張潔，薛華丹，張瑋，周海龍，孫照勇，金征宇

宮頸癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率居女性腫瘤的第2位。常見(jiàn)病理類型為鱗癌及腺癌，約占90%以上，兩者的預(yù)后影響因素及治療方式不盡相同，因此早期準(zhǔn)確地將兩種病理類型進(jìn)行區(qū)分很有必要［1］。臨床雖然可以通過(guò)活檢獲得宮頸癌病理信息，但由于取樣數(shù)量有限及腫瘤的異質(zhì)性，活檢結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果存在一定偏差，且對(duì)于國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期Ⅱb以上的腫瘤多采用非手術(shù)治療，無(wú)法取得全面的腫瘤病理結(jié)果。因此有必要尋求一種新的可以反映腫瘤病理類型的檢查方法。隨著MR 軟硬件技術(shù)的發(fā)展，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）做為一種功能成像，在盆腔中的應(yīng)用日益廣泛。DWI能夠觀察活體組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，且可以通過(guò)測(cè)量ADC值對(duì)病變組織水分子擴(kuò)散變化進(jìn)行定量分析。目前有關(guān)ADC值與宮頸癌病理學(xué)特征的相關(guān)研究較少且結(jié)論不一，且多采用的是單指數(shù)模型，不能真實(shí)的反映組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)［2］。基于體素內(nèi)不均一運(yùn)動(dòng)（intravoxel incoherent motion，IVIM）理論的雙指數(shù)衰減模型可以分別提取組織內(nèi)水分子真實(shí)的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)及微循環(huán)灌注信息，因此本研究擬采用多b值雙指數(shù)衰減模型DWI，初步探討其對(duì)不同病理類型及分級(jí)宮頸癌的診斷價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2013年6月-2013年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的宮頸癌患者41例，年齡35～69歲，所有患者均在術(shù)前2周內(nèi)行MRI檢查，患者在MRI檢查后及術(shù)前未經(jīng)任何抗腫瘤治療。

按照FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)，41 例患者包括ⅠB1 期3例，ⅠB2期9例，ⅡA1期15例，ⅡA2期14例，其中鱗癌33例（高分化6例，中分化20例，低分化7例），腺癌8例。宮頸癌多b值掃描各參數(shù)圖見(jiàn)圖1。

2.MRI檢查方法

采用GE Discovery 750 3.0T MR 掃描儀，體部相控陣線圈，掃描前適當(dāng)充盈膀胱，檢查序列包括：矢狀面FSE T2WI：TR 4106ms，TE 78ms，層厚4mm，間隔0mm，視野26cm×32cm，矩陣320×320，激勵(lì)次數(shù)1；橫軸面FSE T2WI：TR 3650ms，TE 102ms，層厚4mm，間隔0mm，視野26cm×32cm，矩陣320×256，激勵(lì)次數(shù)1；橫軸面FSE T1WI：TR 547ms，TE 8ms，層厚4mm，間隔0mm，視野26cm×32cm，矩陣320×256，激勵(lì)次數(shù)1；多b值DWI檢查采用單次激發(fā)平面回波（SS-EPI）序列軸面成像，掃描參數(shù)：TR 2500ms，TE 70.2ms，矩陣128×64，激勵(lì)次數(shù)1～10，視野26cm×32cm，層厚4mm，間隔0mm，b值取0、20、100、200、500、800、1200、1500s／mm2。

3.ADC值測(cè)量方法

應(yīng)用GE AW4.5后處理工作站MADC軟件對(duì)多b值圖像進(jìn)行分析，重建出多b 值雙指數(shù)衰減模型ADC圖，在ADC圖上沿病灶邊緣手動(dòng)繪制ROI，避免病灶內(nèi)的囊變、出血及壞死區(qū)，且每個(gè)ROI面積≥50mm2，測(cè)量病變的慢速表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADCslow）、快速表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADCfast）和快速擴(kuò)散所占容積分?jǐn)?shù)（Ffast）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，符合條件后，不同病理學(xué)特征宮頸癌的各種ADC 值的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）比較不同分化程度宮頸鱗癌的各種ADC值，組與組之間兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，采用 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

宮頸鱗癌的ADCslow低于宮頸腺癌，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），宮頸鱗癌的ADCfast、Ffast均高于宮頸腺癌，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05，表1）。

表1 宮頸腺癌與鱗癌的ADC值相關(guān)指標(biāo)比較

高分化、中分化、低分化宮頸鱗癌的ADCslow差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），LSD 檢驗(yàn)顯示高分化與中分化、高分化與低分化、中分化與低分化鱗癌ADCslow差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），高分化、中分化、低分化宮頸鱗癌的ADCfast、Ffast差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。

表2 不同分化程度宮頸鱗癌ADC值相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

多b值雙指數(shù)模型DWI是一種基于體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)即IVIM 理論的功能成像技術(shù)，由Le Bihan等［3］于1986年首次提出，IVIM 理論認(rèn)為單個(gè)體素內(nèi)水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，包括單純的水分子擴(kuò)散和毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)血液微循環(huán)兩個(gè)部分，應(yīng)用一系列從低到高的多個(gè)b值（4個(gè)以上）［4］，根據(jù)雙指數(shù)衰減模型即可計(jì)算出相關(guān)參數(shù)，計(jì)算公式如下：

其中S（b）為相應(yīng)b值的DWI信號(hào)強(qiáng)度，S（0）為b＝0s／mm2時(shí)DWI信號(hào)強(qiáng)度，ADCfast為微循環(huán)灌注相關(guān)系數(shù)，ADCslow為組織內(nèi)水分子純擴(kuò)散系數(shù)，F(xiàn)fast為微循環(huán)灌注在DWI信號(hào)衰減中所占的比重［5-6］。目前有關(guān)宮頸癌的DWI研究絕大多數(shù)采用兩b值的單指數(shù)模型對(duì)ADC值進(jìn)行測(cè)量，而ADC 值同時(shí)受分子擴(kuò)散和微循環(huán)灌注的影響，單指數(shù)模型不能準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)腫瘤的微觀結(jié)構(gòu)，因此本研究采用多b值雙指數(shù)模型DWI對(duì)不同病理類型及分級(jí)的宮頸癌進(jìn)行初步評(píng)估。

本研究發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌的ADCslow顯著低于宮頸腺癌，筆者推測(cè)可能與兩者擴(kuò)散明顯受限的區(qū)域所占比例不同有關(guān)，另外腺癌瘤細(xì)胞內(nèi)黏液成分較多，細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散受限較輕，ADCslow值相應(yīng)升高。Liu等［7］采用b＝0、1000s／mm2對(duì)34例宮頸鱗癌及8例宮頸腺癌的平均ADC 值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，宮頸鱗癌的平均ADC值低于宮頸腺癌，差異雖具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者平均ADC值存在一定重疊性，可能與平均ADC 值仍受一部分微循環(huán)灌注影響有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為ADCfast與血流速度相關(guān)，F(xiàn)fast則與血流量相關(guān)［8］。Chandarana等［6］利用MRI增強(qiáng)掃描及多b 值DWI評(píng)價(jià)腎臟病變的研究表明，腎臟強(qiáng)化病變的Ffast值顯著高于非強(qiáng)化病變（P＜0.05），F(xiàn)fast值與病變強(qiáng)化比例具有良好的相關(guān)性，可以反映病變的血流灌注情況。本研究發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌的ADCfast、Ffast均高于宮頸腺癌，筆者推測(cè)可能與宮頸鱗癌腫瘤組織內(nèi)具有較多不成熟毛細(xì)血管網(wǎng)，血流灌注豐富有關(guān)。既往研究表明宮頸腺癌放療預(yù)后不及宮頸鱗癌，可能與宮頸腺癌腫瘤組織微循環(huán)灌注差有一定相關(guān)性。Yamashita等［9］有關(guān)宮頸癌DCE-MRI的研究表明，放療中腫瘤內(nèi)的低灌注區(qū)主要成分為纖維組織，腫瘤細(xì)胞分布稀疏，組織通透性差，對(duì)放療相對(duì)不敏感，而高灌注區(qū)富含腫瘤細(xì)胞，組織通透性較高，對(duì)放療相對(duì)敏感，為本研究提供了一定依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌分化程度越差其ADCslow值越低，但不同分化程度的宮頸鱗癌其ADCfast、Ffast值均未見(jiàn)明顯差異。相關(guān)研究認(rèn)為ADCfast、ADCslow分別代表細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，受多種微觀因素，如細(xì)胞結(jié)構(gòu)、密度、增值活性，細(xì)胞間隙大小，細(xì)胞內(nèi)外水分子的比例及液體粘滯度等影響［10-13］。本研究發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌分化程度越差，其ADCslow值越低，可能與分化較差的腫瘤細(xì)胞密度增加，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器數(shù)目增多，膜性結(jié)構(gòu)的屏障作用更顯著有關(guān)；另外，分化較差的腫瘤其細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞核大而深染，核分裂增多，細(xì)胞內(nèi)間隙減小，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，ADCslow降低，與Liu 等［7］研究結(jié)果一致。有關(guān)直腸癌、肝細(xì)胞肝癌以及兒童腦腫瘤等其他部位惡性腫瘤的研究也表明，ADC值與惡性腫瘤的病理分級(jí)呈負(fù)相關(guān)［14-16］。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同分化程度的宮頸鱗癌，其ADCfast、Ffast值均未見(jiàn)明顯差異。筆者認(rèn)為雖然腫瘤分化程度越低其腫瘤細(xì)胞越密集，細(xì)胞外間隙減小，代表細(xì)胞外水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的ADCfast、Ffast值應(yīng)該降低，但ADCfast、Ffast值同時(shí)受腫瘤組織內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)分布狀況影響，兩者綜合作用，最終導(dǎo)致不同分化程度的宮頸鱗癌灌注指標(biāo)差異不顯著。

本研究具有一定局限性：第一，樣本量較小，尤其宮頸腺癌及鱗癌高、低分化亞組數(shù)量較少；第二，較小腫瘤易受部分容積效應(yīng)影響；第三，沒(méi)有相應(yīng)的組織學(xué)指標(biāo)作為ADCslow、ADCfast和Ffast的病理對(duì)照。

本研究結(jié)果顯示，采用多b 值雙指數(shù)衰減模型DWI測(cè)量所得ADCslow、ADCfast、Ffast有助于鑒別宮頸鱗癌及腺癌，ADCslow值與宮頸鱗癌分化程度呈正相關(guān)。

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