鄭旦+李崗+李靜

[摘要] 目的 研究臨床藥師參與干預(yù)甲狀腺外科抗菌藥物的使用后所產(chǎn)生的影響。 方法 本研究是在擁有48張病床的杭州市腫瘤醫(yī)院的甲狀腺外科病房中進行，分兩個階段：第一階段調(diào)查2009年1～6月無臨床藥師干預(yù)抗菌藥物使用的患者（共165例）資料得到結(jié)果，第二階段調(diào)查2012年7～12月臨床藥師干預(yù)抗菌藥物使用的患者（共175例）資料得到的結(jié)果。對比這兩個階段的結(jié)果。 結(jié)果 調(diào)查組抗菌藥物使用率為100%，但在干預(yù)后，抗菌藥物單一及聯(lián)合用藥情況、使用抗菌藥物種類、術(shù)前預(yù)防用藥時機、預(yù)防用藥持續(xù)時間等符合相關(guān)規(guī)定的病例數(shù)明顯提高，而相關(guān)經(jīng)濟費用及不合理用藥率明顯降低。兩階段感染率發(fā)生率無明顯變化。 結(jié)論 臨床藥師的干預(yù)促進甲狀腺外科Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物的合理使用是可行、有效的。

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物；Ⅰ類切口；預(yù)防用藥；干預(yù)

[中圖分類號] R978.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）02-0041-04

Influence of clinical pharmacists intervention on antibacterial use in patients with thyroid

ZHENG Dan1 LI Gang2 LI Jing3

1.Department of Pharmacy，Tumor Hospital of Hangzhou，Hangzhou 310000，China；2.Surgical Oncology，Tumor Hospital of Hangzhou，Hangzhou 310000，China； 3.Pharmacy Department of Zhejiang Province TCM Hospital， Hangzhou 310100，China

[Abstract] Objective To explore the effects of the use of antimicrobial agents in the thyroid surgery department by clinical pharmacists participating in the intervention. Methods This study was conducted in the thyroid surgery ward of the Hangzhou tumor hospital with 48 beds， It was divided into two stages： the first stage investigation 2009.1-6， the patients （165 cases） data were obtained that there were no clinical pharmacists intervention. In the second stage was the 2012.7-12， patients（175 cases） data were obtained that there were clinical pharmacists intervention for use of antibacterial.T he results of the two phases were compared. Results The antimicrobial drug utilization rate was 100%，but the number of cases conforming to the relevant provisions（the single and combination of antimicrobial agents， use of antimicrobial agents type， preoperative prevention medication time， duration of prophylaxis） was increased significantly. And the associated economic costs and unreasonable usage rate decreased obviously. The incidence of infection rate in two phase had no obviously different. Conclusion The thyroid surgical incision Ⅰ class of rational use of antimicrobial drugs by clinical pharmacists intervention promoting is feasible and effective.

[Key words] Antibacterial drugs；type I incision；Prevention； Intervention

在我國，抗菌藥物仍是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物，由于抗菌藥物市場更為自由以及新藥品種不斷開發(fā)，抗菌藥物的濫用問題尤其是不合理應(yīng)用導(dǎo)致各種藥源性疾病、二重感染及誘導(dǎo)細菌耐藥性問題相對發(fā)達國家更為嚴重。一篇來自土耳其的報道表明[1]，抗菌藥物是土耳其繼心血管藥物后最常用的藥物，并對其中1 所醫(yī)院的進行調(diào)查，抗菌藥物的合理使用率為45.7%，外科病房的合理使用率僅為26.3%。一部分患者使用1種，甚至2～3 種抗菌藥物進行治療；絕大部分的抗菌藥物使用是根據(jù)經(jīng)驗開處方，一部分是出于預(yù)防目的，只有極少數(shù)是基于培養(yǎng)試驗后來選擇使用抗菌藥物種類[2]。目前外科醫(yī)生精于手術(shù)，疏于用藥，抗菌藥的不規(guī)范預(yù)防應(yīng)用現(xiàn)象相當普遍，從而使藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率大大提高，也加速了細菌耐藥的發(fā)生。因此，我們臨床藥師走進病房深入督查管理。為了調(diào)查干預(yù)措施的可行性和有效性，對干預(yù)前后的甲狀腺外科手術(shù)（Ⅰ類切口）圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性進行了比較分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性調(diào)查方式，第一階段：由臨床藥師抽調(diào)我院2009年1～6月甲狀腺外科全部出院病歷，并抽取165份（調(diào)查組）；第二階段：2012年7～12月，臨床藥師參與臨床治療，干預(yù)抗菌藥物的使用，隨機抽取175份（干預(yù)組）。

1.2 調(diào)查方法

對每一份抽取病例逐項填寫《圍手術(shù)期臨床應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測表》[3]，包括：患者年齡、性別、入院時間、入院診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱及日期、切口類別，抗菌藥物使用時間及劑量、給藥時間、愈合情況等。

1.3 數(shù)據(jù)記錄及分析

整理甲狀腺患者抗菌藥物檔案，提取表中相關(guān)數(shù)據(jù)，分類編碼，輸入Excel進行分類篩選，計量資料用t檢驗，等級資料比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及手術(shù)信息

研究期間共調(diào)查登記住院患者340人，大致有以下5種臨床診斷：甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、甲亢、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎，患者在術(shù)前術(shù)后都有感染機會，但少見。前后兩階段（調(diào)查組、干預(yù)組）患者性別、年齡、感染情況的構(gòu)成具體見表1。

表1 患者一般情況

2.2 用藥情況

2.2.1 預(yù)防性抗菌藥物使用情況 見表2。

2.2.2 預(yù)防性抗菌藥物種類前后兩階段比較 見表3。

2.2.3 預(yù)防性使用抗菌藥物兩階段用藥時機比較 實施調(diào)查期的病例中，術(shù)前30min至2h內(nèi)預(yù)防用抗菌藥物108例，用藥時機合格率為65.46%；干預(yù)組預(yù)防用藥的144例中，術(shù)前30min至2h內(nèi)預(yù)防用藥60例，且有84例未進行預(yù)防用藥，用藥時機合格率為82.29%，兩組用藥時機合格率有統(tǒng)計學(xué)差異，見表4。

2.2.4 預(yù)防性使用抗菌藥物兩階段用藥持續(xù)時間比較 實施調(diào)查期的病例中預(yù)防用藥持續(xù)時間≤24h的有20例，合格率為12.12%；干預(yù)后預(yù)防用藥時間≤24h的為37例，且未進行預(yù)防用藥的有84例，干預(yù)后合格率為68.0%，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異，見表5。

2.2.5 術(shù)后情況 在調(diào)查期與干預(yù)期，只有1例患者傷口愈合欠佳，未發(fā)現(xiàn)與用藥有關(guān)的ADR。

2.3 相關(guān)經(jīng)濟費用情況

2.3.1 平均住院天數(shù) 在調(diào)查期平均住院天數(shù)為9.29 d，干預(yù)后為7.90 d；實際住院天數(shù)≤7 d的病例由原來的30.91%提高到54.86%，見表6。

表6 兩階段平均住院天數(shù)比較[n（%）]

注：t：預(yù)防用藥持續(xù)時間

2.3.2 住院期間抗菌藥費用、總藥費、總費用情況 干預(yù)后的抗菌藥物費用占總藥費由調(diào)查期時的32.00%下降至17.00%，見表7。

2.4 不合格用藥情況

不合理用藥現(xiàn)象可歸納為6種。其中，在調(diào)查期療程過長的比例超過50%，而在干預(yù)后，任意一種不合理用藥的比例均小于50%，下降趨勢非常明顯，見表8。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征

本院甲狀腺手術(shù)全部在潔凈手術(shù)室完成，手術(shù)過程中有完善的預(yù)防感染的制度和措施。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，主要是為了預(yù)防術(shù)后切口感染、部位腔隙感染及術(shù)后可能的全身性感染[4]。此類清潔手術(shù)原則上可以不使用抗菌藥物，如手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)面大時，切口的污染隨時可能發(fā)生，這時可采用預(yù)防抗菌藥物的有效濃度來覆蓋整個手術(shù)過程[5]。

3.2 抗菌藥物使用情況

在調(diào)查期間，5種病理診斷的抗菌藥物使用率均是100%，干預(yù)后，其中的3種病理診斷的抗菌藥物使用率均為0%。在預(yù)防使用抗菌藥物種類方面，未使用抗菌藥物比例由調(diào)查期的0%提高到48%，第一、二代頭孢菌素的使用率提高了28.57%，杜絕第三代頭孢菌素的使用，而廣譜青霉素和氟喹諾酮類的使用率大大降低了，特別是培氟沙星等氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物的濫用，已導(dǎo)致腸桿菌科細菌對其耐藥性的增加[6]，且同類藥物間易發(fā)生交叉耐藥，故應(yīng)嚴格控制其在外科手術(shù)的預(yù)防性使用。在用藥時機發(fā)面，預(yù)防性抗菌藥物給藥一般在全身麻醉開始前，即切開皮膚前20～30 min開始靜脈滴注給藥[7]，干預(yù)后，有82.29%患者術(shù)前2 h開始使用抗菌藥物，符合抗菌藥物指導(dǎo)原則的用藥時機；而持續(xù)用藥時間也有明顯縮短，合格率由12.12%提高到68.00%，但仍存在術(shù)后用藥時間偏長。在術(shù)后，兩階段僅有1例傷口愈合欠佳，其余愈合等級均為甲類，證明了不預(yù)防性使用抗菌藥物并不會導(dǎo)致手術(shù)部位感染的發(fā)生率增加，符合相關(guān)文獻報道[8]。目前我院靜脈藥物配置中心能做到集中配置統(tǒng)一配送，在麻醉醫(yī)師監(jiān)督下并做好記錄工作，必要時也可隨時通知臨床藥師，一同做好監(jiān)督，則可確保預(yù)防用藥的給藥時機。這一系列的變化說明臨床藥師的干預(yù)對臨床醫(yī)師在預(yù)防手術(shù)部位感染時無菌操作規(guī)范和手術(shù)技能上更嚴格了，提高了預(yù)防用藥指征的判斷，對持續(xù)用藥時間以及選擇預(yù)防用藥方面更加的嚴謹、合理。

3.3 相關(guān)經(jīng)濟費用情況

干預(yù)后，平均住院天數(shù)由調(diào)查期的9.29d縮短至7.90d，有利于提高病床周轉(zhuǎn)率；抗菌藥費用占總藥費百分比由調(diào)查期的32.00%降低到17.00%，有利于減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，說明實施干預(yù)措施對規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用具有積極作用。

研究表明，通過我們的干預(yù)以及藥事委員會、醫(yī)務(wù)部及院感辦等行政部門的協(xié)作下是有效、可行的。有利于規(guī)范抗菌藥物合理使用與管理，使臨床用藥合理化，用藥行為規(guī)范化，切實減少抗菌藥物的不合理使用，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。目前，臨床醫(yī)師在預(yù)防用抗菌藥物品種選擇的規(guī)范上仍有一定欠缺，也需要臨床藥師不斷提高專業(yè)素質(zhì)，加強與臨床醫(yī)師的溝通，在實踐中完善，確保我院臨床Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的合理使用。

[參考文獻]

[1] Drummond CW. Resistance is futilea confenrence to promote the rational use of antimicrobials in acute hospital [J]. J Anti-microb Chemother ，2006 ，57 （2） ：171-175.

[2] 張蕊，趙雨晉，管玫，等. 甲狀腺外科I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥干預(yù)[J]. 中國藥師，2013，13（10）：1490-1492.

[3] 許滄海，黃國平，馮鵬. 臨床藥師在腺體外科合理應(yīng)用抗菌藥物中的作用[J]. 臨床合理用藥，2012，5（4B）：143-144.

[4] 李煒清，李銘，嚴祖佑，等. 144例Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)前后對比與分析[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（14）：741-745.

[5] 謝利平，羅瑛，楊惠平. 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（1）：85-86.

[6] 張?？?，石壬偉. 臨床藥師干預(yù)圍手術(shù)期抗菌藥物的效果評價[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，7（1）：3-6.

[7] 梨文藝.圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（2）：84.

[8] 趙振褒，馬霖，曹玉，等. Ⅰ類手術(shù)切口感染率與圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物關(guān)系探討[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（16）：3459-3461.

（收稿日期：2013-09-27）endprint

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性調(diào)查方式，第一階段：由臨床藥師抽調(diào)我院2009年1～6月甲狀腺外科全部出院病歷，并抽取165份（調(diào)查組）；第二階段：2012年7～12月，臨床藥師參與臨床治療，干預(yù)抗菌藥物的使用，隨機抽取175份（干預(yù)組）。

1.2 調(diào)查方法

對每一份抽取病例逐項填寫《圍手術(shù)期臨床應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測表》[3]，包括：患者年齡、性別、入院時間、入院診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱及日期、切口類別，抗菌藥物使用時間及劑量、給藥時間、愈合情況等。

1.3 數(shù)據(jù)記錄及分析

整理甲狀腺患者抗菌藥物檔案，提取表中相關(guān)數(shù)據(jù)，分類編碼，輸入Excel進行分類篩選，計量資料用t檢驗，等級資料比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及手術(shù)信息

研究期間共調(diào)查登記住院患者340人，大致有以下5種臨床診斷：甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、甲亢、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎，患者在術(shù)前術(shù)后都有感染機會，但少見。前后兩階段（調(diào)查組、干預(yù)組）患者性別、年齡、感染情況的構(gòu)成具體見表1。

表1 患者一般情況

2.2 用藥情況

2.2.1 預(yù)防性抗菌藥物使用情況 見表2。

2.2.2 預(yù)防性抗菌藥物種類前后兩階段比較 見表3。

2.2.3 預(yù)防性使用抗菌藥物兩階段用藥時機比較 實施調(diào)查期的病例中，術(shù)前30min至2h內(nèi)預(yù)防用抗菌藥物108例，用藥時機合格率為65.46%；干預(yù)組預(yù)防用藥的144例中，術(shù)前30min至2h內(nèi)預(yù)防用藥60例，且有84例未進行預(yù)防用藥，用藥時機合格率為82.29%，兩組用藥時機合格率有統(tǒng)計學(xué)差異，見表4。

2.2.4 預(yù)防性使用抗菌藥物兩階段用藥持續(xù)時間比較 實施調(diào)查期的病例中預(yù)防用藥持續(xù)時間≤24h的有20例，合格率為12.12%；干預(yù)后預(yù)防用藥時間≤24h的為37例，且未進行預(yù)防用藥的有84例，干預(yù)后合格率為68.0%，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異，見表5。

2.2.5 術(shù)后情況 在調(diào)查期與干預(yù)期，只有1例患者傷口愈合欠佳，未發(fā)現(xiàn)與用藥有關(guān)的ADR。

2.3 相關(guān)經(jīng)濟費用情況

2.3.1 平均住院天數(shù) 在調(diào)查期平均住院天數(shù)為9.29 d，干預(yù)后為7.90 d；實際住院天數(shù)≤7 d的病例由原來的30.91%提高到54.86%，見表6。

表6 兩階段平均住院天數(shù)比較[n（%）]

注：t：預(yù)防用藥持續(xù)時間

2.3.2 住院期間抗菌藥費用、總藥費、總費用情況 干預(yù)后的抗菌藥物費用占總藥費由調(diào)查期時的32.00%下降至17.00%，見表7。

2.4 不合格用藥情況

不合理用藥現(xiàn)象可歸納為6種。其中，在調(diào)查期療程過長的比例超過50%，而在干預(yù)后，任意一種不合理用藥的比例均小于50%，下降趨勢非常明顯，見表8。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征

本院甲狀腺手術(shù)全部在潔凈手術(shù)室完成，手術(shù)過程中有完善的預(yù)防感染的制度和措施。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，主要是為了預(yù)防術(shù)后切口感染、部位腔隙感染及術(shù)后可能的全身性感染[4]。此類清潔手術(shù)原則上可以不使用抗菌藥物，如手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)面大時，切口的污染隨時可能發(fā)生，這時可采用預(yù)防抗菌藥物的有效濃度來覆蓋整個手術(shù)過程[5]。

3.2 抗菌藥物使用情況

在調(diào)查期間，5種病理診斷的抗菌藥物使用率均是100%，干預(yù)后，其中的3種病理診斷的抗菌藥物使用率均為0%。在預(yù)防使用抗菌藥物種類方面，未使用抗菌藥物比例由調(diào)查期的0%提高到48%，第一、二代頭孢菌素的使用率提高了28.57%，杜絕第三代頭孢菌素的使用，而廣譜青霉素和氟喹諾酮類的使用率大大降低了，特別是培氟沙星等氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物的濫用，已導(dǎo)致腸桿菌科細菌對其耐藥性的增加[6]，且同類藥物間易發(fā)生交叉耐藥，故應(yīng)嚴格控制其在外科手術(shù)的預(yù)防性使用。在用藥時機發(fā)面，預(yù)防性抗菌藥物給藥一般在全身麻醉開始前，即切開皮膚前20～30 min開始靜脈滴注給藥[7]，干預(yù)后，有82.29%患者術(shù)前2 h開始使用抗菌藥物，符合抗菌藥物指導(dǎo)原則的用藥時機；而持續(xù)用藥時間也有明顯縮短，合格率由12.12%提高到68.00%，但仍存在術(shù)后用藥時間偏長。在術(shù)后，兩階段僅有1例傷口愈合欠佳，其余愈合等級均為甲類，證明了不預(yù)防性使用抗菌藥物并不會導(dǎo)致手術(shù)部位感染的發(fā)生率增加，符合相關(guān)文獻報道[8]。目前我院靜脈藥物配置中心能做到集中配置統(tǒng)一配送，在麻醉醫(yī)師監(jiān)督下并做好記錄工作，必要時也可隨時通知臨床藥師，一同做好監(jiān)督，則可確保預(yù)防用藥的給藥時機。這一系列的變化說明臨床藥師的干預(yù)對臨床醫(yī)師在預(yù)防手術(shù)部位感染時無菌操作規(guī)范和手術(shù)技能上更嚴格了，提高了預(yù)防用藥指征的判斷，對持續(xù)用藥時間以及選擇預(yù)防用藥方面更加的嚴謹、合理。

3.3 相關(guān)經(jīng)濟費用情況

干預(yù)后，平均住院天數(shù)由調(diào)查期的9.29d縮短至7.90d，有利于提高病床周轉(zhuǎn)率；抗菌藥費用占總藥費百分比由調(diào)查期的32.00%降低到17.00%，有利于減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，說明實施干預(yù)措施對規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用具有積極作用。

研究表明，通過我們的干預(yù)以及藥事委員會、醫(yī)務(wù)部及院感辦等行政部門的協(xié)作下是有效、可行的。有利于規(guī)范抗菌藥物合理使用與管理，使臨床用藥合理化，用藥行為規(guī)范化，切實減少抗菌藥物的不合理使用，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。目前，臨床醫(yī)師在預(yù)防用抗菌藥物品種選擇的規(guī)范上仍有一定欠缺，也需要臨床藥師不斷提高專業(yè)素質(zhì)，加強與臨床醫(yī)師的溝通，在實踐中完善，確保我院臨床Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的合理使用。

[參考文獻]

[1] Drummond CW. Resistance is futilea confenrence to promote the rational use of antimicrobials in acute hospital [J]. J Anti-microb Chemother ，2006 ，57 （2） ：171-175.

[2] 張蕊，趙雨晉，管玫，等. 甲狀腺外科I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥干預(yù)[J]. 中國藥師，2013，13（10）：1490-1492.

[3] 許滄海，黃國平，馮鵬. 臨床藥師在腺體外科合理應(yīng)用抗菌藥物中的作用[J]. 臨床合理用藥，2012，5（4B）：143-144.

[4] 李煒清，李銘，嚴祖佑，等. 144例Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)前后對比與分析[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（14）：741-745.

[5] 謝利平，羅瑛，楊惠平. 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（1）：85-86.

[6] 張?？担蓚? 臨床藥師干預(yù)圍手術(shù)期抗菌藥物的效果評價[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，7（1）：3-6.

[7] 梨文藝.圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（2）：84.

[8] 趙振褒，馬霖，曹玉，等. Ⅰ類手術(shù)切口感染率與圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物關(guān)系探討[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（16）：3459-3461.

（收稿日期：2013-09-27）endprint

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性調(diào)查方式，第一階段：由臨床藥師抽調(diào)我院2009年1～6月甲狀腺外科全部出院病歷，并抽取165份（調(diào)查組）；第二階段：2012年7～12月，臨床藥師參與臨床治療，干預(yù)抗菌藥物的使用，隨機抽取175份（干預(yù)組）。

1.2 調(diào)查方法

對每一份抽取病例逐項填寫《圍手術(shù)期臨床應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測表》[3]，包括：患者年齡、性別、入院時間、入院診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱及日期、切口類別，抗菌藥物使用時間及劑量、給藥時間、愈合情況等。

1.3 數(shù)據(jù)記錄及分析

整理甲狀腺患者抗菌藥物檔案，提取表中相關(guān)數(shù)據(jù)，分類編碼，輸入Excel進行分類篩選，計量資料用t檢驗，等級資料比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及手術(shù)信息

研究期間共調(diào)查登記住院患者340人，大致有以下5種臨床診斷：甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、甲亢、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎，患者在術(shù)前術(shù)后都有感染機會，但少見。前后兩階段（調(diào)查組、干預(yù)組）患者性別、年齡、感染情況的構(gòu)成具體見表1。

表1 患者一般情況

2.2 用藥情況

2.2.1 預(yù)防性抗菌藥物使用情況 見表2。

2.2.2 預(yù)防性抗菌藥物種類前后兩階段比較 見表3。

2.2.3 預(yù)防性使用抗菌藥物兩階段用藥時機比較 實施調(diào)查期的病例中，術(shù)前30min至2h內(nèi)預(yù)防用抗菌藥物108例，用藥時機合格率為65.46%；干預(yù)組預(yù)防用藥的144例中，術(shù)前30min至2h內(nèi)預(yù)防用藥60例，且有84例未進行預(yù)防用藥，用藥時機合格率為82.29%，兩組用藥時機合格率有統(tǒng)計學(xué)差異，見表4。

2.2.4 預(yù)防性使用抗菌藥物兩階段用藥持續(xù)時間比較 實施調(diào)查期的病例中預(yù)防用藥持續(xù)時間≤24h的有20例，合格率為12.12%；干預(yù)后預(yù)防用藥時間≤24h的為37例，且未進行預(yù)防用藥的有84例，干預(yù)后合格率為68.0%，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異，見表5。

2.2.5 術(shù)后情況 在調(diào)查期與干預(yù)期，只有1例患者傷口愈合欠佳，未發(fā)現(xiàn)與用藥有關(guān)的ADR。

2.3 相關(guān)經(jīng)濟費用情況

2.3.1 平均住院天數(shù) 在調(diào)查期平均住院天數(shù)為9.29 d，干預(yù)后為7.90 d；實際住院天數(shù)≤7 d的病例由原來的30.91%提高到54.86%，見表6。

表6 兩階段平均住院天數(shù)比較[n（%）]

注：t：預(yù)防用藥持續(xù)時間

2.3.2 住院期間抗菌藥費用、總藥費、總費用情況 干預(yù)后的抗菌藥物費用占總藥費由調(diào)查期時的32.00%下降至17.00%，見表7。

2.4 不合格用藥情況

不合理用藥現(xiàn)象可歸納為6種。其中，在調(diào)查期療程過長的比例超過50%，而在干預(yù)后，任意一種不合理用藥的比例均小于50%，下降趨勢非常明顯，見表8。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征

本院甲狀腺手術(shù)全部在潔凈手術(shù)室完成，手術(shù)過程中有完善的預(yù)防感染的制度和措施。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，主要是為了預(yù)防術(shù)后切口感染、部位腔隙感染及術(shù)后可能的全身性感染[4]。此類清潔手術(shù)原則上可以不使用抗菌藥物，如手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)面大時，切口的污染隨時可能發(fā)生，這時可采用預(yù)防抗菌藥物的有效濃度來覆蓋整個手術(shù)過程[5]。

3.2 抗菌藥物使用情況

在調(diào)查期間，5種病理診斷的抗菌藥物使用率均是100%，干預(yù)后，其中的3種病理診斷的抗菌藥物使用率均為0%。在預(yù)防使用抗菌藥物種類方面，未使用抗菌藥物比例由調(diào)查期的0%提高到48%，第一、二代頭孢菌素的使用率提高了28.57%，杜絕第三代頭孢菌素的使用，而廣譜青霉素和氟喹諾酮類的使用率大大降低了，特別是培氟沙星等氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物的濫用，已導(dǎo)致腸桿菌科細菌對其耐藥性的增加[6]，且同類藥物間易發(fā)生交叉耐藥，故應(yīng)嚴格控制其在外科手術(shù)的預(yù)防性使用。在用藥時機發(fā)面，預(yù)防性抗菌藥物給藥一般在全身麻醉開始前，即切開皮膚前20～30 min開始靜脈滴注給藥[7]，干預(yù)后，有82.29%患者術(shù)前2 h開始使用抗菌藥物，符合抗菌藥物指導(dǎo)原則的用藥時機；而持續(xù)用藥時間也有明顯縮短，合格率由12.12%提高到68.00%，但仍存在術(shù)后用藥時間偏長。在術(shù)后，兩階段僅有1例傷口愈合欠佳，其余愈合等級均為甲類，證明了不預(yù)防性使用抗菌藥物并不會導(dǎo)致手術(shù)部位感染的發(fā)生率增加，符合相關(guān)文獻報道[8]。目前我院靜脈藥物配置中心能做到集中配置統(tǒng)一配送，在麻醉醫(yī)師監(jiān)督下并做好記錄工作，必要時也可隨時通知臨床藥師，一同做好監(jiān)督，則可確保預(yù)防用藥的給藥時機。這一系列的變化說明臨床藥師的干預(yù)對臨床醫(yī)師在預(yù)防手術(shù)部位感染時無菌操作規(guī)范和手術(shù)技能上更嚴格了，提高了預(yù)防用藥指征的判斷，對持續(xù)用藥時間以及選擇預(yù)防用藥方面更加的嚴謹、合理。

3.3 相關(guān)經(jīng)濟費用情況

干預(yù)后，平均住院天數(shù)由調(diào)查期的9.29d縮短至7.90d，有利于提高病床周轉(zhuǎn)率；抗菌藥費用占總藥費百分比由調(diào)查期的32.00%降低到17.00%，有利于減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，說明實施干預(yù)措施對規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用具有積極作用。

研究表明，通過我們的干預(yù)以及藥事委員會、醫(yī)務(wù)部及院感辦等行政部門的協(xié)作下是有效、可行的。有利于規(guī)范抗菌藥物合理使用與管理，使臨床用藥合理化，用藥行為規(guī)范化，切實減少抗菌藥物的不合理使用，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。目前，臨床醫(yī)師在預(yù)防用抗菌藥物品種選擇的規(guī)范上仍有一定欠缺，也需要臨床藥師不斷提高專業(yè)素質(zhì)，加強與臨床醫(yī)師的溝通，在實踐中完善，確保我院臨床Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的合理使用。

[參考文獻]

[1] Drummond CW. Resistance is futilea confenrence to promote the rational use of antimicrobials in acute hospital [J]. J Anti-microb Chemother ，2006 ，57 （2） ：171-175.

[2] 張蕊，趙雨晉，管玫，等. 甲狀腺外科I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥干預(yù)[J]. 中國藥師，2013，13（10）：1490-1492.

[3] 許滄海，黃國平，馮鵬. 臨床藥師在腺體外科合理應(yīng)用抗菌藥物中的作用[J]. 臨床合理用藥，2012，5（4B）：143-144.

[4] 李煒清，李銘，嚴祖佑，等. 144例Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)前后對比與分析[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（14）：741-745.

[5] 謝利平，羅瑛，楊惠平. 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（1）：85-86.

[6] 張?？?，石壬偉. 臨床藥師干預(yù)圍手術(shù)期抗菌藥物的效果評價[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，7（1）：3-6.

[7] 梨文藝.圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（2）：84.

[8] 趙振褒，馬霖，曹玉，等. Ⅰ類手術(shù)切口感染率與圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物關(guān)系探討[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（16）：3459-3461.

（收稿日期：2013-09-27）endprint