楊慧麗 楊俊娟 吳愛(ài)紅

河南省鄭州市婦幼保健院產(chǎn)科，河南鄭州 450003

經(jīng)過(guò)妊娠及陰道分娩，女性盆底功能發(fā)生不同程度的改變，盆底肌力和性生活質(zhì)量下降，甚至尿失禁等。尤其是隨著年齡增長(zhǎng)，這些癥狀越來(lái)越明顯。給其精神和生活都帶來(lái)了很大痛苦。近年來(lái)，分娩后提高產(chǎn)婦盆底功能成為亟待解決的問(wèn)題。盆底肌鍛煉已為大家廣為接受，但效果卻不慎滿意，陰道放置電刺激儀有一定效果，但因副作用大不被大家廣泛接受。為更好地提高分娩后患者盆底功能。我院在2012年1月1日開(kāi)展生物反饋電刺激治療以來(lái)，至今已收治病人數(shù)千人，在提高產(chǎn)后盆底肌力，減輕壓力性尿失禁，提高性生活質(zhì)量方面獲得較好效果，尤其是在提高性生活質(zhì)量方面國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月1日—2012年8月31日在我院分娩產(chǎn)婦，所有入選對(duì)象均為初產(chǎn)順產(chǎn)（不包括難產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)等），產(chǎn)程均在正常范圍內(nèi)，年齡在20～35歲，產(chǎn)后40～50 d 回訪時(shí)，超聲示子宮恢復(fù)正常大小，無(wú)宮腔積血，均婦科急慢性炎癥疾病等。

1.2 分組

隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組300 人，進(jìn)行盆底肌鍛煉及生物反饋電刺激治療；對(duì)照組300 人，僅進(jìn)行盆底肌鍛煉。實(shí)驗(yàn)組年齡20.5～35歲，平均（27.15±1.36）歲，總產(chǎn)程4.6～12.6h，平均（7.12±3.42）h，尿失禁發(fā)生率3～9 次/d，平均（4±0.24）次/d。對(duì)照組年齡21.～34.5歲，平均（27.05±2.28）歲，總產(chǎn)程4.2～12.1h，平均（7.08±4.12）h，尿失禁發(fā)生率率3～9 次/d，平均（4±0.19）次/d。兩組在年齡，產(chǎn)程及尿失禁發(fā)生率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 方法

詢問(wèn)所有產(chǎn)婦在大笑、咳嗽等腹壓增加時(shí)有無(wú)小便失禁情況，并通過(guò)指壓實(shí)驗(yàn)確診壓力性尿失禁。所有入選對(duì)象治療前后均進(jìn)行陰道肌電壓測(cè)定，治療前后均匿名填寫《性生活質(zhì)量問(wèn)卷》。此問(wèn)卷采用郎景和和朱蘭主編的《女性盆底學(xué)》中的《性生活質(zhì)量問(wèn)卷》[1]，對(duì)其中的病人實(shí)際及希望的性生活頻度，性高潮，有無(wú)性生活時(shí)大小便失禁及性伴侶性高潮和滿意度等31 個(gè)問(wèn)題進(jìn)行回答并評(píng)分。

盆底肌鍛煉方法：患者取仰臥位，保持深慢呼吸，吸氣時(shí)收縮肛門，再收縮陰道，產(chǎn)生盆底肌上提的感覺(jué)，持續(xù)收縮約5～8 s，收縮不到5s 者盡可能延長(zhǎng)收縮時(shí)間，呼氣時(shí)放松。反復(fù)練習(xí)20 min。最后進(jìn)行3～5 min 的快速收縮運(yùn)動(dòng)。每天堅(jiān)持3 次。持續(xù)30 d 為1個(gè)療程。

陰道肌電壓測(cè)定：測(cè)定前教會(huì)患者正確收縮陰道。然后通過(guò)陰道放置刺激儀來(lái)測(cè)定陰道肌電壓(UV)，電壓高低可間接反映陰道肌肉張力強(qiáng)弱和盆底肌功能。肌張力越高，說(shuō)明盆底肌力越好。

生物反饋治療方法：采用盆底生物反饋電刺激治療儀。患者排空大小便后，平臥在治療床上。取出已消毒過(guò)的電極，輕輕插入陰道內(nèi)至電極頸末端。計(jì)算機(jī)點(diǎn)擊患者目錄文件，開(kāi)始刺激治療。通過(guò)“+-”鍵調(diào)整電刺激的強(qiáng)度，以患者能耐受的最大強(qiáng)度為限度，通常刺激強(qiáng)度為10～25 mA，持續(xù)20 min。隔天一次，持續(xù)30 d 為1 個(gè)療程。

陰道肌電壓測(cè)定和生物反饋治療均使用DJZ-A 型低頻神經(jīng)肌肉治療儀，型號(hào)：H486719W，購(gòu)自為廣州杉山醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)地：廣州花都區(qū)新華鎮(zhèn)望崗綜合樓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)表達(dá)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)表達(dá)采用率[n(%)]，兩組間計(jì)量資料進(jìn)行t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦治療前后平均肌電壓及尿失禁比較

兩組患者在治療前其平均肌力、尿失禁發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后平均肌力均有提高，但實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組提高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿失禁每日發(fā)生率下降，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦治療前后平均肌電壓及尿失禁比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦治療前后平均肌電壓及尿失禁比較（）

注：△較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；＊較對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組產(chǎn)婦治療前后性生活滿意度比較

兩組患者治療前性生活滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后均有提高，但實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦治療前后性生活滿意度比較[n(%)]

3 討論

女性經(jīng)過(guò)妊娠和分娩盆底功能造成不同程度損傷。其原因可能是因?yàn)槿焉锲谠屑に厮缴?，增大子宮、胎兒及其附屬物的重力作用，以及盆腹壓力方向改變?cè)斐膳韪古K器直接綜合力量指向盆底肌肉，加上分娩過(guò)程中軟產(chǎn)道及其周圍的盆底組織極度擴(kuò)張，肌纖維拉長(zhǎng)或撕裂，特別是助產(chǎn)手術(shù)分娩所導(dǎo)致的肌肉及神經(jīng)損傷。造成盆底功能不同程度的受損，盆底肌支持組織削弱[2]。導(dǎo)致產(chǎn)后肌肉強(qiáng)度下降，及陰道緊張度及收縮力下降，影響性生活[3]，甚至尿失禁。婦產(chǎn)科及相關(guān)工作者都在努力尋找好的方法來(lái)提高盆底肌力。其中，產(chǎn)后盆底功能鍛煉是目前較為簡(jiǎn)便可行的方法。其可改善盆底肌的血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能和盆底肌力恢復(fù)，提高神經(jīng)肌肉興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞。從而增強(qiáng)其控尿能力及陰道緊縮度，降低尿失禁發(fā)生率，提高性生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后盆底肌力及性生活滿意.度較治療前均有提高，這與曾立群[4]，在盆底肌鍛煉提高患者盆底肌力的研究結(jié)果相似。但趙茜[5]等的研究提示與本研究不太一致，提出僅進(jìn)行產(chǎn)后盆底鍛煉產(chǎn)后6 個(gè)月與產(chǎn)后42 d 開(kāi)始鍛煉時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與受試者盆底肌鍛煉方法是否正確有關(guān)，甚至有報(bào)導(dǎo)[6]，在臨床觀察中，幾乎有一半的患者不能正確地收縮盆底肌群，而是錯(cuò)誤地收縮腹部肌肉和臀大肌，不僅起不到治療作用，反而會(huì)加重病情。我們對(duì)患者進(jìn)行多次反復(fù)指導(dǎo)及鼓勵(lì)，大部分患者能正確的收縮盆底肌群。提示正確收縮盆底肌肉群在盆底肌力恢復(fù)中的關(guān)鍵作用。Bo K[7]等的研究提出盆底肌在長(zhǎng)期持續(xù)鍛煉中短時(shí)間內(nèi)鍛煉的有效性，國(guó)外已很少單獨(dú)應(yīng)用。提示可能單純盆底肌肉鍛煉并不能達(dá)到理想效果，我們?cè)趫?jiān)持鼓勵(lì)產(chǎn)婦盆底肌鍛煉的同時(shí)需要尋找新的更有效的方法提高患者產(chǎn)后生活質(zhì)量。

電刺激是指通過(guò)放置于陰道內(nèi)的電極將不同頻率的電流刺激傳遞給盆底肌肉，強(qiáng)化整個(gè)盆底肌群，喚醒盆底肌神經(jīng)細(xì)胞，提升局部敏感度，增強(qiáng)產(chǎn)道和盆底肌群彈性[9]。刺激盆底肌的支配神經(jīng)，同時(shí)還可預(yù)防肌肉萎縮，使神經(jīng)恢復(fù)功能[6]。經(jīng)神經(jīng)反射增強(qiáng)盆底肌的收縮。提高盆底肌的自主收縮能力。提高陰道收縮力及盆底肌的控尿能力。趙茜[5]等的研究同時(shí)指出在產(chǎn)后鍛煉基礎(chǔ)上加PHENIX 神經(jīng)肌肉刺激盆底肌肉訓(xùn)練產(chǎn)后6 個(gè)月較產(chǎn)后42 d開(kāi)始鍛煉時(shí)產(chǎn)后盆底肌力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究同時(shí)提示尿失禁發(fā)生率較治療前有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示盆底肌鍛煉的有效性。但仍有部分患者對(duì)僅通過(guò)盆底肌肉鍛煉所取得結(jié)果不慎滿意。也有報(bào)導(dǎo)[10]電刺激直接刺激陰部神經(jīng)，使壁內(nèi)或尿道周圍橫紋肌被動(dòng)收縮，增加對(duì)尿道的牽制作用，使尿道關(guān)閉壓升高。但其不能改變患者膀胱頸的活動(dòng)及盆底肌的張力，且電刺激治療患者往往有疼痛和不適感，因此其耐受性較差。從而限制了其臨床推廣。

生物反饋是將不易被覺(jué)察的肌肉生理變化通過(guò)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)信號(hào)反饋給患者和訓(xùn)練師，使患者確實(shí)感覺(jué)到肌肉運(yùn)動(dòng)，在病人進(jìn)行反饋治療時(shí)如達(dá)不到訓(xùn)練師設(shè)定的要求，則會(huì)自動(dòng)進(jìn)行一次條件性電刺激，使被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練完善給合。最終達(dá)到學(xué)會(huì)自主控制盆底肌的收縮。針對(duì)不同病人采用不同頻率、脈寬、強(qiáng)度的電刺激，喚醒被損傷的盆底肌肉，增加盆底肌肉肌力和彈性，有效地提高了盆底肌的緊張度和收縮力[11]。提高性生活質(zhì)量，同時(shí)治療儀有排尿記錄，通過(guò)排尿記錄可讓病人改變不正常排尿習(xí)慣，在提高盆底肌力同時(shí)不斷改變不正常的排尿習(xí)慣，逐漸降低尿失禁發(fā)生。本研究示治療后患者平均肌力，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組患者高，尿失禁發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與儲(chǔ)小燕[12]等人的研究結(jié)果相似。提示產(chǎn)后患者通過(guò)進(jìn)行盆底肌鍛煉及生物反饋電刺激治療較單純進(jìn)行盆底肌鍛煉盆底組織恢復(fù)好，這與Dumoulin C 等研究結(jié)果相似[11]。同時(shí)，本研究首次比較的了患者治療前后性生活滿意度情況，通過(guò)治療前后填寫《性生活質(zhì)量問(wèn)卷》評(píng)估統(tǒng)計(jì)患者治療前后對(duì)性生活的滿意度，其滿意率較治療前均有提高，且實(shí)驗(yàn)組提高較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。且患者在治療時(shí)沒(méi)有明顯疼痛及不適感，易于被患者接受，值得臨床推廣。在本研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有較多不能堅(jiān)持按療程治療完畢的患者，效果較差，提示堅(jiān)持治療的重要性。有學(xué)者提出孕期即進(jìn)行盆底肌鍛煉對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁的預(yù)防和治療有較好效果，應(yīng)作為孕期鍛煉常規(guī)[13]。

文末討論有關(guān)分娩后性生活質(zhì)量問(wèn)題，因查閱資料，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，故未進(jìn)行對(duì)比分析。

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