進是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，以及總結(jié)提高的過程[7]。本研究結(jié)合臨床實際情況，制定了一系列有針對性的改革方案，從而提升了COPD患者配合NPPV治療依從性。臨床研究表明，早期系統(tǒng)全面的評估和合理有效的健康教育是提高依從性的關(guān)鍵[7-8]，針對患者及家屬對NPPV治療認(rèn)識不足的問題，HFMEA項目小組制定了健康宣教手冊，并在治療前加強對患者的健康宣教，治療后收集患者的反饋，確保健康宣教的全面性和持續(xù)性，干預(yù)組患者對NPPV知識的知曉程度明顯高于對照組；除此之外，通過使用前的適應(yīng)鍛煉及制定《無創(chuàng)正壓通氣監(jiān)測表》，對治療過程中的反饋的指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)治療中出現(xiàn)的問題（如人機對抗），提升患者治療的舒適度，將增加患者對治療的配合程度，提高依從性（P＜0.05），以改善臨床治療結(jié)局。

本研究通過HFMEA小組活動開展，能夠COPD患者配合NPPV治療依從性的危險因素，并通過加強培訓(xùn)，持續(xù)完善臨床服務(wù)內(nèi)容和改進臨床服務(wù)流程，及時對臨床中存在的危險因素進行有針對性的干預(yù)，從而提升COPD患者配合進行NPPV治療的依從性，通過有針對性的改革，提高患者或家屬對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。因此，基于HFMEA的持續(xù)質(zhì)量改進方案是值得在臨床進一步推廣和研究。

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1672-5654（2014）11（b）-0067-03

2014-10-15）

劉儉葵（1976-），廣東佛山人，女，本科，主管護師，主研究方向：急診臨床護理。