孫賽花，歐陽(yáng)漢，余小多，張瑾，劉侃

宮頸癌的發(fā)病率居?jì)D科惡性腫瘤第2位，在發(fā)展中國(guó)家其發(fā)病率是發(fā)達(dá)國(guó)家的2倍［1-2］。宮頸癌正確的臨床分期對(duì)制定合理的治療方案、判斷預(yù)后有重要作用。目前宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）于1994年制定的，2009年對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一定調(diào)整，但仍是以婦科檢查并輔以細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線片、泌尿系造影、膀胱鏡、直腸鏡以及鋇灌腸結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行的評(píng)估。然而，這些傳統(tǒng)方法對(duì)腫瘤定位、大小、侵犯范圍及進(jìn)一步分期存在明顯的主觀性，其可信度及準(zhǔn)確性均較低，難以客觀準(zhǔn)確地明確宮頸癌侵犯范圍，對(duì)比手術(shù)病理分期，其誤診率達(dá)32% ～53%［3-4］，難以正確為臨床提供有價(jià)值信息。

MRI具有較高的軟組織分辨力和多方位、多序列成像等優(yōu)勢(shì)，在宮頸癌診斷、分期方面的價(jià)值逐漸得到認(rèn)可［3-7］。FIGO 分期最新修訂鼓勵(lì)應(yīng)用影像技術(shù)進(jìn)行腫瘤評(píng)估［8］。MRI常規(guī)序列包括平掃T1WI、T2WI及增強(qiáng)掃描等，目前文獻(xiàn)對(duì)MRI平掃及增強(qiáng)掃描在宮頸癌診斷及分期方面的價(jià)值尚存在爭(zhēng)議。部分文獻(xiàn)認(rèn)為MRI增強(qiáng)較MRI平掃在宮頸癌基質(zhì)浸潤(rùn)深度、小腫瘤檢測(cè)、對(duì)周圍組織侵犯情況方面具有優(yōu)勢(shì)［9-12］。但亦有文獻(xiàn)認(rèn)為對(duì)比劑的應(yīng)用只是提高了閱片者的診斷信心，與T2WI相比，并沒有提高宮頸癌分期的準(zhǔn)確性［13-14］。

本研究目的是通過與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，比較MRI平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)宮頸癌分期的差異，以評(píng)估MRI分期的準(zhǔn)確性及檢查的優(yōu)化。

材料與方法

1.研究對(duì)象

搜集我院2010年1月-2013年7月收治的100例宮頸癌患者，其中15 例僅行MRI平掃，85 例行完整的MRI平掃及增強(qiáng)掃描。所有患者均于我院進(jìn)行治療，其中10例行同步放化療，未獲得手術(shù)病理分期。最終入組75例，均于我院行根治性全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。75例患者年齡27～74 歲，中位年齡46歲。手術(shù)病理資料由手術(shù)取材后病理科醫(yī)師進(jìn)行分析并做詳細(xì)記錄，并以此手術(shù)病理分期作為金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后病理結(jié)果示鱗癌65例，腺癌8 例，腺鱗癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。手術(shù)病理分期Ⅰ期44例，Ⅱ期31例。75例中陰道受侵26例，宮體受侵12例，宮旁組織受侵6例。

2.MRI掃描方法及成像參數(shù)

采用GE Signa Excite HDx 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀，8通道體部相控陣線圈。檢查前10min肌注丁溴東莨菪堿20mg以抑制胃腸蠕動(dòng)，陰道內(nèi)放置陰道栓。所有患者均行常規(guī)MRI平掃，掃描序列包括矢狀面及橫軸面快速自旋回波序列（FSE）T2WI（TR 5100ms，TE 106.6ms，層厚5mm，層間距1mm，激勵(lì)次數(shù)2），橫軸面小視野薄層快速恢復(fù)快速自旋回波序列（FRFSE）T2WI（TR 5360 ms，TE 130.0 ms，層 厚4mm，層間距0.4mm，視野26cm×26cm，激勵(lì)次數(shù)4，矩陣320×256）。75例同時(shí)行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：經(jīng)手背靜脈穿刺，高壓注射器注入Gd-DTPA，劑量為0.2mmol／kg，注射流率2ml／s，采用3D 矢狀面肝臟加速容積采集序列（liver acquisition with volume acceleration-extended volume，LAVA-XV）（TR 3.7ms，TE 1.7 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，視野34cm×34cm，矩陣320×192，層厚3mm，每期15s，每期40層，共掃描15期共240s）。MRI延遲掃描：采用矢狀面、橫軸面及冠狀面LAVA-XV 序列（橫軸面層厚1mm，冠狀面、矢狀面層厚3mm，其他參數(shù)同動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描）。

3.圖像分析

由2位具有10年以上豐富工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師，在未知任何臨床及手術(shù)病理結(jié)果的情況下，共同對(duì)MRI平掃及增強(qiáng)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括腫瘤位置、大小、邊界清晰度、信號(hào)特征、對(duì)周圍組織如宮體、陰道、宮旁組織的侵犯情況，并根據(jù)MRI所見，參照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）［8］分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有病例進(jìn)行影像學(xué)分期。具體分期標(biāo)準(zhǔn)：病變局限于宮頸為Ⅰb期，陰道受侵為Ⅱa期，宮旁組織受侵為Ⅱb期。腫瘤邊界清晰度采用4分評(píng)分表：1分，模糊；2分，輕度模糊；3分，清晰；4分，非常清晰。腫瘤對(duì)周圍組織侵犯情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［12］為：T2WI上陰道壁低信號(hào)中斷、被腫瘤信號(hào)替代，或增強(qiáng)掃描上陰道壁出現(xiàn)與腫瘤組織相延續(xù)的異常強(qiáng)化，即認(rèn)為陰道受侵；在T2WI及增強(qiáng)掃描上，腫瘤組織超過宮頸管內(nèi)口，即認(rèn)為宮體受侵；T2WI及增強(qiáng)掃描上宮頸基質(zhì)環(huán)信號(hào)中斷、腫瘤突入宮旁，即認(rèn)為宮旁組織受侵。MRI平掃和增強(qiáng)圖像為間隔評(píng)價(jià)，兩次評(píng)價(jià)間隔一個(gè)月，以消除記憶偏差的影響。對(duì)于存在異議的病例，兩位醫(yī)師經(jīng)商討達(dá)成一致意見。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 進(jìn)行分析。采用Wilcoxon signed-ranks test比較MRI平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)于腫瘤邊界清晰度評(píng)分的差異。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算MRI平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)于宮頸癌總體分期的準(zhǔn)確性，各個(gè)期別評(píng)判的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性，采用χ2檢驗(yàn)比較上述指標(biāo)在兩種分期方法間的差異。P＜0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

MRI平掃及增強(qiáng)掃描兩種方法對(duì)于腫瘤邊界清晰度評(píng)分結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，MRI增強(qiáng)掃描顯示腫瘤邊界比平掃清晰（圖1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 MRI平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)腫瘤邊界清晰度評(píng)分比較

75例不同期別宮頸癌在手術(shù)病理、MRI平掃、MRI增強(qiáng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)下的分布情況見表2～4。

表2 各種分期方法對(duì)75例宮頸癌的評(píng)判結(jié)果 （例）

表3 MRI平掃與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照表 （例）

表4 MRI增強(qiáng)與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照表 （例）

MRI平掃、增強(qiáng)掃描對(duì)75 例宮頸癌患者總體分期準(zhǔn)確度分別為77.3%、85.3%，采用χ2檢驗(yàn)比較兩種分期方法的差異顯示：P＝0.210＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MRI平掃、增強(qiáng)掃描對(duì)各期別評(píng)判的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性及兩者間差異比較見表5。

表5 MRI平掃與增強(qiáng)掃描對(duì)各期別評(píng)判的比較

討 論

本組資料顯示MRI增強(qiáng)掃描、平掃對(duì)于宮頸癌術(shù)前總體分期準(zhǔn)確度分別為85.3%、77.3%，MRI增強(qiáng)掃描對(duì)宮頸癌總體分期及Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb期別評(píng)判準(zhǔn)確性均高于MRI平掃，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），與文獻(xiàn)一致［13］。Van等［13］對(duì)42例宮頸癌患者（其中26例行手術(shù)治療）進(jìn)行研究，以病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，得出MRI平掃、延遲增強(qiáng)以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，分期準(zhǔn)確度分別為77%、81%及85%，該研究認(rèn)為增強(qiáng)掃描對(duì)于宮頸癌分期準(zhǔn)確性的提高意義不大。

腫瘤邊界的正確判定有利于評(píng)價(jià)腫瘤侵犯周邊組織情況及分期。本組資料表明MRI增強(qiáng)掃描腫瘤邊界評(píng)分明顯高于MRI平掃，與以往研究相符［12］尤其是增強(qiáng)掃描延遲期對(duì)比劑流出，腫瘤組織呈低信號(hào)，與周圍逐漸強(qiáng)化的宮頸基質(zhì)形成鮮明對(duì)比。MRI平掃顯示宮頸低信號(hào)基質(zhì)環(huán)部分包繞高信號(hào)腫瘤組織，也可以形成良好對(duì)比；但若腫瘤侵犯基質(zhì)全層，周邊無(wú)低信號(hào)基質(zhì)相對(duì)比，會(huì)導(dǎo)致邊界模糊，另外，宮頸基質(zhì)水腫時(shí)，MRI平掃亦顯示為高信號(hào)，同樣會(huì)導(dǎo)致與高信號(hào)腫瘤組織分界不清。

部分文獻(xiàn)認(rèn)為增強(qiáng)T1WI較平掃可顯著提高宮頸癌基質(zhì)侵犯深度的判斷準(zhǔn)確性［9-11］。Akita等［12］對(duì)40例宮頸癌患者進(jìn)行增強(qiáng)T1WI及T2WI掃描對(duì)比顯示，增強(qiáng)T1WI在腫瘤定位、病灶邊緣清晰度及對(duì)于鄰近組織侵犯判斷均較T2WI準(zhǔn)確。然而，該觀點(diǎn)同樣存在爭(zhēng)議，Tsuda等［15］比較20 例宮頸癌患者的病理切片與相應(yīng)矢狀面MRI圖像發(fā)現(xiàn)，T2WI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、延遲增強(qiáng)判斷基質(zhì)侵犯深度的準(zhǔn)確度分別為75%、60%、40%，T2WI顯示宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度最佳。該研究認(rèn)為原因是宮頸癌周圍組織充血、水腫，導(dǎo)致增強(qiáng)掃描早期多數(shù)病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，病灶環(huán)形強(qiáng)化的部分與周圍組織分界不清，延遲期若是對(duì)比劑流出不完全，不利于宮頸癌侵犯周圍組織的情況的判斷。

文獻(xiàn)報(bào)道MRI對(duì)于Ⅱa期及以上分期的患者分期準(zhǔn)確度下降到74%［16］，本組資料亦出現(xiàn)類似情形，Ⅱa期較Ⅰb期分期準(zhǔn)確性下降，Ⅱa期平掃準(zhǔn)確度為77.3%，增強(qiáng)掃描準(zhǔn)確度為85.3%，分析原因可能為腫瘤較大時(shí)，鄰近宮頸基質(zhì)、陰道穹窿增厚、水腫，T2WI上難以與腫瘤區(qū)分，對(duì)于部分較小腫瘤，由于其位于陰道穹窿及宮頸交界處，緊鄰陰道穹窿亦難以判斷是否受侵。Akita 等［12］在比較MRI增強(qiáng)掃描及T2WI對(duì)顯示宮頸癌侵犯周圍組織情況的對(duì)比研究中，采用陰道充填超聲耦合劑的方法，極好地?cái)U(kuò)張陰道及穹窿部，T2WI及增強(qiáng)掃描對(duì)于評(píng)價(jià)陰道受侵準(zhǔn)確度均可達(dá)到95%［12］，但是這種方法臨床操作難度大，通常患者難以接受。

文獻(xiàn)報(bào)道MRI對(duì)顯示宮旁組織侵犯準(zhǔn)確度為77%～96%，低信號(hào)的基質(zhì)環(huán)完整排除宮旁組織侵犯的陰性預(yù)測(cè)值為94%～100%［16］。本研究手術(shù)病理證實(shí)的宮旁組織受侵6例，MRI平掃對(duì)于宮旁組織侵犯的準(zhǔn)確度均為93.3%，增強(qiáng)掃描準(zhǔn)確度為96.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相仿［16］。MRI增強(qiáng)與平掃在宮旁組織侵犯方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與前述研究相仿［13］，但是Scheidler等［14］采用不壓脂的MRI增強(qiáng)掃描，顯示腫瘤組織與宮旁組織的對(duì)比不夠，而本研究由于樣本例數(shù)較少，難以準(zhǔn)確估計(jì)，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，雖然在宮頸癌總體分期及Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb期各期別評(píng)判的準(zhǔn)確性方面，MRI增強(qiáng)掃描高于平掃，但二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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