肇暉

方邦江，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科主任、急救醫(yī)學研究室主任，主任醫(yī)師、教授，醫(yī)學博士、博士后，博士研究生導師，博士后合作導師?，F(xiàn)兼任上海市醫(yī)學會急診分會副主任委員、上海市中醫(yī)藥學會急診分會主任委員、中華醫(yī)學會急診分會全國常務委員（全國中醫(yī)系統(tǒng)唯一常務委員）、中華中醫(yī)藥學會急診分會副主任委員、中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合急救專委會副主任委員、中國醫(yī)師學會急診分會常委、國家衛(wèi)生與計劃生育委員會（原衛(wèi)生部）海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會急診分會委員、中國中西醫(yī)結合學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會常委、中國中西醫(yī)結合學會內(nèi)分泌專業(yè)委員會常委、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會中藥上市后再評價專業(yè)委員會常務理事、中國中西醫(yī)結合災害醫(yī)學專業(yè)委員會院內(nèi)專家組副組長、華東地區(qū)危急重病急救醫(yī)學協(xié)作委員會常委兼中西醫(yī)結合危急重病急救醫(yī)學分會主任委員、上海市中醫(yī)藥學會理事等學術職務。

一提到中醫(yī)，相信很多人首先浮現(xiàn)在眼前的是一位老先生對病人望聞問切、邊捻著胡須邊慢慢思索著開方抓藥的情景，就像一幅古畫將場景司空見慣地定格在每個人的頭腦之中。雖然傳統(tǒng)中醫(yī)古方中，一直就有四逆湯、參附湯等回陽救逆的湯劑，在博大精深的中醫(yī)診療系統(tǒng)中，中醫(yī)急診自古以來占據(jù)著重要的地位。但是，近百年來，隨著西醫(yī)學的滲透與突飛猛進的發(fā)展，中醫(yī)在人們心目中似乎越來越與“調(diào)理”劃上等號，中醫(yī)成為了“慢郎中”。中醫(yī)能否及時有效地治療急癥？面對現(xiàn)代西醫(yī)學的挑戰(zhàn)，中醫(yī)如何與時俱進地傳承發(fā)展并為公眾所接受？帶著這樣的疑問，本刊專訪了一位中醫(yī)急診科的“快郎中”，全國中醫(yī)系統(tǒng)中唯一在中華醫(yī)學會急診分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診分會、國家衛(wèi)生與計劃生育委員會（原衛(wèi)生部）海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會急診分會等數(shù)家機構兼具常委和委員兩職的醫(yī)務工作者——方邦江教授。

中醫(yī)本非“慢郎中”

中醫(yī)藥治療急危重癥具有悠久歷史、內(nèi)容豐富，在沒有現(xiàn)代西方醫(yī)學介入的漫長年代中，一切急、慢性疾病盡在中醫(yī)治療之中，并且歷史上最著名的醫(yī)學家如扁鵲、華佗、孫思邈、張仲景、葉天士等皆是急救大家。在現(xiàn)存的記載中有關中醫(yī)有大量治療救治急危重癥的內(nèi)容。如早在1 700多年前東漢時期“醫(yī)圣”張仲景所著的《金匱要略》雜療方中有關“心肺復蘇”記載：“救自縊死，旦至暮雖已冷必可治；又云心下微溫者，一旦以上猶可治。”方法是：“徐徐搶前，一人以手按胸上數(shù)動之，一人摩捋臂脛屈伸之，若已疆，則漸漸強屈之……如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按莫置，亦句勞苦”，這與現(xiàn)代心肺復蘇術如出一轍，比起始于中世紀的西方國家心肺復蘇技術要早得多。近代以來，由于西方醫(yī)學的沖擊，以及其它客觀因素影響（包括了給藥途徑和現(xiàn)代科學技術應用等學科創(chuàng)新問題），中醫(yī)急診學的發(fā)展出現(xiàn)低谷，甚至倒退，一段時間內(nèi)中醫(yī)在社會上的形象是“慢郎中”，許多人認為中醫(yī)只能治療慢性病，不能治療急癥、危重癥。

身為一名急診科醫(yī)生，面對一個個鮮活的生命從自己身邊逝去，方邦江教授異常痛心，同時也激起了他立志在急救醫(yī)學領域攻克世界難癥的雄心壯志。中醫(yī)具有治療危急重癥豐富的寶貴歷史經(jīng)驗，在中醫(yī)前賢指引下，方教授始終聚焦危急重癥，著眼于急救醫(yī)學中諸多現(xiàn)代醫(yī)學無法攻克的“難關”和“禁區(qū)”，如“多臟器功能衰竭”、“腦復蘇”、“肺纖維化”等，一次次戰(zhàn)勝病魔取得勝利。

2011年，有一年輕女性在手術過程中突發(fā)心臟、呼吸停止，因心肺復蘇后出現(xiàn)“多臟器功能衰竭”，在上海一所西醫(yī)醫(yī)院急救中心救治半月仍處于持續(xù)高熱、深度昏迷，并發(fā)繼發(fā)性癲癇，膿毒癥休克，呼吸衰竭等。病情垂危，家屬被告知患者已屬不治并隨時可能死亡，后來家屬慕名專程將患者轉診方邦江教授。方教授查閱了古今中外大量有關文獻，請教名老專家，大膽摒棄傳統(tǒng)中醫(yī)學術“醒腦開竅”之法，獨辟蹊徑開創(chuàng)性提出了以大劑量人參為主的“復元醒神”法運用于“腦復蘇”治療。經(jīng)過一周治療，患者體溫恢復正常，脫離呼吸機治療，并出現(xiàn)意識恢復跡象，半月治療后患者意識蘇醒，治療一月痊愈出院，創(chuàng)造了生命奇跡?；颊哒煞蚋袆又畼O，跪地向方教授道謝：“方主任您救了我愛人，就是救了我們?nèi)野?，您是我們家永遠的大恩人！”這個病例使上海急診學界震驚了，全國急診學界給予了高度評價，得到了全國媒體的廣泛關注。方教授的成功，給中醫(yī)藥介入“腦復蘇”治療帶來了曙光，也更加堅定了他攻克急診難關的信心和勇氣。

方邦江教授在臨床中應用中西醫(yī)結合技術，30多年來搶救了很多單純用西醫(yī)解救不了的疑難危急患者。目前，方邦江教授所提出的用“復元醒神”法治療“腦復蘇”、“益氣扶陽止血”方藥治療急性彌漫性血管內(nèi)凝血所引起的“多臟器功能衰竭”、“中藥辨證治療耐藥菌”等學術思想均取得了可喜進展，先后10余次獲得國家自然科學基金、國家教育部科學基金、國家中醫(yī)藥管理局科學基金、上海市科學技術委員會研究基金和上海市重點項目基金資助，研究成果先后獲得上海市、國家教育部、中國中醫(yī)藥學會、中國針灸學會科學進步獎勵。不斷有全國各地的病人前來就醫(yī)，方邦江教授受邀到全國四處會診、講學，他豐富的中西醫(yī)急救理論與實踐經(jīng)驗、仁善之心和幽默的感召語言深深感染著全國同行和患者，他的會診、講學幾乎遍布全國中、西醫(yī)高等院校和醫(yī)院。

中醫(yī)急診有特色

中醫(yī)在急癥中治療的范圍是非常廣泛的。在臨床上將疾病的程度分為幾個等級，即：急癥——疾病發(fā)生發(fā)展比較緊急，但不一定危及生命；重癥——這類疾病比急癥帶給病人的痛苦要重，而且病情嚴重，并且很可能威脅到病人的生命；危癥——這類疾病一旦發(fā)生，病人的生命隨時都會受到威脅。中醫(yī)比較擅長的是對于急癥和重癥的治療。

如在腦血管病、急性熱病、急性感染性疾病的治療上中醫(yī)是非常有優(yōu)勢的。在抗生素出現(xiàn)以前，一直是中醫(yī)藥治療急性感染性疾病。隨著抗生素的問世，感染性疾病很快得到了控制，但是中醫(yī)在感染性疾病中還是有很多的空間可以發(fā)揮。因為隨著時間的推移，細菌感染引起的疾病出現(xiàn)了大量的耐藥菌株，尤其是一些重癥感染用抗生素后出現(xiàn)的一些不良反應、二重感染、耐藥等情況現(xiàn)代醫(yī)學暫時沒有很好的解決辦法，這正是中醫(yī)值得花大力氣深入研究的問題。通過中醫(yī)藥的介入和應用，二重感染和不良反應等問題都能夠一定程度上得到改善，甚至對于耐藥菌群都可能會有一定的影響，這些問題都有賴于今后的進一步研究和探索。

中醫(yī)對于出血類疾病，尤其是中等量的出血效果非常好，目前中藥的使用比較普遍，如消化道出血中特別是潰瘍類、腫瘤晚期的出血，通過中藥的使用可以很快止血。另外，重癥哮喘治療過程中有許多環(huán)節(jié)是需要中醫(yī)藥參與以彌補現(xiàn)代醫(yī)學的不足的，通過中西醫(yī)的結合達到良好的治療目的和效果。

目前治療呼吸衰竭，尤其是慢性呼吸衰竭出現(xiàn)的急性發(fā)作，中醫(yī)也有很多行之有效的傳統(tǒng)方法。呼吸衰竭如果危及到病人的生命，可以首先考慮進行機械通氣，上呼吸機，但是之后就出現(xiàn)了其他的問題，如脫機的問題、感染的問題、營養(yǎng)的問題等等，這些問題都是機械通氣不能解決的，也可能因這些問題使機械通氣失敗，病人死亡。針對這些，正確使用中醫(yī)藥可以減少上機的比例、縮短上機的時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

心血管方面的急癥包括急性心肌梗死、心衰等，在這些疾病的治療中中醫(yī)不僅有非常重要的地位，而且有確切的療效。同時在中西醫(yī)結合領域中還有一項重大的成果——急腹癥（包括腸梗阻、闌尾炎等）的治療。

由此可以看出，中醫(yī)在急癥治療的很多領域都有其非常重要的地位和確切的療效，因此需要大家積極地思考現(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)學的長處和不足，中醫(yī)急診的最大不足就是急救技術的落后，治療的手段和藥物是非常豐富的，關鍵是怎樣找出一個面、一個著眼點去具體操作。

中西醫(yī)結合亮點多

經(jīng)過30多年的臨床實踐，方邦江教授堅信中西醫(yī)結合將是中國醫(yī)學在世界舞臺上的一大亮點。但是他也坦言，現(xiàn)在很多人對中西醫(yī)結合的認識存在一定誤區(qū)，“不是說醫(yī)生開一點中藥再搭配一點西藥就是中西醫(yī)結合了”，他曾對此誤區(qū)用了一個形象的“騾子論”來比喻，如果只是這樣簡單疊加，不就像馬和驢交配產(chǎn)生了騾子？騾子怎會有強大的繁衍傳承能力？如果是這樣的中西醫(yī)結合也一定不會有強大的生命力。

西醫(yī)和中醫(yī)盡管有不同的理論體系，但很多知識的根源是相通的。文藝復興以后，西方醫(yī)學開始了由經(jīng)驗醫(yī)學向?qū)嶒炨t(yī)學的轉變。1543年，維薩里發(fā)表《人體構造論》，建立了人體解剖學，西方醫(yī)學這門古老的學科在新的水平上復活并開始新征途。然而，中國解剖學的起源更早，但是封建禮教、文化的落后，嚴重地阻礙了它的發(fā)展。那些“身體發(fā)膚，受之父母，不可毀傷，孝之始也”的孝道，觸犯了就要遭到殺身之禍。歷史上有這樣的例子：南朝時，一個叫唐賜的人臨死前吐了20多條蟲子，他的妻和子按照他臨死前的囑咐，解剖了他的尸體，結果統(tǒng)治者以不孝不道的罪名，將母子斬首于街頭。刑律規(guī)定不能剖尸驗病，把這視作對死者的傷害。凡此種種無不影響我國解剖學的進步。

中醫(yī)如果要傳承發(fā)展，不僅僅要繼承，更要創(chuàng)新，創(chuàng)新是學科發(fā)展的靈魂，創(chuàng)新就需要借助西醫(yī)的一些物理的、化學的技術手段。比如鴉膽子有抗癌作用，是否考慮可以通過介入技術將鴉膽子直接打入腫瘤細胞？

這方面一個成功案例就是青蒿素的發(fā)現(xiàn)制備。瘧疾古代稱為“瘴氣”，俗稱“打擺子”。兩千多年前《內(nèi)經(jīng)》描述了瘧疾的寒熱癥狀。中國《詩經(jīng)》中的“呦呦鹿鳴，食野之蒿”所指之物，即為青蒿。那么“中國神藥”青蒿素是怎樣發(fā)現(xiàn)的呢？1969年，中藥研究所的一位年輕的實習研究員屠呦呦臨危受命，加入我國緊急啟動的“瘧疾防治藥物研究工作協(xié)作”項目。屠呦呦整理古籍，編輯了《抗瘧方藥集》。最后查閱了東晉·葛洪《肘后備急方》“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁服”，于是把重點集中在截寒熱諸瘧的中藥青蒿上。為何記載認為青蒿治瘧有效，而在實驗室里青蒿的提取物不能很有效地抑制瘧原蟲呢？屠呦呦認為，上述文獻“絞取汁服”大有文章，可能在高溫的情況下，青蒿的有效成分就被破壞掉了。屠呦呦立即改用沸點較低的乙醚，制取青蒿提取物。1971年10月4日，經(jīng)歷了190次的失敗之后，在第191次實驗中，屠呦呦終于從中藥正品青蒿的中性提取部分，獲得了對鼠瘧、猴瘧瘧原蟲100%抑制率的青蒿素。屠呦呦也因發(fā)現(xiàn)了治瘧的青蒿素，于2011年破天荒地榮獲被譽為諾貝爾獎“風向標”的美國拉斯克醫(yī)學大獎。

為方便患者，龍華醫(yī)院也在持續(xù)努力創(chuàng)新，借用各種先進設備，調(diào)整醫(yī)院運作機制。在臨床中發(fā)現(xiàn)利用中醫(yī)治療的急診對象，主要是白細胞水平不高、缺乏抗生素指征的、無法進行西醫(yī)治療或西醫(yī)治療效果不佳的患者。相比中成藥，湯劑吸收快、效果好，及時服用對突發(fā)腦中風、心血管疾病、支氣管炎等患者均有獨特療效。以往夜里急診或節(jié)假日來院就診的病人不能及時服用湯劑，2006年龍華院推出24小時煎中藥湯劑服務，讓包括急診患者在內(nèi)的所有患者可隨時隨地看中醫(yī)、吃湯藥，湯藥等候時間不超過半小時。

方邦江教授告訴我們，經(jīng)過幾十年的實踐與討論，中醫(yī)學的發(fā)展戰(zhàn)略正在逐步取得共識：①比較中西醫(yī)特色，發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢，中西醫(yī)學互補結合；②臨床上中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合；③理論上宏觀觀察微化觀與微觀分析整體化相結合。中西醫(yī)結合臨床上最成功的經(jīng)驗就是病證結合的方法，病證結合的臨床研究模式來自半個多世紀中西醫(yī)結合醫(yī)學實踐的總結，其實質(zhì)上是中西醫(yī)兩種醫(yī)學在思維方法及理論知識層面上的結合，是現(xiàn)階段構建中西醫(yī)結合學科知識理論體系的重要基礎及組成內(nèi)容之一。

在21世紀的今天，醫(yī)學模式正逐步從生物醫(yī)學模式向生物心理社會醫(yī)學模式轉變。疾病譜已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，由感染、營養(yǎng)等單因素疾病轉向以機體自身代謝和調(diào)控失常為主的多因素疾?。ü谛牟　⑻悄虿?、高脂血癥等），藥源性、醫(yī)源性疾病逐漸增多。針對單一因素、單一環(huán)節(jié)的現(xiàn)代醫(yī)學治療對大多數(shù)病因復雜、影響因素眾多的疾病往往療效欠佳。傳統(tǒng)中醫(yī)藥以注重調(diào)節(jié)機體的平衡而日益彰顯其優(yōu)越性。但中醫(yī)學到目前為止尚未建立起符合中醫(yī)自身規(guī)律的臨床療效評價方法和標準。如何運用科學的方法和工具來合理闡明中醫(yī)藥的療效，如何以國際通用的語言詮釋中醫(yī)藥治病的機制，是中醫(yī)藥能否融入國際主流醫(yī)學的關鍵所在，必須加以重視和提高。

辨證施治合理用藥

中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品，包括丸、散、膏、丹各種劑型。是我國歷代醫(yī)藥學家經(jīng)過千百年醫(yī)療實踐創(chuàng)造、總結的有效方劑的精華。

中成藥的應用在我國已有悠久的歷史。1973年在長沙馬王堆三號漢墓中發(fā)現(xiàn)的公元前3世紀的《五十二病方》是我國現(xiàn)存最古老的一部醫(yī)書，書中現(xiàn)存醫(yī)方為283首，其中收載了丸、散等古老的成藥劑型。成書于戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》是現(xiàn)存最早的中醫(yī)經(jīng)典著作，書中不僅提出了“君臣佐使”的概念，還記載了13首方劑，其中有9種是成藥，包括丸、散、膏、丹、藥酒等劑型，說明中成藥的應用已經(jīng)比較普遍，療效比較卓越。唐代孫思邈集唐以前醫(yī)方5 300首，撰寫成《備急千金要方》。王燾著《外臺秘要》載方6 000余首。兩部書都收載了治療內(nèi)、外、婦、兒、五官科等疾病的大量成藥，其中紫雪丹、磁朱丸、蘇合香丸等，至今仍是常用的中成藥，在搶救急重癥患者中發(fā)揮了重要作用。又如近代復旦大學附屬華山醫(yī)院戴瑞鴻教授發(fā)明的麝香保心丸在治療心血管急癥中發(fā)揮重要作用，贏得了醫(yī)患的高度評價，中成藥是中醫(yī)治病重要的不可或缺的手段，并且在給藥途徑上具有簡單、快捷、方便的優(yōu)點，是臨床急救藥物的重要組成部分。

中成藥含有很多中草藥甚至是礦物質(zhì)，包含了有很多化學物質(zhì)，甚至目前化學結構尚不明確的一些物質(zhì)，成分復雜，如何合理使用中成藥？方邦江教授語重心長地說：“在運用中成藥的時候最好先看好說明書，按照說明書使用，對于中藥注射劑，要避免和西藥同時一起混合使用，對含有特殊成分的中成藥避免與能增加毒副作用、降低療效的西藥同時使用?！?/p>

中西藥聯(lián)合應用并不是簡單的機械疊加，應根據(jù)中西藥所含有效化學成分、理化性質(zhì)、藥理作用、不良反應以及患者個體差異，以及中西藥物各方面的科學理論，合理地選用中西藥物配伍應用，以發(fā)揮中西藥物結合在防病治病中的互補作用，真正達到藥物應用的取長補短、增強療效、減少不良反應的發(fā)生。

（收稿日期：2014-01-26）