楊思進 楊勰 徐厚平

◆醫(yī)療糾紛防范與處理

論我國醫(yī)療糾紛特點及防范措施*

楊思進 楊勰 徐厚平

本文以近年來某三級甲等醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療糾紛作為研究對象，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛所導致的醫(yī)院信任危機空前凸顯，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風險日益增大。就此，本文從醫(yī)方、患方、社會三個不同的視角，闡述了醫(yī)療糾紛的成因，并提出規(guī)范患者及醫(yī)務人員依法處理醫(yī)療糾紛、糾正媒體的社會導向偏差、完善醫(yī)療糾紛處理途徑、提高醫(yī)療機構的醫(yī)療服務水平等方面的預防措施。

醫(yī)療糾紛；原因；防范策略

當前，因醫(yī)療糾紛而發(fā)生沖擊醫(yī)院、干擾醫(yī)療秩序、毆打醫(yī)務人員的惡性事件不斷發(fā)生，這是醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患矛盾加深的極端表現(xiàn)。而由于醫(yī)療工作的特殊性與人體本身的復雜性等，醫(yī)療糾紛難以避免，導致患者對于本身疾病的發(fā)展和預后并沒有清晰的認識，對醫(yī)生所實施的治療措施沒有充分的理解。醫(yī)療糾紛處理的結果，既關系著醫(yī)患雙方合法權益，也關系著廣大從業(yè)人員工作的主動性和創(chuàng)造性。隨著人類社會不斷進步，市場經(jīng)濟和社會法制均得到了較大的發(fā)展，人們對醫(yī)療健康的要求不斷增加，同時，維權意識也是與日俱增。使得醫(yī)療糾紛的數(shù)量、賠償數(shù)額、解決難度逐步增大，訴諸法律的案件逐年上升。因此合理、合法、有序、有效地處理醫(yī)療糾紛成為社會所關注的課題，本文擬對之結合所研究某醫(yī)院的醫(yī)療糾紛特點、成因及防范策略進行探討。

一、現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛的特點

（一）醫(yī)療糾紛數(shù)量、賠償金額呈上升態(tài)勢

據(jù)統(tǒng)計，近幾年來，該三甲醫(yī)院的醫(yī)療糾紛的數(shù)量以每年10%以上的速度遞增，絕大部分患方提出經(jīng)濟賠償要求，所索賠的金額已經(jīng)從幾千元上升到幾十萬元，甚至上百萬元。2009年～2013年間，該院病人收治總數(shù)呈逐年遞增趨勢，增長率為25%～52%；醫(yī)療糾紛數(shù)量也隨著收治病人數(shù)基數(shù)的增加而呈上升趨勢，從2009年27起，上升至2013年的74起，年均收治病人增長率與年均醫(yī)療糾紛增長率分別為62.41%、43.52%，呈現(xiàn)同步增長趨勢（見表1）。

表1 2009～2013年度醫(yī)療糾紛例數(shù)及其占收治病人總數(shù)的比例

該醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠償金額亦逐年增加，2009年為21.50萬元，2013年則上升至84.75萬元人民幣（后同），2009～2010年間，賠償金額占醫(yī)療業(yè)務總收入的比例為0.23%左右。隨著近年醫(yī)院事業(yè)發(fā)展，使醫(yī)療程序更加合理、規(guī)范，近兩年的賠償比率基本一致，約為0.13%。（見表2）

表2 2009～2013年間醫(yī)療糾紛賠償金額及占業(yè)務總收入的比例

（二）醫(yī)療糾紛解決途徑畸形

實踐中，醫(yī)療糾紛處理有三種途徑，即醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決，衛(wèi)生行政機構協(xié)調(diào)解決以及司法途徑解決。[1]在該醫(yī)院采用協(xié)商途徑解決的醫(yī)療糾紛，約占糾紛總數(shù)的85%（見表3），其主要原因在于：一是醫(yī)方被以構建和諧社會的觀點，要求盡快協(xié)商解決，避免司法途徑的“持久戰(zhàn)”；二是患方要求經(jīng)濟賠償，多采取非正當手段，干擾正常醫(yī)療秩序。糾紛解決途徑、方式，在一定程度上都與有關規(guī)定相違背。

表3 2009～2013年醫(yī)療糾紛解決方式

（三）醫(yī)療糾紛惡性程度增加

目前，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，相關臨床科室、職能部門甚至院長也必須全程參與溝通、協(xié)商、談判。在“大鬧賠大錢、小鬧賠小錢、不鬧不賠錢”的不良社會風氣誤導下，相當部分患者或家屬面對醫(yī)療糾紛不是走正規(guī)解決途徑，而是向醫(yī)療機構“要說法”，通過采用打、砸、吵、鬧、拉橫幅、設靈堂、停尸等極端手段向醫(yī)院施壓；也有采用每天到醫(yī)院靜坐、追蹤醫(yī)務人員回家等冷暴力方式的，其行為嚴重影響了醫(yī)療機構的正常秩序，甚至威脅到醫(yī)務人員的人身、財產(chǎn)安全。

據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，2012年全國共發(fā)生惡性傷醫(yī)案件11起，造成35人傷亡，其中死亡7人，受傷28人（患者及其陪護人員11名、醫(yī)務人員16名、保安1名），涉及北京、黑龍江、湖南等8省市。其中6起醫(yī)鬧傷醫(yī)事件，連續(xù)發(fā)生在10天內(nèi)。在這種職業(yè)環(huán)境下，相關醫(yī)務人員健康、生命遭受著巨大的威脅，嚴重挫傷了其在工作中的積極性和創(chuàng)造性，使得醫(yī)學科學的發(fā)展和探索受到了前所未有的阻擾。面對一起又一起頻繁發(fā)生的傷醫(yī)惡性案件，政府和相關部門也倍感無奈，常常只能以譴責和教育大家加強防范來面對，無法從根本上防范“醫(yī)鬧”和“傷醫(yī)”等惡性事件發(fā)生。

二、醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

（一）醫(yī)方因素

1.醫(yī)療技術方面。

少數(shù)醫(yī)務人員違反醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，未嚴格遵守首診負責制，不按?？剖罩尾∪?，影響治療、延長或延誤患者的康復。中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療糾紛與某些中醫(yī)藥療法有關，如中藥本身的毒性及用法、用量不當，[2]中藥、中西藥配伍應用不當以及劑型和給藥途徑的改變，[3]針灸治療發(fā)生暈針、斷針、過敏等諸多不良事件等。[4]因此，診治醫(yī)生的診療技術水平的高低以及對醫(yī)學知識掌握的熟練程度，直接影響醫(yī)療質(zhì)量，稍有不慎便引起醫(yī)療糾紛。

2.醫(yī)患溝通方面。

部分醫(yī)務人員在使用貴重藥品和進行大型項目檢查時，尤其是手術前與病人或其家屬談話交代不詳細，甚至未履行有關簽字手續(xù)。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)療糾紛的發(fā)生80%源于個別醫(yī)生綜合素質(zhì)較低，包括缺乏有效的溝通，而因醫(yī)生技術原因引起的不到20%，[5]因此，2002年12月原衛(wèi)生部朱慶生副部長在全國醫(yī)患溝通現(xiàn)場經(jīng)驗交流會上指出“醫(yī)患溝通是一門藝術，是醫(yī)務人員的必修課程，是解決醫(yī)患爭議的重要途徑”。

3．醫(yī)療文書的真實性遭到質(zhì)疑。

發(fā)生醫(yī)患糾紛的時候，醫(yī)療文書無論是在醫(yī)療事故技術鑒定中，還是在醫(yī)療侵權訴訟中均被作為相當重要的申訴理由或證據(jù)，但是醫(yī)生或護士并沒有充分認識到這一點。因為醫(yī)務人員工作太繁忙，常常在完成搶救和處理病人等事務后，再書寫和完善病歷。一旦發(fā)生糾紛，相關醫(yī)務人員就會因為病歷未能及時完成，在被要求提供病歷時表現(xiàn)得縮手縮腳，使患方對病歷內(nèi)容的真實性產(chǎn)生懷疑，從而對醫(yī)療文書中醫(yī)務人員書寫的時間、地點、人物、事件以及簽章等關鍵性的內(nèi)容完全不予采信，從而導致在鑒定或訴訟過程中，不能順利地將病歷作為有效證據(jù)來證明醫(yī)方主張的觀點，也成為影響醫(yī)患雙方進一步采用規(guī)范途徑解決醫(yī)療糾紛的重要原因之一。

（二）患方因素

1.患者對醫(yī)療結果期望值過高。

據(jù)統(tǒng)計，世界約有3700種病癥，迄今為止，僅有700多種被人類所認識，在認識疾病的領域中，國際公認的診斷準確率為70%，搶救成功率也僅有75%。因此，醫(yī)學絕大部分仍是未知領域，對于某些病癥尚無攻克的辦法。但患者常常誤認為醫(yī)療如同購買商品，支付了相關的費用就一定能夠買到稱心如意的商品；如果未能滿足患者及其家屬的期望，就認為完全是醫(yī)方的過錯。

2.患者不配合診療。

有些患者在診療過程中，不主動如實地向醫(yī)生陳述癥狀、病史，或者不遵醫(yī)囑配合治療。一旦發(fā)生意外，醫(yī)生沒能全面掌握患者病情，延誤治療搶救時機，給患者造成不良后果。此時,患者及其家屬無法面對現(xiàn)實，認為是由于醫(yī)務人員存在醫(yī)療過失造成延誤治療搶救時機的，醫(yī)療糾紛由此產(chǎn)生。此外,隨著公費醫(yī)療制度改革，醫(yī)療費用的個人承擔部分增加，自費病人增多。因此，病人在自己掏錢，負擔醫(yī)療費用的同時，希望能得到較好的醫(yī)療服務及理想的治療效果，如果事與愿違，則病人內(nèi)心難以平衡和接受。

（三）經(jīng)濟社會因素

1.醫(yī)療保障體制不完善，患者難以承受高額的醫(yī)療費用。

當前我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療資源分布不合理，患者往往更加信任條件優(yōu)越的大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院卻無人問津，導致大醫(yī)院人滿為患，一床難求，后續(xù)服務不到位，醫(yī)患關系自然緊張；隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)院在履行公益使命的同時向追求經(jīng)濟效益的事業(yè)型經(jīng)營實體轉(zhuǎn)變，追求經(jīng)濟效益最大化，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象比較普遍，加上社會保障體系的覆蓋面還未完全鋪開，給患者及其家庭造成很重的經(jīng)濟負擔。

2.媒體輿論導向偏差。

如今部分媒體為吸引觀眾的眼球而對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛進行不當宣傳使正常的醫(yī)患關系復雜化。某些輿論的導向往往傾向于相對弱勢的一方，無論醫(yī)院在救治過程中是否存在失誤，輿論總是向著患者一方，媒體的片面報道和渲染，在加重醫(yī)患矛盾處理難度的同時也丑化了醫(yī)師在社會中的形象。

三、醫(yī)患糾紛的防范策略

（一）法治化治理是解決醫(yī)患糾紛的關鍵

1．樹立醫(yī)患糾紛處理法治化的意識。

如表3所述，該醫(yī)院在醫(yī)療糾紛處理中，協(xié)商處理占了近85%的比例。協(xié)商處理在很大程度上是患者一方認為自身的權利遭受醫(yī)療行為的不法侵害，在沒有第三者以中立名義介入糾紛解決的情形下，不通過國家機關和法定程序而僅依靠自身或私人力量以期實現(xiàn)權利、解決糾紛的方式。這種協(xié)商處理往往是在沒有分清是非的情況下處理的，多數(shù)情況下是由院方作出讓步，以賠償來息事寧人。而這種協(xié)商處理方式，有許多負面效應，一是不利于培養(yǎng)醫(yī)患雙方依法處理醫(yī)療糾紛意識和能力，不利于傳播和普及醫(yī)療糾紛處理規(guī)則；二是可能會導致反向引導——“只要鬧，就會獲利”，進而常會因種種因素的干擾而演變成為非法的暴力事件。近年來頻發(fā)的患方打砸、哄鬧醫(yī)院甚至傷害醫(yī)務人員的事件就是證明。

伯爾曼說：“法律需要被信仰，否則它形同虛設”。盡管當前醫(yī)療糾紛的處理機制不夠完善，但畢竟還是頒布了許多與醫(yī)療糾紛處理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和制度，但僅僅15%（見表3）的糾紛依法律規(guī)定的途徑處理，顯然不利于正確引導和培養(yǎng)醫(yī)患雙方依法處理糾紛的意識和能力。無論是政府、醫(yī)院、媒體、司法機關都有責任營造一個法治化處理醫(yī)療糾紛的環(huán)境，引導和培養(yǎng)患者的是非觀、法制觀，杜絕用錢或其他利益來“息事寧人”的處理方式。不能因“和諧”而失去“是非”，否則，永遠無法從根源上解決醫(yī)患關系緊張的問題。

2．建立醫(yī)療糾紛處理的客觀公正機制。

醫(yī)療糾紛的處理機制不合理，是醫(yī)患關系惡化的根源。醫(yī)患糾紛的根源不是醫(yī)生和患者的矛盾，而是處理機制的不合理。當前，我國沒有建立客觀公正的醫(yī)療糾紛處理機制的原因，一是沒有中立的、使得醫(yī)患雙方都信賴的第三方處理機構；二是沒有簡便的、快速的醫(yī)療糾紛處理方式，如果都走司法程序，那糾紛的處理顯然是一個漫長的過程，對司法資源和醫(yī)患雙方的人力、物力都是一種巨大的浪費；三是沒有合理的醫(yī)療責任保險來分擔醫(yī)患雙方的損失風險。如果建立一套類似交通事故責任處理機制（交警第三方處理，交強險分擔損失），將有助于解決醫(yī)患糾紛惡化問題。我國每年有上萬次車禍，死亡人員數(shù)千人，但并未造成社會矛盾的激化和社會的不和諧，其原因是有一套合理、完善的處理機制，是讓當事人雙方都能接受的、都認為合理的處理機制和機構。因此，當務之急首先是要建立一個快速的、中立的、權威的醫(yī)療糾紛處理機制，并要建立能合理分擔醫(yī)患雙方醫(yī)療風險的保險制度。

3．統(tǒng)一醫(yī)療責任賠償標準。

當前，處理醫(yī)療糾紛采用的法律條款、依據(jù)的賠償標準均存在著“多元化”。[6]在賠償標準上，因存在按照《醫(yī)療事故處理條例》賠償與按照最高院的《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》賠償兩種標準，對于患者來說，適用《侵權責任法》與《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》來賠償更有利，而對于醫(yī)方，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》來賠償更有利，這就導致醫(yī)患雙方各自均選擇對自己有利的標準，從而易引發(fā)醫(yī)患雙方的分歧。因此，需要進一步完善醫(yī)療責任賠償法律、法規(guī)，做到賠償標準統(tǒng)一，避免因賠償標準“多元化”而增加醫(yī)患糾紛。

（二）醫(yī)療質(zhì)量的提高是防范醫(yī)患糾紛的前提

醫(yī)療質(zhì)量的高低直接關系到醫(yī)療安全與診療效果，是醫(yī)院生存、發(fā)展的前提和保障。而醫(yī)療質(zhì)量的提高，其建設和發(fā)展是一個持續(xù)的過程，特別是醫(yī)務人員素質(zhì)對醫(yī)療質(zhì)量起著決定性的作用，它包括政治思想、職業(yè)道德、工作作風、業(yè)務技術水平、身體健康狀況等。個人技術水平對醫(yī)療質(zhì)量的影響最大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的最活躍因素，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的重點與難點，因此制訂在職人員繼續(xù)教育計劃、培養(yǎng)目標，全面提高人員素質(zhì)，形成人才梯隊，選擇培養(yǎng)學科帶頭人顯得尤其重要。

同時，堅持醫(yī)療缺陷控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)療工作中一項復雜繁瑣且有一定難度的日常工作，必須做到天天抓、時時管，務實求效，使醫(yī)院的整個醫(yī)療工作常態(tài)運行，做好自我控制、防患于未然。[7]針對醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的重點、難點和薄弱環(huán)節(jié)，有目的地開展專項督促檢查，從而徹底掃除醫(yī)療質(zhì)量中的“短板”。

（三）媒體正確引導是防范醫(yī)療糾紛的“溶酶”

正確的輿論導向是構建和諧社會所不可或缺的輿論環(huán)境，當前大家十分關心和關注醫(yī)患關系，對其總體形勢應有一個正確的估計。從總體上看，醫(yī)患關系是整體和諧之中存在著局部的不和諧，我們絕對不可忽視存在的問題，但也不能主觀判斷技術含量很高的醫(yī)療服務的對與錯。正確引導患者及其家屬客觀、理性地對待醫(yī)療服務結果，不僅有利于醫(yī)學技術的提高，更有利于患者的身心健康。[8]只要有媒體作“溶酶”，就沒有化解不了的矛盾。媒體不能做井底之蛙，僅僅報道醫(yī)療糾紛中患者的傷害和醫(yī)療過錯，而沒有傳遞出造成患者傷害的真正原因，讓患者產(chǎn)生不信任心理。

（四）“以人為本”的醫(yī)院文化是防范醫(yī)療糾紛的保證

醫(yī)院是醫(yī)務工作者和患者以及患者家屬、親友密切接觸的地點，要讓患者覺得醫(yī)院有一種生命可以依托的感覺，這需要醫(yī)務人員營造一種安全、溫馨的文化氛圍。醫(yī)院文化是以醫(yī)患關系為主要特征的文化，醫(yī)院服務過程是醫(yī)患情感交流的過程，醫(yī)院的責任和義務就是通過服務過程解除患者的心理負擔，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和預防疾病的能力。加強醫(yī)院文化建設，用文化的力量維系醫(yī)患關系的和諧統(tǒng)一，是打造“和諧醫(yī)患關系”的必由之路。用情感的力量吸引患者、感染患者、調(diào)動患者，力求做到服務熱情、收費透明、溝通親切、環(huán)境溫馨。通過醫(yī)患雙方共同努力，促進醫(yī)患關系的和諧穩(wěn)定，構建和諧社會。

綜上，筆者認為，醫(yī)務人員應該對自己造成的醫(yī)療過錯負責。但是，在不同時代、不同社會環(huán)境中這種責任也是不一樣的，它為法律體系、人們的宗教道德觀、醫(yī)療科學技術水平以及患者和家屬受教育的背景所決定。

[1]曹實.淺談我國醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解制度[J].中國衛(wèi)生法制，2010，18（5）：56-59.

[2]王彥.中藥不良反應的影響因素[J].吉林中醫(yī)藥，2008,28(5):375-376.

[3]黃薦謳.中藥不良反應分析及安全使用探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011,49(4):44-45.

[4]唐秀程.中藥不良反應要引起高度重視[J].中國藥事，2010,24(6):569-570.李莉芳，叢莘，金慶文.針刺風府穴致蛛網(wǎng)膜下腔出血損傷[J].中國針灸，2008,28(4):292.

[5]王方松.論醫(yī)患溝通的實現(xiàn)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理, 2006,17(1):11-12.王靜,何忠正.加強醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關系的必要性及策略分析[J].中國醫(yī)院，2005，9（3）：43-45.

[6]戴斌，吳雪峰.論我國多元化醫(yī)療糾紛解決機制[J].安徽工業(yè)大學學報：社會科學版，2010，27（1）：14-16.

[7]丁曉娟.醫(yī)院管理中醫(yī)患糾紛的成因及防范策略[J].臨床合理用藥，2013，6（11A）：172-173.

[8]唐莉，陶紅兵.中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療糾紛特點、成因及對策[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（9）：33-35.

（責任編輯：黎志敏）

On the Characteristics and Preventive Measures of Medical Disputes in China

Yang Sijin Yang Xie Xu Houping

Taking medical disputes in a grade A tertiary hospital in recent years as the research object,the author of this paper found that trust crisis caused by medical disputes in hospitals became unprecedentedly highlighted,and the doctors'practicing risk is increasing.Therefore,the author expounds the causes of medical disputes from the following three different perspectives:hospitals,patients and society,and puts forward the corresponding preventive measures:specifying the legal handling of medical disputes by patients and medical staff, correct social orientation of media,perfecting ways of handling medical disputes,and improving medical institutions'medical services,etc..

medical dispute;cause;preventive measure

本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項資助項目“醫(yī)療責任保險存在的問題及對策研究”（項目編號：YF11-Q06）的階段性成果。

楊思進，瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院院長，教授。楊勰，瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院信息中心主任。徐厚平，瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院院長助理、治未病中心主任。