易建武

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南郴州 423000

傳統(tǒng)手術(shù)治療鼻腔鼻竇腫瘤多采用鼻側(cè)切等開放性手術(shù)，易遺留面部瘢痕[1]。近年來鼻內(nèi)鏡技術(shù)逐漸發(fā)展和普及，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)對鼻腔、鼻竇良性腫瘤的治療已取得較理想的療效。為了進一步研究并探討鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤的可行性，對不同治療方案下的臨床療效進行對比觀察，以總結(jié)適宜的治療方案，本研究選取2012年4月—2014年1月間在鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下進行鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除的患者共計33例作為研究對象，根據(jù)臨床資料探討其可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2012年4月—2014年1月間按照標準診斷的診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者共33例給予鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤的治療。男20例，女13例；年齡21～75歲，平均(52.6±7.6)歲。包括篩竇癌10例，嗅神經(jīng)母細胞瘤6例，腺樣囊性癌5例，惡性黑色素瘤12例。在經(jīng)濟條件方面，優(yōu)（個人年收入水平在7 萬元以上）、良（個人年收入水平為5～7 萬）、中（個人年收入水平為2～5 萬）、差（個人年收入水平不足2 萬）分別為14、8、6、5例，同時采用電話隨訪或者上門隨訪方式隨訪2004年1月—2007年1月間本院接受開放手術(shù)治療的21例鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者，統(tǒng)計50 個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率和生存率作為比較數(shù)據(jù)。這21例開放手術(shù)資料的患者與樣本，在性別、年齡、經(jīng)濟條件等一般條件上無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者取仰臥位，行全身麻醉。切割吸引器先行突入鼻腔內(nèi)，對帶蒂腫瘤的起源和浸潤生長腫瘤的侵犯范圍有初步的了解。在鼻內(nèi)鏡下觀察下，在腫瘤外圍的正常黏膜處按從周圍向中心的順序留安全緣做切口，沿骨膜層仔細切除鼻篩蝶復(fù)合體，經(jīng)鼻腔或口取出標本。沿手術(shù)邊緣取足量活檢，留送冰凍切片檢查。如鼻中隔后2／3 部、篩頂、篩板、紙樣板表面黏膜受侵則需要切除。如發(fā)現(xiàn)眶骨膜和硬腦膜局灶性受侵也需要切除，并沿手術(shù)切除邊緣取足量活檢留送冰凍。嗅神經(jīng)母細胞瘤的患者切除顱底骨質(zhì)的同時也要切除硬腦膜和嗅球。如腫瘤切除后損傷前顱底硬腦膜，修補采用3 層法。要依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中所見，來確定紙樣板和顱底骨質(zhì)有無切除的必要，如發(fā)現(xiàn)有明顯腫塊侵及表面黏膜時則需要使用帶角度的金剛石鉆頭磨薄骨質(zhì)后切除。切除后取多點并快速冰凍活檢，來決定有無切除眶骨膜或硬腦膜的必要。術(shù)后有必要時，輔助放、化療。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后取半臥位，使用全身抗生素和止血藥物，觀察出血情況。檢查眼瞼、眼球、球結(jié)膜基本情況和眼壓、視力、視野。出現(xiàn)眼球運動和視力障礙、球結(jié)膜充血的情況看表示眶內(nèi)感染，需及時處理。術(shù)后如有需要輔助以放、化療。

1.4 手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥

目前鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)適應(yīng)癥主要是原發(fā)于鼻腔篩竇的惡性腫瘤，一般無紙樣板、篩頂和篩板受侵，或僅少許腫瘤侵入上頜竇內(nèi)及額竇內(nèi)[2-3]。若有成熟的內(nèi)鏡下修補腦脊液鼻漏和前顱底缺損技術(shù)，也可用于腫瘤侵犯部分前顱底骨質(zhì)及硬腦膜[4]。手術(shù)禁忌癥[5-6]主要有硬腦膜受侵，或者向兩側(cè)侵犯眶頂骨質(zhì)。硬腭及鼻骨受侵。淚道受侵，額竇前壁及側(cè)壁受侵。除上頜竇內(nèi)側(cè)壁以外的其他各骨壁受侵。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中所產(chǎn)生的相關(guān)數(shù)據(jù)信息安排專人錄入SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進行處理與分析，相關(guān)計數(shù)資料以%格式表示，檢驗方法為χ2。在P＜0.05 的情況下認為數(shù)據(jù)對比存在顯著差異，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助與開放手術(shù)切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤的臨床數(shù)據(jù)比較（%）

由表數(shù)據(jù)可知，隨訪50 個月結(jié)束時，統(tǒng)計共10例死亡患者；復(fù)發(fā)共3例，復(fù)發(fā)的3例患者經(jīng)再次治療后效果良好；發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者共6例，遠處4例，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者共2例，均入院再次接受治療，2例術(shù)后恢復(fù)較差，6 個月內(nèi)死亡。初次手術(shù)后無復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)移的患者16例。隨訪結(jié)束后共20例存活患者，存活率達60.6%。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)患者的生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率相比效果較好，有顯著差異（P＜0.05）。臨床治療效果較好。

3 討論

由于鼻腔鼻竇的解剖復(fù)雜，與眼眶、顱底及面部多數(shù)重要的血管和神經(jīng)相鄰，因此其手術(shù)實施相對困難且很容易引發(fā)多種并發(fā)癥[6-7]。目前治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤經(jīng)常采用開放手術(shù)根除加放射治療等方法，雖然這種開放手術(shù)可獲得良好的手術(shù)視野，也能達到徹底切除腫瘤的效果，但是在實施手術(shù)的同時也破壞了面部正常結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后會留下面部瘢痕，且易出現(xiàn)鼻腔干燥、結(jié)痂等手術(shù)后并發(fā)癥[8]。近年來鼻內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，使鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除成為可能。鼻腔鼻竇惡性腫瘤采用鼻內(nèi)鏡技術(shù)行鼻竇探查術(shù)，不僅可幫助明確查探腫瘤切除位置，還可開放鼻竇，促進引流，幫助緩解和減少放射治療后的鼻竇癥狀。王德輝[9]的研究顯示，目前鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)主要采用Han方法進行分來，在考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)的過程中，還需要考慮路面聯(lián)合徑路與鼻側(cè)切開等傳統(tǒng)手術(shù)方式，究其根本原因，是由于很多患者是在術(shù)中檢測或者術(shù)后送檢時才發(fā)現(xiàn)病變。眶內(nèi)容物剜除是一種常用的手術(shù)方式，但是在以往的臨床實踐中，該種措施會給患者帶來巨大的身心創(chuàng)傷。冉騫[10]等的研究顯示，腫瘤對于眼眶的侵犯由于眶筋膜韌厚，在將受侵襲眶筋膜切除后眶脂肪多沒有受到侵襲，因此，內(nèi)鏡下處理法能夠有效降低該種手術(shù)方法的使用率，在保障治療效果的同時提高了患者的生存質(zhì)量。

在手術(shù)方法上，我科主要按照Han 的方式進行分類，在考慮手術(shù)時，還應(yīng)該考慮到顱面聯(lián)合徑路與鼻側(cè)切開等傳統(tǒng)方式，陳華英[11]認為，在治療的過程中，需要以傳統(tǒng)手術(shù)方式為主，以鼻內(nèi)鏡手術(shù)為主，這就存在一些分歧，但是，對于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的認識是取得了共識。

鼻內(nèi)鏡技術(shù)對于提升鼻腔鼻竇惡性腫瘤的療效有著十分積極的效果，這表現(xiàn)在以下幾個方面。

①鼻內(nèi)鏡技術(shù)下整個腫瘤切除手術(shù)的操作視野更加的清晰與完整，所提供的圖像分辨率高，能夠支持局部性的圖像放大，可輔助完成對腫瘤的全切處理；②鼻內(nèi)鏡技術(shù)下能夠?qū)θ庋鄄灰子^察或無法觀察的腫瘤進行直接切除，使手術(shù)范圍得到縮小，降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，對于促進患者預(yù)后恢復(fù)而言也有重要價值；③鼻內(nèi)鏡技術(shù)下較少對患者鼻腔、鼻竇周邊正常組織產(chǎn)生影響與損傷，手術(shù)后能夠確保鼻腔、鼻竇功能正常，面部無明顯瘢痕，且由于手術(shù)創(chuàng)傷少，故而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，手術(shù)方案更加的安全與可靠；④鼻內(nèi)鏡技術(shù)下能夠方便患者術(shù)后的復(fù)查，對手術(shù)位點的愈合情況進行全面觀察，實現(xiàn)對手術(shù)區(qū)域內(nèi)復(fù)發(fā)的準確判斷。

但經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤在療效和手術(shù)適應(yīng)癥范圍和切除技術(shù)上仍需進一步探索，本組的樣本量較小，在研究成果方面還存在一些局限性[10-11]。

微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展方向，鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤，配合輔助放化療，有一定的可行性，且手術(shù)效果良好，并發(fā)癥少，值得臨床進一步探索。

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