黃小求 沈鐵柱

急性闌尾炎是臨床上比較常見(jiàn)的外科急腹癥，不同類型的闌尾炎，治療方案也不同。穿孔性闌尾炎是一種重癥闌尾炎，發(fā)生率高(19%～35%)[1]。闌尾炎一旦穿孔，其并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。尤其是非典型的穿孔性闌尾炎[2-4]，即早期通過(guò)臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查，都無(wú)法正確診斷，而在術(shù)后才發(fā)現(xiàn)的一類穿孔性闌尾炎。因此，迫切需要尋找一種早期能快速診斷穿孔性闌尾炎的方法。而本研究通過(guò)螺旋CT平掃以及檢測(cè)病人血清中高遷移率蛋白B1(HMGB1)及高敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)的水平，探討聯(lián)合診斷早期非典型穿孔性闌尾炎的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2010年2月至2014年2月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的急性闌尾炎病人106例，其中男性59例，女性47例，年齡6～85歲，平均(42.5±12.4)歲。根據(jù)螺旋CT征象以及手術(shù)和病理結(jié)果將106例病人分為3組：A組(非穿孔性闌尾炎66例)；B組(非典型穿孔性闌尾炎，即術(shù)前CT診斷為非穿孔性闌尾炎，術(shù)后診斷為穿孔性闌尾炎12例)；C組(穿孔性闌尾炎28例)。臨床主要表現(xiàn)為下腹痛、右下腹痛、轉(zhuǎn)移性右下腹痛或全腹痛，伴發(fā)熱98例，白細(xì)胞總數(shù)升高75例，中性粒細(xì)胞百分比升高80例，均有一定的壓痛和肌緊張。所有病人均無(wú)高血壓、糖尿病及腫瘤病史。

二、螺旋CT平掃檢查

所有病人術(shù)前均行螺旋CT平掃，檢查使用美國(guó)GE公司Brightspeed Elite 16層螺旋CT機(jī)，常規(guī)仰臥位橫斷面螺旋掃描，掃描范圍由膈頂至恥骨聯(lián)合水平,層厚為5 mm，螺距1.0。所有掃描均在一次屏氣下完成。所有原始橫斷圖像在工作站進(jìn)行多平面重建，多角度充分顯示闌尾，觀察闌尾大小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織情況。

三、血清中HMGB1及Hs-CRP的檢測(cè)

所有病人入院后24 h內(nèi)抽取外周靜脈血，并進(jìn)行血清HMGB1和Hs-CRP水平的測(cè)定。采用貝克曼AU680全自動(dòng)生化分析儀，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、106例急性闌尾炎病人的螺旋CT征象

表1中統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，A組和B組的螺旋CT征象差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而C組與A、B兩組之間：部分征象差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其各項(xiàng)指標(biāo)比較分析見(jiàn)表2，而其他征象差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、106例急性闌尾炎病人血清中HMGB1及Hs-CRP的水平比較

結(jié)果見(jiàn)表3。106例急性闌尾炎病人血清中HMGB1及Hs-CRP均有不同程度的升高，非穿孔性闌尾炎(A組)與非典型穿孔性闌尾炎(B組)和穿孔性闌尾炎(C組)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而非典型穿孔性闌尾炎(B組)和穿孔性闌尾炎(C組)比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組數(shù)據(jù)說(shuō)明急性闌尾炎病人中，血清HMGB1及Hs-CRP的水平與病人病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。

討 論

表1 106例急性闌尾炎病人的螺旋CT征象(例，%)

注：與A、B兩組比較，aP<0.01

表3 106例急性闌尾炎病人血清HMGB1及Hs-CRP水平比較±s)

注：與B、C組比較，aP<0.01；與B組比較，bP>0.05

圖1 為非穿孔性闌尾炎，CT見(jiàn)闌尾增大，管壁增厚，闌尾腔內(nèi)見(jiàn)兩枚糞石，闌尾周圍脂肪間隙清晰。圖2～3術(shù)前CT診斷為非穿孔性闌尾炎，術(shù)后診斷為穿孔性闌尾炎 圖2 CT見(jiàn)闌尾增大，闌尾周圍有少量滲出，脂肪間隙模糊，腔內(nèi)見(jiàn)一糞石 圖3 CT見(jiàn)闌尾增大，周圍無(wú)明顯滲出，闌尾腔內(nèi)可見(jiàn)積氣。圖4～6為穿孔性闌尾炎 圖4 CT見(jiàn)闌尾與周圍組織分界不清，周圍可見(jiàn)大量滲出物 圖5 與圖4為同一病人，CT見(jiàn)闌尾周圍大量滲出，密度不均，可見(jiàn)闌尾腔外氣體影 圖6 CT見(jiàn)闌尾分界不清，周圍可見(jiàn)膿腫形成，還見(jiàn)腹腔積液

穿孔性闌尾炎是一種重癥急性闌尾炎，病人多為兒童及老年[4-6]。當(dāng)闌尾發(fā)生炎癥時(shí)，闌尾壁血運(yùn)發(fā)生障礙，極易引起缺血壞死，最后導(dǎo)致穿孔。急性闌尾炎可以選擇性地進(jìn)行保守治療，但闌尾炎一旦發(fā)生穿孔，其并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，則必須選擇手術(shù)治療。所以判斷闌尾炎是否穿孔對(duì)于臨床選擇治療方案及手術(shù)方式[7-9]有重要的意義。

隨著影像設(shè)備的發(fā)展，多層螺旋CT對(duì)急性闌尾炎的診斷提供了很大的幫助，但也有一定的局限性。本研究表明，對(duì)典型的穿孔性闌尾炎，螺旋CT平掃及重建就可以進(jìn)行診斷。闌尾腔外積氣、闌尾周圍膿腫、闌尾周圍炎及腹腔積液是診斷穿孔性闌尾炎的重要征象，與文獻(xiàn)[10-13]報(bào)道相符。尤其是闌尾腔外積氣和闌尾周圍膿腫，其特異性為100%，但敏感性較低；闌尾周圍炎和腹腔積液又沒(méi)有特異性；而闌尾增大，闌尾壁增厚，闌尾腔內(nèi)糞石和腔內(nèi)積氣等都是急性闌尾炎的普通征象，無(wú)法鑒別闌尾炎是否穿孔。并且，有些急性闌尾炎早期就發(fā)生穿孔，或穿孔部位小，CT征象上往往不出現(xiàn)闌尾腔外積氣、闌尾周圍膿腫及闌尾周圍炎這些典型征象，因此單憑螺旋CT平掃，往往容易造成誤診或漏診。本組106例急性闌尾炎中，66例為非穿孔性闌尾炎，其螺旋CT征象表現(xiàn)為闌尾增大，闌尾壁增厚，部分病例闌尾腔內(nèi)見(jiàn)糞石影和腔內(nèi)積氣，少許病例闌尾周圍見(jiàn)少量炎性滲出(圖1)。有12例為非典型穿孔性闌尾炎，其螺旋CT征象只表現(xiàn)為闌尾增大，壁增厚，闌尾周圍可見(jiàn)少量滲出，未見(jiàn)闌尾腔外氣體和膿腫形成等特異性征象，與非穿孔性闌尾炎無(wú)法鑒別(圖2、3)。有28例病人為典型穿孔性闌尾炎，CT可見(jiàn)闌尾增大，與周圍組織分界不清，可見(jiàn)闌尾周圍炎，闌尾腔外積氣，闌尾周圍膿腫和腹腔積液等典型征象(圖4～6)。

螺旋CT平掃對(duì)典型穿孔性闌尾炎的診斷往往比較容易，但對(duì)非典型的穿孔性闌尾炎容易漏診或誤診。HMGB1是一種重要的炎癥介質(zhì)，目前HMGB1檢測(cè)多在膿毒血癥、肺炎、急性胰腺炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病中進(jìn)行了一定的研究[14-18]。而在急性闌尾炎中的應(yīng)用較少。Hs-CRP是一種重要的急性反應(yīng)蛋白，各種原因引起的炎癥都可以使其血清濃度升高，一直被臨床作為常用的炎癥標(biāo)記物之一[19-20]。本組106例急性闌尾炎病人中，血清HMGB1及Hs-CRP的水平都有一定的升高，并且非穿孔性闌尾炎與穿孔性闌尾炎比較，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明HMGB1及Hs-CRP水平的高低與闌尾炎的病情程度有關(guān)。所以，當(dāng)懷疑闌尾炎發(fā)生穿孔，而螺旋CT平掃又不能鑒別時(shí)，可檢測(cè)病人血清HMGB1及Hs-CRP的水平進(jìn)行參考，可提高非典型穿孔性闌尾炎的檢出率。

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