雷紅衛(wèi)，馮友銀，鄭衛(wèi)華，萬迪弘，李瓊，汪里萍

大咯血是指日出血量為500～2000ml或每次咯血量＞300ml，其病因主要是肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolizaition，BAE）已成為控制大咯血最有效的治療手段［1］。搜集經(jīng)BAE治療后復(fù)發(fā)出血的36例大咯血患者的臨床、手術(shù)及影像資料，分析復(fù)發(fā)出血原因，探討對(duì)癥處理措施，以降低復(fù)發(fā)率。

材料與方法

1.臨床資料

搜集我院2002年5月-2010年5月因大咯血行急診BAE 治療的138例患者，其中術(shù)后復(fù)發(fā)出血36例，男21例，女15例，年齡38～79歲，平均58.6歲。主要臨床癥狀為：咳嗽、咳痰、咯血、乏力、氣喘及胸痛。經(jīng)影像學(xué)、支氣管纖維鏡檢查和穿刺、手術(shù)病理證實(shí)，本組36例患者中，支氣管擴(kuò)張合并感染18例；結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張7例；結(jié)核合并空洞5例；支氣管肺癌4例；肺部血管畸形2 例。36 例患者于BAE 術(shù)后2～7d復(fù)發(fā)出血，一次咯血量達(dá)50 ml或24h 咯血量＞200ml。內(nèi)科止血效果均不滿意。

2.檢查方法

36例患者均行CT平掃及CTA 檢查，后者包括CT支氣管動(dòng)脈成像（CTBA）和CT肺動(dòng)脈成像（CTPA），觀察肺實(shí)質(zhì)病變，以及支氣管動(dòng)脈（BA）、肺動(dòng)脈（PA）。使用美國(guó)GE Bright Speed 16層螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，掃描參數(shù)：層厚1.25 mm，電壓120kV，電流450mA，螺距0.938，視野330 mm×330mm。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以4ml／s的流率注入70～100ml非離子型碘對(duì)比劑（370g／L），首先對(duì)PA 進(jìn)行掃描，掃描延遲時(shí)間11～15s，掃描范圍從主動(dòng)脈弓上1cm 掃描至右膈頂水平；25～27s后對(duì)BA 進(jìn)行掃描，掃描范圍從C7椎體水平至L2椎體。將所有圖像傳輸至4.3W工作站進(jìn)行后處理，包括冠狀面、矢狀面、橫軸面及改良位的二維最大密度投影（MIP）重建圖像，部分三維容積重建圖像）。圖像觀察由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片并記錄結(jié)果。

使用荷蘭飛利浦Allura Xper FD20 平板血管造影機(jī)，根據(jù)BAE 及CTA 檢查情況，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，插入5F動(dòng)脈鞘，分別用5FCobra導(dǎo)管和5FSimmons導(dǎo)管，對(duì)36例患者先行選擇性支氣管動(dòng)脈造影（BAG），再行非支氣管性體動(dòng)脈造影（NBSAG），非支氣管性體動(dòng)脈（NBSA）包括胸廓內(nèi)、外動(dòng)脈，食管固有動(dòng)脈，甲狀頸干，膈下動(dòng)脈，肋間動(dòng)脈，胸主動(dòng)脈縱隔支等。

血管內(nèi)再次栓塞治療方法：造影確定責(zé)任動(dòng)脈后，經(jīng)造影導(dǎo)管插入泰爾茂3F微導(dǎo)管（SP）同軸導(dǎo)管進(jìn)行超選擇栓塞治療，主要過程為：栓塞→藥物灌注→再栓塞；即先用聚乙烯醇顆粒（PVA）（直徑300～500μm）或明膠海綿顆粒（2mm×2mm×2mm）栓塞末梢血管，再灌注稀釋成適當(dāng)比例的垂體后葉素，最后用與責(zé)任血管內(nèi)徑匹配的彈簧圈栓塞其主干。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

36例CT平掃顯示：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀高密度出血灶32例；基礎(chǔ)病變范圍較前擴(kuò)大11例；單個(gè)或多個(gè)空洞5例；支氣管擴(kuò)張25例。CTBA 及CTPA 顯示：栓塞血管再通8例；漏栓10例（圖1）；側(cè)枝循環(huán)形成5例；NBSA 參與供血18例（圖2）；肺動(dòng)脈（PA）參與供血4例。

2.DSA表現(xiàn)

BAG 及NBSAG 示復(fù)發(fā)責(zé)任血管紆曲增粗，分支增多，病灶區(qū)血管呈網(wǎng)狀、叢狀分布（圖3～6）。36例患者復(fù)發(fā)出血責(zé)任血管、復(fù)發(fā)時(shí)間及原因見表1。

3.再次栓塞療效及預(yù)后

36例患者出血責(zé)任血管共計(jì)55 支，其中BA31支，NBSA 20支，PA 4支。經(jīng)再次栓塞治療后即刻止血32例，其中5例2d后出現(xiàn)少量咯血，經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥治療3～7d，咯血停止；1例術(shù)后5d死于失血性休克；1例術(shù)后6d死于出血性窒息；2 例行外科手術(shù)肺葉切除。32例均隨訪1年以上，其中6例出現(xiàn)間斷性痰中帶血，經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥處理后癥狀消失；26例未出現(xiàn)咯血，其中2 例分別于術(shù)后12 個(gè)月及14 個(gè)月死于腫瘤進(jìn)展。

討 論

引起咯血的機(jī)制不盡相同，但大致可分為3類［2］：①各種炎癥侵蝕動(dòng)脈管壁，炎癥病灶中的肺動(dòng)脈常常閉塞，而支氣管動(dòng)脈往往擴(kuò)張后破裂出血；②各種病灶壞死形成空洞，周圍動(dòng)脈壁薄弱形成假性動(dòng)脈瘤，在劇烈咳嗽或改變體位時(shí)破裂出血；③肺循環(huán)高壓，各種先天性血管發(fā)育異常等都會(huì)引起肺部出血。大咯血的常見病因?yàn)椋褐夤軘U(kuò)張（約30%）；肺癌（約20%）；肺結(jié)核（約15%～20%）［3］。選擇性BAE 已逐漸成為大咯血的主要治療方法，且療效已被公認(rèn)，但仍有少數(shù)病例效果不理想；文獻(xiàn)報(bào)道BAE術(shù)后急性復(fù)發(fā)出血率2% ～27%［4］；本組病例復(fù)發(fā)出血率為26.1%（36／138），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

由于肺部受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的雙重血供，兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道且二者具有相互補(bǔ)償?shù)墓δ?。大咯血患者?0%出血來自支氣管循環(huán)，僅10%左右出血來自肺循環(huán)［3-4］。當(dāng)BA 栓塞后，一般不會(huì)引起支氣管與肺組織的壞死，即為BAE治療大咯血提供了客觀依據(jù)，BAE已被廣泛應(yīng)用于大咯血的治療，尤其心、肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者、雙側(cè)肺部病變及伴多部位出血者［4-5］。本組36例患者BAE 術(shù)后2～7d復(fù)發(fā)出血，咯血量一般較術(shù)前減少一半以上，通過CT平掃、CTA、DSA 復(fù)查，筆者發(fā)現(xiàn)：本組病例術(shù)后復(fù)發(fā)出血的原因有基礎(chǔ)病變進(jìn)展、血管漏栓、栓塞血管再通、NBSA 參與供血、側(cè)枝形成、支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)瘺等，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似［6-8］。基礎(chǔ)病變進(jìn)展可能與原發(fā)病沒有得到有效控制有關(guān)；血管漏栓可能與大咯血患者病情緊急、術(shù)前檢查不充分、術(shù)中生命體征不穩(wěn)定、患者手術(shù)耐受性差、以及止血藥物治療后小血管的暫時(shí)性閉塞假象有關(guān)；栓塞血管再通可能與選用的栓塞材料及方法有關(guān)（單用明膠海綿這種可吸收的栓塞材料，血管再通幾率顯然很高，而單用PVA 顆粒及彈簧圈這類永久性栓塞材料，仍可見部分血管再通）；而NBSA 參與供血、側(cè)枝形成、支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)瘺可能與原發(fā)疾?。∽冞M(jìn)展、血管發(fā)育及變異有關(guān)（當(dāng)胸膜肥厚達(dá)3mm 或胸膜下病灶經(jīng)長(zhǎng)期炎性刺激，NBSA可產(chǎn)生病理性改變，成為出血責(zé)任血管［9］）。

表1 36例患者復(fù)發(fā)出血責(zé)任血管、復(fù)發(fā)時(shí)間及原因

全面了解復(fù)發(fā)出血責(zé)任血管的分布是進(jìn)行再次治療關(guān)鍵。無創(chuàng)性CT檢查可明確大咯血的原因及出血部位，篩選出部分責(zé)任血管，從而針對(duì)性地進(jìn)行選擇性血管造影和出血責(zé)任血管栓塞術(shù)；患者一般在行介入診療前停用止血藥，在DSA 檢查中，可先行主動(dòng)脈造影，避免盲目尋找和遺漏責(zé)任血管，特別是責(zé)任血管為NBSA 時(shí)［7］，尤為重要。本組病例經(jīng)過CTA 篩選，DSA 確定復(fù)發(fā)出血的責(zé)任血管共計(jì)55支，BA31支，其中栓塞BA 再通19支，漏栓BA12支；NBSA 參與供血20支，其中胸廓內(nèi)動(dòng)脈9支，甲狀頸干5支，膈下動(dòng)脈3支，肋間動(dòng)脈2支，胸主動(dòng)脈縱隔支1支；PA 參與供血4 支；BA、NBSA 及PA 之間側(cè)枝循環(huán)形成4處。本組病例在選擇性血管造影進(jìn)一步確定出血部位后，經(jīng)造影導(dǎo)管插入SP 同軸導(dǎo)管進(jìn)行責(zé)任血管的超選擇治療，將確定的及可疑的出血?jiǎng)用}盡可能全部栓塞，筆者主張將幾種栓塞材料聯(lián)合應(yīng)用，主要過程為：栓塞→藥物灌注→再栓塞。即先用PVA 顆粒（直徑300～500μm）或明膠海綿顆粒（2mm×2mm×2mm）栓塞末梢血管，再灌注稀釋成適當(dāng)比例的垂體后葉素，最后用與責(zé)任血管內(nèi)徑相匹配的彈簧圈栓塞其主干，使責(zé)任血管永久栓塞。如在支氣管動(dòng)脈及附屬系統(tǒng)動(dòng)脈栓塞以后，出血仍持續(xù)存在，需考慮肺動(dòng)脈出血的可能［10］，此時(shí)應(yīng)對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行血管造影檢查，一旦明確病變存在，主張同時(shí)做相應(yīng)的肺動(dòng)脈栓塞［11］。肺動(dòng)脈出血常見于侵蝕性假性動(dòng)脈瘤、肺膿腫、肺動(dòng)脈畸形和肺動(dòng)脈破裂。

復(fù)發(fā)出血與肺部基礎(chǔ)病變的變化關(guān)系密切。BAE治療大咯血的近期效果肯定，文獻(xiàn)報(bào)道其有效率達(dá)80%左右，然而BAE為一種姑息療法，不能代替手術(shù)、消炎、抗結(jié)核等病因治療［12］。本組病例首次BAE術(shù)后基礎(chǔ)病變范圍較前擴(kuò)大11例；有單個(gè)或多個(gè)空洞5例；經(jīng)再次栓塞治療后，其中1例術(shù)后5d死于失血性休克；1例術(shù)后6d死于出血性窒息；2例行外科手術(shù)肺葉切除；2例術(shù)后一年多死于腫瘤進(jìn)展。對(duì)于頑固性復(fù)發(fā)出血的患者，除了進(jìn)行出血責(zé)任血管的永久性栓塞外，加強(qiáng)對(duì)肺部病因的針對(duì)性治療是重要環(huán)節(jié)。

總之，對(duì)頑固性咯血患者肺部病因的治療是防止栓塞后復(fù)發(fā)出血的重要因素，尋找出血責(zé)任血管是全面、永久栓塞治療的關(guān)鍵，栓塞材料的選擇和方法是提高成功率的基礎(chǔ)。

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