康 波，張宇峰，肖 健，洪 江，何登科，薛 乾，柏維堯，陳 挺，王志農(nóng)

近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，心臟術(shù)中、術(shù)后早期患者普遍存在高血糖現(xiàn)象，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)術(shù)后患者的并發(fā)癥與高血糖密切相關(guān)［1-2］，而CPB過程中的高血糖又是手術(shù)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［3］。大量研究表明圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)控血糖水平可能對(duì)改善患者預(yù)后有益［4-5］。同時(shí)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，若血糖控制過于嚴(yán)格，如6.0 mmol/L以下可增加監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)手術(shù)和非手術(shù)患者的病死率［6］。為此，筆者對(duì)成人非糖尿病患者心臟瓣膜置換手術(shù)中，持續(xù)輸注胰島素調(diào)控血糖水平的臨床療效進(jìn)行了研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年11月至2012年11月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院收治的80例成人行擇期瓣膜置換術(shù)的非糖尿病患者。入選標(biāo)準(zhǔn):性別不限，年齡20～70歲，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí))，左心室射學(xué)分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)＞45%，術(shù)前無糖尿病、無房顫，無合并冠心病和/或心肌病，不伴惡性腫瘤、先天性疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，不伴有肝、腎功能異常。本研究獲得第二軍醫(yī)大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每名患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1999年WHO 公布的標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組 采用數(shù)字表法，將80名患者分為2組:實(shí)驗(yàn)組(持續(xù)胰島素輸注組)，對(duì)照組(間斷胰島素輸注組)，每組各40例。2組患者術(shù)前一般情況，手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.4 麻醉、CPB管理及手術(shù)方式 2組患者術(shù)中采用相同的心臟手術(shù)常規(guī)靜-吸復(fù)合麻醉和CPB管理［8］。手術(shù)由同1個(gè)手術(shù)組醫(yī)師實(shí)施，均采用常規(guī)前正中開胸心臟瓣膜置換術(shù)。

1.5 血糖控制及胰島素輸注方法 實(shí)驗(yàn)組持續(xù)胰島素輸注，即CPB開始由中心靜脈持續(xù)微泵輸注胰島素(起始劑量為4 U/h)，每隔30 min測(cè)量血糖水平，根據(jù)血糖水平調(diào)整輸注速率，維持血糖6.1～10.0 mmol/L，直至手術(shù)結(jié)束;對(duì)照組間斷胰島素輸注，即CPB開始持續(xù)微泵輸注等量生理鹽水，每隔30 min測(cè)量血糖水平，若血糖高于10.0 mmol/L，根據(jù)血糖水平間斷給予靜脈沖擊量胰島素輸注，直至手術(shù)結(jié)束。

表1 患者一般情況比較

1.6 數(shù)據(jù)采集 采集患者術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)后、主動(dòng)脈阻斷后10 min、二次灌注停搏液后10 min、復(fù)溫后10 min、主動(dòng)脈開放后10 min、停CPB后10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的血糖和血乳酸值;及術(shù)后返回ICU即刻、1、2、4、8、16、24 h 的血糖;術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后24 h內(nèi)房顫發(fā)生率、術(shù)后24 h內(nèi)低血鉀發(fā)生率以及術(shù)后住院時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血糖水平變化 術(shù)中實(shí)驗(yàn)組患者血糖水平維持在6.1～10.0 mmol/L，與對(duì)照組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且實(shí)驗(yàn)組血糖波動(dòng)幅度較小，見表2。

2.2 術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平變化 隨著手術(shù)時(shí)間延長2組患者血乳酸水平均明顯升高，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比血乳酸水平有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

2.3 術(shù)后24 h內(nèi)血糖水平變化 術(shù)后24 h內(nèi)，在ICU期間實(shí)驗(yàn)組患者血糖水平峰值(10.20±3.20)mmol/L較對(duì)照組血糖峰值(13.24±2.65)mmol/L明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且其波動(dòng)幅度更為平緩，見表4。

2.4 患者恢復(fù)情況 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后24 h內(nèi)，在監(jiān)護(hù)室期間實(shí)驗(yàn)組患者低血鉀發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者房顫發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后住院時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組也短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表2 術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血糖水平變化(每組n=40，mmol/L，±s)

表2 術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血糖水平變化(每組n=40，mmol/L，±s)

注:與對(duì)照組比較aP＜0.05

二次灌注后10 min組別 術(shù)前 麻醉誘導(dǎo)后 主動(dòng)脈阻斷后10 min復(fù)溫后10 min主動(dòng)脈開放10 min停CPB后10 min 手術(shù)結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組 5.01±0.56 5.55±1.03 6.51±0.73a 7.06±2.10a 7.85±1.57a 6.95±2.03a 7.33±3.27a 7.25±2.4a對(duì)照組 4.83±0.62 5.47±0.60 7.37±0.96 10.45±2.66 10.60±3.09 8.60±2.30 8.97±1.30 9.50±2.98

表3 術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平變化(每組n=40，mmol/L，±s)

表3 術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平變化(每組n=40，mmol/L，±s)

注:與對(duì)照組比較aP＜0.05

手術(shù)結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組 1.31±0.58 1.67±0.32 2.69±0.85 2.78±0.70a 3.60±1.86a 3.52±1.49a 5.15±2.01a 5.57±1.99組別 術(shù)前 麻醉誘導(dǎo)后 主動(dòng)脈阻斷后10 min二次灌注后10 min復(fù)溫后10 min主動(dòng)脈開放10 min停CPB后10 min a對(duì)照組 1.28±0.42 1.57±0.43 2.78±0.72 3.69±1.45 4.20±1.92 4.15±1.87 6.21±2.46 6.35±1.87

表4 術(shù)后24 h內(nèi)血糖水平變化(每組n=40，mmol/L，±s)

表4 術(shù)后24 h內(nèi)血糖水平變化(每組n=40，mmol/L，±s)

注:與對(duì)照組比較aP＜0.05

1 h 2 h 4 h 8 h 16 h 24 h實(shí)驗(yàn)組 9.08±2.70a 9.70±3.85a 10.20±3.20a 8.10±3.41a 8.45±2.09a 8.52±2.28a 9.86±3.05組別 即刻a 9.76±1.35 9.84±1.53 11.9±2.22對(duì)照組 11.04±2.5 13.24±2.65 12.10±2.71 10.10±2.32

表5 患者恢復(fù)情況比較

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)過程中由于麻醉、低溫、體外循環(huán)、手術(shù)創(chuàng)傷、肝素化等因素的刺激，圍術(shù)期普遍存在大量應(yīng)激激素釋放及應(yīng)激性高血糖［1-2］，當(dāng)圍術(shù)期血糖水平＞11.1 mmol/L時(shí)稱為圍術(shù)期高血糖［1］。高血糖是心臟手術(shù)死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。造成心血管手術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生高血糖的原因，一方面是手術(shù)本身的創(chuàng)傷打擊，另一方面是由于體外循環(huán)、肝素化、低體溫等過程導(dǎo)致。以上因素可造成心血管手術(shù)患者體內(nèi)胰島素分泌相對(duì)不足，并刺激內(nèi)源性血糖生成，減少組織對(duì)血糖的攝取，加強(qiáng)腎臟對(duì)原尿中葡萄糖的重吸收，以及降低外源性胰島素的活性。這些均促進(jìn)了體外循環(huán)手術(shù)患者圍術(shù)期高血糖的發(fā)生。

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為血糖升高是機(jī)體對(duì)手術(shù)的保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)之一，只要圍術(shù)期血糖不超過12.2 mmol/L就不需要處理［9］。但隨后的大量臨床研究表明，在糖尿病或非糖尿病患者中，術(shù)中血糖控制不佳都與不良的臨床后果相關(guān)［1，10］，術(shù)后血糖控制不佳者術(shù)后院內(nèi)死亡率、心梗發(fā)生率、肺部及腎臟并發(fā)癥發(fā)生率都有所升高。研究表明術(shù)中嚴(yán)格控制血糖(血糖控制在4.4～6.1 mmol/L)可以明顯改善患者愈后，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［4，11］，并且嚴(yán)重創(chuàng)傷中即使輕度的血糖升高也可以造成并發(fā)癥或死亡率的增加，因此心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖控制具有重要意義。

盡管目前有學(xué)者推薦心臟手術(shù)中嚴(yán)格控制血糖，但是也有學(xué)者持不同意見。Finfer等［6］2009年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血糖控制在6.0 mmol/L以下可增加ICU手術(shù)和非手術(shù)患者的病死率。Portland胰島素輸注方案是目前世界上比較常用的控糖方案之一，但由于其操作比較繁瑣，在臨床實(shí)踐操作中有諸多不便，并且術(shù)中用胰島素將血糖濃度控制在4.4～6.1 mmol/L的標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致低血糖，出現(xiàn)意識(shí)模糊、眩暈、癲癇發(fā)作、低血鉀、心律失常等嚴(yán)重臨床問題，臨床應(yīng)用并不十分廣泛。因此，本研究選擇將實(shí)驗(yàn)組目標(biāo)血糖控制在6.0～10.0 mmol/L。

對(duì)于糖尿病合并外科疾病須手術(shù)治療者，胰島素泵是目前最為理想的控制血糖的方法之一。本研究通過對(duì)比兩種不同的胰島素注入方法，結(jié)果表明，術(shù)中持續(xù)泵入胰島素可以有效控制瓣膜置換術(shù)患者的血糖水平，減小術(shù)中及術(shù)后早期血糖波動(dòng)幅度，同時(shí)可以改善患者愈后。實(shí)驗(yàn)組血糖變化相對(duì)于對(duì)照組明顯穩(wěn)定，血糖峰值也低于對(duì)照組，分析原因可能由于從體外循環(huán)剛開始，在血糖開始升高前，一定量的外源性胰島素的持續(xù)勻速泵入可以給予足夠的張力，緩解了由于胰島素抵抗導(dǎo)致的內(nèi)源性胰島素相對(duì)不足的狀況，從而在術(shù)中及術(shù)后早期血糖也能控制相對(duì)平穩(wěn)。而對(duì)照組，雖然也是將目標(biāo)血糖控制在10.0 mmol/L以下，但是采取的胰島素給藥方式不一樣，是在檢測(cè)到血糖升高后才給予胰島素，間斷的沖擊量胰島素輸注畢竟無法跟得上術(shù)中波動(dòng)相對(duì)較大的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，從而造成術(shù)中血糖波動(dòng)幅度較大。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳率較對(duì)照組高，而其術(shù)后低血鉀、房顫發(fā)生率，平均住院時(shí)間低于對(duì)照組，表明持續(xù)胰島素輸注控制血糖可顯著改善預(yù)后。分析其原因，可能與持續(xù)的微泵輸注帶來的體內(nèi)相對(duì)較平穩(wěn)的胰島素水平相關(guān)。

本研究所采用的持續(xù)胰島素微泵輸注方案，在術(shù)中、術(shù)后早期均能較平穩(wěn)地控制血糖水平，操作簡(jiǎn)便易行，且能有效預(yù)防低血糖所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，具有較廣泛的臨床應(yīng)用前景。但是該血糖控制方案還是有一些不足之處，CPB中嚴(yán)格控制血糖的范圍、安全性、有效性以及開始治療的時(shí)機(jī)，以及最佳胰島素輸注方案以產(chǎn)生最佳的臨床轉(zhuǎn)歸，尚需要通過更多的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

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