王小榮 仇永貴 趙建美 曹德林 翟高峰 徐 朗 倪松石

南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），在住院患者中并不少見，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，很多形成沖突嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛，成為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。

1 我院實施VTE 風(fēng)險評估及防范措施的理論及現(xiàn)實基礎(chǔ)

靜脈血栓栓塞性疾病有其易患因素，可以將靜脈血栓的易患因素區(qū)分為兩種情形：一種是患者相關(guān)性危險因子（持久存在的）；另一種是環(huán)境相關(guān)性危險因子（臨時存在的）。根據(jù)血栓形成的機(jī)制，血栓形成三要素：血流停滯、血液高凝性、血管內(nèi)皮損傷（起重要的初始與持續(xù)作用）。通過對靜脈血栓的危險因素進(jìn)行干預(yù)，是可以減少靜脈血栓的形成。為此，我國多個臨床專業(yè)針對VTE 的防治，制訂了《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》、《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防指南》、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》、《ICU 患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》、《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》、《腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中國專家共識》等。2011年12月，衛(wèi)生部頒布了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，將DVT 和PTE 的兩項指標(biāo)，納入七大類監(jiān)控指標(biāo)中的手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)中。其明確指出，院內(nèi)VTE 防治工作要納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，要求三級醫(yī)院應(yīng)有能力評估大型手術(shù)及高危手術(shù)VTE 的發(fā)生風(fēng)險，采取VTE 預(yù)防常規(guī)措施，以降低PTE、DVT 的發(fā)生率與病死率；要將醫(yī)院內(nèi)VTE 預(yù)防與管理，提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度[1]。這些均為我院推動實施VTE 風(fēng)險評估與防范措施的理論基礎(chǔ)。

近年來，多起轟動全國的死亡醫(yī)療糾紛，有些通過尸體解剖明確為VTE，有些盡管沒有進(jìn)行尸體解剖，但是臨床癥狀高度懷疑為VTE，因為在醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡而形成醫(yī)療糾紛[2-3]。為了盡可能避免此類死亡醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)務(wù)人員對此種疾病的認(rèn)識，努力減少住院病人VTE 而出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重后果，是推動實施VTE風(fēng)險評估與防范措施的現(xiàn)實基礎(chǔ)。

2 我院實施VTE 風(fēng)險評估及防范措施的做法

靜脈血栓栓塞癥防治涉及醫(yī)療管理與臨床多科室的一項工作，需要統(tǒng)籌院內(nèi)資源，各學(xué)科相互溝通，提高院內(nèi)VTE 防治的綜合實力；為此，我院做了以下一些工作。

2.1 醫(yī)院將VTE 防治與管理納入綜合考核工作

2013年初，醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥防治與管理作為一項專項工作，制定了《南通大學(xué)附屬醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范與實施方案》，組建了由多學(xué)科成員參加的醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治專家組，將院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理納入醫(yī)院對科室考核體系來推動該項工作的管理。

2.2 醫(yī)院舉辦多種形式的VTE 知識培訓(xùn)

2013年醫(yī)院分別邀請3 名外地專家來院進(jìn)行VTE 防治知識培訓(xùn)，同時院內(nèi)VTE 防治專家成員分別采取全院范圍、科室范圍的VTE 防治知識講座。

2.3 我院將VTE 風(fēng)險評估作為住院病人常態(tài)化工作

對全院各臨床科室的住院病人均要求進(jìn)行VTE 風(fēng)險評估，住院病人至少有一次VTE 風(fēng)險評估，尤其是骨科、普外科、婦產(chǎn)科、腫瘤科室、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、心胸外科等科室，要結(jié)合科室特點，對具有VTE 高危因素的住院患者動態(tài)評估VTE 風(fēng)險和出血風(fēng)險，風(fēng)險評估應(yīng)貫穿醫(yī)療全過程。由醫(yī)生對住院病人的VTE 風(fēng)險評估表中相應(yīng)項目之前的“□”進(jìn)行打鉤確認(rèn)。

2.4 住院病人的VTE 風(fēng)險評估表中明確了相應(yīng)預(yù)防VTE 措施，醫(yī)生在對住院病人進(jìn)行VTE 風(fēng)險評估同時在“□”打鉤確認(rèn)采取了的措施。

2.5 我院推動VTE 風(fēng)險評估與防范措施的決心是堅決的

2013年是我院啟動住院病人VTE 風(fēng)險評估與防范措施的第一年，全年經(jīng)歷了培訓(xùn)準(zhǔn)備階段、組織試點階段、全面推行階段，經(jīng)過培訓(xùn)、講座對全院醫(yī)務(wù)人員再教育提高對VTE 風(fēng)險及防范的認(rèn)識，將VTE 風(fēng)險評估表作為住院病人病歷的一頁，將VTE風(fēng)險評估作為住院病人診療中必須做的一項工作，醫(yī)院對于臨床科室施行VTE 風(fēng)險評估情況進(jìn)行質(zhì)效考核來推動此項工作，2013年在VTE 風(fēng)險評估與預(yù)防措施全面推行階段后，少數(shù)科室沒有完全施行此項工作，住院病人的住院病歷中VTE 風(fēng)險評估與預(yù)防措施表存在缺如的，不少科室質(zhì)效考核被扣分，個別科室一個月質(zhì)效津貼甚至被扣5 萬余元，通過行政管理手段強(qiáng)行推動此項工作，也反映我院一種強(qiáng)烈推動此項工作的愿望和決心，至2013年底，我院醫(yī)生已對住院病人均填寫VTE 風(fēng)險評估及預(yù)防措施表。

3 體會

3.1 對住院病人進(jìn)行VTE 風(fēng)險評估與防范是非常必要的一項工作

住院患者常由于其他疾病住院，期間并發(fā)VTE 是住院病人在醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。有相當(dāng)部分住院病人在發(fā)生VTE 之前的癥狀極少，極其容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視，通過對住院病人存在的VTE 危險因素進(jìn)行收集整理，督促醫(yī)務(wù)人員對VTE危險因素評估，提醒醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)預(yù)防措施，能夠起到預(yù)警后盡早干預(yù)的作用。

3.2 讓全院醫(yī)務(wù)人員對VTE 危險因素及防范措施作為醫(yī)療中時刻注意的事項是推動此項工作的重要意義所在

既往很多死亡醫(yī)療糾紛，很多醫(yī)務(wù)人員往往在出現(xiàn)VTE 之后才回過頭意識到患者其實在之前就存在一些危險因素或者癥狀，只是當(dāng)時沒有意識到，而沒有采取相應(yīng)措施，因此，通過讓醫(yī)生對住院病人進(jìn)行VTE 風(fēng)險評估及防范措施，醫(yī)務(wù)人員在住院病人整個住院過程中，時刻注意VTE 的風(fēng)險與防范，這就是很大的一種理念轉(zhuǎn)變，具有里程碑的意義。

3.3 我院VTE 風(fēng)險評估及防范措施十分重視輔助科室、護(hù)理工作的重要作用

我院全院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)中，對輔助科室、護(hù)理部門人員均要求參加培訓(xùn)；我院護(hù)理部還專門邀請外院護(hù)理專家前來舉辦VTE防治培訓(xùn)。針對輔助科室對住院病人進(jìn)行的一些檢查，比如D 二聚體等相關(guān)檢查，試行通過在電子病歷系統(tǒng)設(shè)定相應(yīng)參數(shù)，提醒醫(yī)生對住院病人進(jìn)行VTE 風(fēng)險評估及防范措施。

3.4 由于管理手段的局限性而對VTE 風(fēng)險評估所選擇的時間點不能細(xì)化干預(yù)，需要在今后管理工作加以研究

我院在施行VTE 風(fēng)險評估，主要是對住院病人入院24 h 內(nèi)、圍手術(shù)期等高危時間段，盡管要求對具有VTE 高危因素的住院患者動態(tài)評估VTE 風(fēng)險和出血風(fēng)險，風(fēng)險評估應(yīng)貫穿醫(yī)療全過程，但是有些科室在住院病人入院24 h 內(nèi)進(jìn)行一次VTE 風(fēng)險評估后，其后沒有繼續(xù)進(jìn)行VTE 風(fēng)險評估，對于這種沒有將風(fēng)險評估貫穿醫(yī)療全過程的科室，如何進(jìn)行管理，沒有一種統(tǒng)一有效簡便的管理評價標(biāo)準(zhǔn)，尚需繼續(xù)研究。主要還是通過培訓(xùn)、講座提高全體醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識和對VTE 風(fēng)險評估的自覺性。

3.5 全院醫(yī)務(wù)人員向患者及患者家屬進(jìn)行VTE 風(fēng)險及防范措施風(fēng)險教育的意識有所提高，把此項內(nèi)容作為醫(yī)患溝通的內(nèi)容之一

VTE 一旦發(fā)生即具有嚴(yán)重后果，同時VTE 預(yù)防本身也可能帶來一定的風(fēng)險，應(yīng)對患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識教育與病情告知，包括：住院患者常存在發(fā)生DVT-PTE 甚至死亡的風(fēng)險，也可能由此引起血栓栓塞后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓或復(fù)發(fā)性VTE 而致殘；進(jìn)行有效預(yù)防可以明顯減少上述風(fēng)險，對大多數(shù)VTE 高?；颊呤前踩模籚TE 預(yù)防措施也存在一些不可預(yù)期的風(fēng)險：包括皮下出血和淤血；手術(shù)部位和切口出血；肝素誘導(dǎo)的血小板減少；腦出血和消化道出血，甚至導(dǎo)致死亡；即使在有效的藥物和物理預(yù)防情況下，仍不能完全杜絕VTE 的發(fā)生[4]。

3.6 醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬溝通并充分尊重其對VTE 風(fēng)險及防范措施的自主選擇決定權(quán)

醫(yī)務(wù)人員在沒有取得患方同意的情況下，并不能自行決定對患者采取一些可能存在風(fēng)險的VTE 防范措施?；颊叩囊庠负蛢A向?qū)τ诳顾ㄖ委熀徒】禒顟B(tài)在個體間表現(xiàn)出顯著差異[5]。同時，VTE 風(fēng)險評估及防范措施中的一些檢查、防范措施所產(chǎn)生的費用需要向患者及其家屬進(jìn)行溝通。盡可能避免過度醫(yī)療、過度檢查?，F(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療糾紛事件評價機(jī)制中，在VTE 發(fā)生的事后，評論為何不采取相應(yīng)檢查及預(yù)防措施的批評意見往往比較盛行，因此，為了預(yù)防一例VTE 而對成百上千例住院病人進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防檢查是一種需要，例如，螺旋CT 在肺動脈栓塞診斷的廣泛應(yīng)用，但陽性診斷率并不高[6]，因此，醫(yī)務(wù)人員需要盡可能掌握相應(yīng)檢查和預(yù)防措施的指證。

總之，VTE 是需要醫(yī)務(wù)人員積極預(yù)防的一種疾病，盡管不能完全杜絕其發(fā)生，在全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，隨著對其研究和認(rèn)識的深入，相信會在院內(nèi)VTE 防治中取得良好成效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會.構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（1）：28-31.

[2]方義湖，張可麗，于海勝，等，202例醫(yī)療糾紛的病理尸檢的回顧分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013,42（4）：456-460.

[3]王杰，黃映康，汪元和，等，醫(yī)療糾紛死亡415例法醫(yī)尸檢與臨床病理分析[J].貴州醫(yī)藥，2013，37（7）：628-630.

[4]中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會.醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，92（40）：2816-2819.

[5]翟振國，王辰.美國新版《抗栓治療與血栓預(yù)防指南》評析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013,33（5）：336-338.

[6]黃允.螺旋CT 在診斷肺動脈栓塞中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2010（5）：1206-1207.