林斌 張畢 許洋 何勇 何永志 何明長 郭志民

全脊椎整塊切除治療原發(fā)性胸腰椎腫瘤的療效分析

林斌 張畢 許洋 何勇 何永志 何明長 郭志民

目的總結(jié) 15 例全脊椎整塊切除術(shù)( total en bloc spondylectomy，TES )治療原發(fā)性胸腰椎腫瘤的臨床療效。方法2005 年 1 月至 2013 年 1 月，我科采用 TES 治療原發(fā)性胸腰椎腫瘤 15 例。其中行單一后路全脊椎切除 12 例：T11漿細(xì)胞性骨髓瘤、L1骨肉瘤、L1漿細(xì)胞性骨髓瘤、L3組織細(xì)胞肉瘤各 2 例，L2骨巨細(xì)胞瘤、L2單發(fā)漿細(xì)胞瘤、L2軟骨肉瘤和 T7骨肉瘤各 1 例；行后前聯(lián)合入路全脊椎切除 3 例：L4骨巨細(xì)胞瘤并椎旁巨大腫塊 2 例、L4纖維肉瘤 1 例。15 例 Tomita 分期為 III～VI 期，均有 TES 手術(shù)適應(yīng)證。腫瘤切除后均一期脊柱重建。對(duì)所有病例進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能測(cè)評(píng)，監(jiān)測(cè)術(shù)后生存情況、并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果15 例腫瘤均完整切除，平均手術(shù)時(shí)間 365 min，術(shù)中平均出血量 3500 ml。本組 15 例術(shù)后均獲 12～60 個(gè)月的隨訪，平均 29 個(gè)月。除 1 例復(fù)發(fā)外，其他 14 例均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且術(shù)后臨床癥狀均明顯改善。復(fù)發(fā)的 1 例于術(shù)后 1 年死亡，其余 14 例均無瘤生存，總生存率為 93.33%。神經(jīng)功能評(píng)分由術(shù)前平均( 3.81±0.98 )分改善至術(shù)后( 4.89±0.19 )分，術(shù)前、術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( t＝-5.619，P＜0.05 )。1 例 L1漿細(xì)胞性骨髓瘤者術(shù)中出現(xiàn)淋巴管瘺，此患者術(shù)后 1 年出現(xiàn)斷棒，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。所有病例未出現(xiàn)腦脊液瘺及切口感染。結(jié)論對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的原發(fā)性胸腰椎腫瘤，行 TES 術(shù)方法可靠、療效滿意、復(fù)發(fā)率低，但仍須進(jìn)一步隨訪，提高手術(shù)技術(shù)以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

脊椎腫瘤；胸椎；腰椎；脊柱；全脊椎整塊切除

原發(fā)性胸腰椎腫瘤是指始發(fā)于胸椎或腰椎椎體及附件的良性或惡性腫瘤。隨著腫瘤的進(jìn)行性發(fā)展，可引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，甚至引起截癱或全身轉(zhuǎn)移導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。常規(guī)治療原則為早期發(fā)現(xiàn)、徹底切除并行脊柱重建。由于胸腰椎腫瘤與周圍神經(jīng)、血管及臟器的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，往往采用分塊逐步切除腫瘤組織或從腫瘤囊內(nèi)進(jìn)行刮除的手術(shù)方式。該方法的缺點(diǎn)是，常導(dǎo)致腫瘤組織的局部殘留及手術(shù)區(qū)域腫瘤細(xì)胞的嚴(yán)重污染，從而引起術(shù)后脊柱腫瘤的高度復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后病情往往迅速惡化，失去再次手術(shù)的機(jī)會(huì)[1]。全脊椎整塊切除( total en bloc spondylectomy，TES )能盡可能地控制脊椎腫瘤的局部復(fù)發(fā)和提高生存率[2]?，F(xiàn)將我科利用 TES 治療原發(fā)性胸腰椎腫瘤的治療效果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2005 年 5 月至 2013 年 5 月，我科采用 TES治療原發(fā)性胸腰椎腫瘤的 15 例，其中男 9 例，女6 例。年齡 26～45 歲，平均 34.5 歲。行單一后路全脊椎切除 12 例：T11漿細(xì)胞性骨髓瘤、L1骨肉瘤、L1漿細(xì)胞性骨髓瘤、L3組織細(xì)胞肉瘤各 2 例，L2骨巨細(xì)胞瘤、L2單發(fā)漿細(xì)胞瘤、L2軟骨肉瘤和 T7骨肉瘤各 1 例。行后前聯(lián)合入路全脊椎切除 3 例：L4骨巨細(xì)胞瘤并椎旁巨大腫塊 2 例和 L4纖維肉瘤 1 例。15 例 Tomita 分期為 III～VI 期，均有 TES 手術(shù)適應(yīng)證。

二、病史及臨床表現(xiàn)

本組 15 例病史為 1～6 個(gè)月。所有病例表現(xiàn)為不同程度的背部或腰部疼痛不適，夜間疼痛明顯。其中 3 例存在神經(jīng)根受壓癥狀，表現(xiàn)為一側(cè)下肢麻木、肌力 4～5 級(jí)。臨床查體大部分病例除相應(yīng)節(jié)段叩擊痛及棘突壓痛外，無過多陽性體征。依據(jù)Frankel 分級(jí)：A、損傷平面以下深淺感覺、肌肉功能完全消失；B、損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存在某些感覺功能，包括骶區(qū)感覺；C、損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無有用功能存在；D、損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E、深淺感覺肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好，可有病理反射。15 例 Frankel 分級(jí)：B 級(jí) 1 例、C 級(jí) 4 例、D 級(jí)4 例、E 級(jí) 6 例。參照 Frankel 神經(jīng)功能評(píng)分 A～E級(jí) 5 個(gè)級(jí)別，A 級(jí)為 1 分，中間以 1 分遞增，E 級(jí)為 5 分。本組術(shù)前 2 分的 1 例，3 分的 4 例，4 分的4 例，5 分的 6 例，平均( 3.81±0.98 )分。

三、輔助檢查

X 線檢查：15 例均行腰椎正側(cè)位 X 線片檢查，10 例未見明顯異常，5 例可見相應(yīng)節(jié)段椎骨的溶骨性或成骨性改變，其中 2 例可見椎體旁巨大軟組織陰影。MRI 檢查：13 例行 MRI 檢查，示相應(yīng)椎骨及軟組織信號(hào)異常，其中 2 例伴有椎體左前方巨大軟組織腫塊，與周圍神經(jīng)血管邊界稍模糊。1 例因安裝有心臟瓣膜，故改行 CT 檢查。PET-CT 檢查：所有病例檢查提示相應(yīng)椎骨與腫塊放射性物質(zhì)攝取代謝增高，身體其它部位未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。術(shù)前肝、膽、胰、脾、雙腎 B 超均未見異常。

四、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：( 1 )手術(shù)前的影像學(xué)檢查，特別是 PET-CT 檢查對(duì)于確定腫瘤組織的范圍、是否為原發(fā)性、腫瘤組織與周圍神經(jīng)血管及臟器的關(guān)系等特別重要。( 2 )術(shù)前經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行相應(yīng)節(jié)段血管介入栓塞術(shù)，在透視引導(dǎo)下將明膠海綿置入供應(yīng)瘤體的主要血管徑內(nèi)，減少術(shù)中出血。( 3 )術(shù)前準(zhǔn)備大劑量的甲潑尼龍，待術(shù)中進(jìn)入椎管可能干擾到脊髓時(shí)，應(yīng)用沖擊療法保護(hù)脊髓，減少炎性反應(yīng)[3]。注意術(shù)中同時(shí)靜脈滴注抑制胃酸藥物，防止應(yīng)激性潰瘍?？紤]手術(shù)時(shí)間較長，準(zhǔn)備術(shù)前、術(shù)中使用抗生素。( 4 )術(shù)前膀胱鏡下置入輸尿?qū)Ч?，便于術(shù)中辨認(rèn)，減少醫(yī)源性損傷。( 5 )l 例術(shù)前 CT 示椎旁巨大腫塊與髂血管粘連緊密者，準(zhǔn)備人工血管，以防腫瘤浸潤或分離困難，須切除受累節(jié)段予以人工血管吻合術(shù)。同時(shí)術(shù)前 3 天開始清潔腸道，盡可能減少腸道內(nèi)容物對(duì)手術(shù)的干擾。( 6 )所有患者術(shù)前行B 超或 CT 引導(dǎo)下穿刺病理學(xué)檢查，初步界定腫瘤性質(zhì)。

2. 手術(shù)方法：TES 技術(shù)操作要點(diǎn)[2]：( 1 )單一后側(cè)入路。經(jīng)后正中入路切開皮膚及皮下組織，以病椎為中心充分顯露以下各兩個(gè)椎體。于上下位椎體置入椎弓根釘，清除受累脊椎上下棘突及小關(guān)節(jié)突周圍的軟組織。切除黃韌帶，將線鋸繞過椎弓根后，抽去輸尿?qū)Ч埽彅嘧倒?。整塊切除脊椎后半部分，包括椎板、棘突、上下關(guān)節(jié)突、橫突和椎弓根。用骨蠟封閉椎弓根的截骨面以減少出血和腫瘤細(xì)胞污染。為保持脊椎后半部切除后的脊柱穩(wěn)定性，先安裝一側(cè)連接棒以初步穩(wěn)定脊柱。確定病變椎體上下椎間盤的位置，鋸斷脊椎前柱和前、后縱韌帶，將鋸下的椎體以繞脊髓旋轉(zhuǎn)的方式取出。( 2 )后前聯(lián)合入路。先行后路椎板整塊切除再進(jìn)一步切除上下位間盤及后縱韌帶，以充分游離脊柱中后柱，行椎弓根釘固定完畢后，改為側(cè)臥位，行腹膜后入路，仔細(xì)從包膜外分離腫塊，逐漸進(jìn)入脊柱前中柱，理清周圍組織后將腫瘤連同病椎一起取出。所有病例均采用前方人工椎體內(nèi)植骨加后方病椎上下各兩節(jié)段椎弓根釘固定進(jìn)行脊柱重建。

五、術(shù)后處理

術(shù)后及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)、凝血因子、肝腎功能、胸部 X 線片，防止患者內(nèi)環(huán)境紊亂。特別注意貧血與低蛋白血癥，預(yù)防大量輸血后彌散性血管內(nèi)凝血( DIC )的發(fā)生及低蛋白性胸腔積液。術(shù)后第 1 天給予靜脈滴注地塞米松 10 mg× 2 次，第 2 天 5 mg×2 次，第 3 天 5 mg×1 次，第4 天停藥[4]。常規(guī)給予抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)劑、脫水劑。術(shù)后臥床 4 周后可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，腰圍保護(hù) 3～6 個(gè)月。常規(guī)行放射學(xué)檢查明確內(nèi)固定位置及植骨融合情況。根據(jù)患者的病理類型選擇化療或放療( 圖1 )。

六、術(shù)后隨訪

所有病例每 3 個(gè)月通過門診或電話隨訪，了解術(shù)后生存情況、并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，采用Frankel 神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)手術(shù)前、后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

本組 15 例腫瘤均完整切除。手術(shù)時(shí)間 300～450 min，平均 365 min。術(shù)中出血量 1900～4600 ml，平均 3500 ml。15 例均隨訪 12～60 個(gè)月，平均29 個(gè)月。

一、生存情況

術(shù)后 X 線片和 CT 掃描均顯示植骨椎體高度保持良好。術(shù)后已回到術(shù)前工作崗位。除 1 例 L4骨巨細(xì)胞瘤患者因腫瘤復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡外，其余 14 例均無瘤生存，總生存率為 93.33%。

二、神經(jīng)功能影響

脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)良好，1 例因 L3椎體摘除時(shí)對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生牽拉，術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域肌力下降及麻木感，術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查肌力及感覺已基本恢復(fù)。所有脊髓神經(jīng)功能損傷者術(shù)后神經(jīng)功能均恢復(fù)良好。術(shù)后 Frankel 分級(jí)：D 級(jí) 2 例、E 級(jí)13 例，功能評(píng)分平均( 4.89±0.19 )分，較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( t＝-5.619，P＜0.05)。

三、并發(fā)癥

本組 1 例 L1漿細(xì)胞性骨髓瘤患者術(shù)中出現(xiàn)淋巴管瘺，經(jīng)過精心縫合后未見明顯淋巴液瘺出。此患者于術(shù)后 1 年出現(xiàn)斷棒，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，行腰椎后路斷棒取出＋前路鈦籠取出重建穩(wěn)定植骨融合術(shù)，脊柱序列恢復(fù)良好。本組 15 例均未出現(xiàn)腦脊液瘺及切口感染。

四、復(fù)發(fā)情況

本組 15 例除 1 例 L4骨巨細(xì)胞瘤患者術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)發(fā)外，其他近中期隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此復(fù)發(fā)病例再次行前路腫瘤摘除，術(shù)后放療、化療，于術(shù)后半年因腫瘤再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。

討 論

一、TES 的手術(shù)適應(yīng)證

雖然 TES 手術(shù)的腫瘤局部控制率明顯高于分塊切除，但具有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。由于 Enneking 外科分期和手術(shù)方法并不適合脊柱腫瘤， 所以有研究者以 Enneking 分期為基礎(chǔ)提出了脊柱腫瘤的 WBB和 Tomita 外科分期以指導(dǎo)不同病例的治療[5-6]。其中Tomita 脊柱外科分期結(jié)合脊柱原發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤的外科治療策略更明確地指出了，在非轉(zhuǎn)移的原發(fā)惡性腫瘤及預(yù)期能夠長期生存的轉(zhuǎn)移瘤( Tomita 脊柱轉(zhuǎn)移瘤評(píng)分 2～4 分 )者中 TES 適用于 III～V 型 ，I 型、II 型、VI 型為相對(duì)適應(yīng)證，而 VII 型為禁忌證；對(duì)于良性腫瘤，TES 適用于骨巨細(xì)胞瘤等易復(fù)發(fā)的良性侵襲性脊柱腫瘤。當(dāng)腫瘤位于椎體間室內(nèi)( I～I(xiàn)II型 )時(shí)，TES 手術(shù)在椎體周圍可獲得邊緣甚至是廣泛外科邊界；而當(dāng)腫瘤侵犯至椎體外間室( IV～VI型 )時(shí)，如腫瘤被一層纖維性反應(yīng)組織包繞，則有可能做到邊緣性切除。Weinstein 等[7]強(qiáng)調(diào)原發(fā)性脊柱惡性腫瘤患者的長期生存率與初次手術(shù)切除范圍和腫瘤類型明顯相關(guān)，腫瘤廣泛切除將會(huì)產(chǎn)生較好的預(yù)后。

二、TES 手術(shù)入路的選擇

圖1 患者，女，27 歲，L3組織細(xì)胞肉瘤，行單純后路全脊椎整塊切除術(shù) a～b：L3組織細(xì)胞肉瘤患者，術(shù)前正側(cè)位 X 線片：L3椎體未見明顯異常；c：術(shù)前 CT，L3椎體溶骨性性破壞，腫瘤邊界清楚；d：矢狀位 MRI T1WI 強(qiáng)化，L3椎體高信號(hào)；e：橫斷面 MRI，腫瘤破壞 L3椎體和右側(cè)椎弓根，并侵犯椎旁組組及椎管；f：術(shù)中整塊切下的 L3椎體及后部結(jié)構(gòu)；g～h：術(shù)后正側(cè)位 X 線片，腰椎序列正常，內(nèi)固定物位置良好；i：術(shù)后 5 年復(fù)查 PET-CT，術(shù)后未見復(fù)發(fā)病灶；g：術(shù)后 5 年三維 CT 重建，內(nèi)固定位置良好；k～l：術(shù)后 5 年冠狀面及矢狀面 CT，腰椎脊椎骨質(zhì)及周圍組織未見明顯復(fù)發(fā)病灶；m：術(shù)后 5 年矢狀面 MRI，腰椎脊椎骨質(zhì)及周圍軟組織未見復(fù)發(fā)病灶Fig.1 A 27-year-old female was diagnosed as histiocytic sarcoma in L3, and underwent posterior TES a-b: The preoperative anteroposterior and lateral X-rays showed no obvious abnormalities in L3vertebral body; c: The preoperative CT showed osteolytic destruction of L3vertebral body with clear tumor boundary; d: The enhanced sagittal MRI of T1WI showed high signal in L3vertebral body; e: The cross-sectional MRI showed tumors eroded L3vertebral body, the right pedicle, paraspinal tissues and the spinal canal; f: L3vertebral body and its posterior structures were en bloc resected during the operation; g-h: The postoperative anteroposterior and lateral X-rays showed the lumbar sequence was normal and the position of the internal fxator was good; i: The positron emission tomography-computer tomography( PET-CT )reviewed at 5 years after the operation showed no recurrence of lesions; j: The 3-D CT reconstruction showed the position of the internal fxator was good at 5 years after the operation; k-l: The coronal and sagittal CT at 5 years after the operation showed there were no recurrent lesions in the lumbar spine or surrounding tissues; m: The sagittal MRI at 5 years after the operation showed there were no recurrent lesions in the lumbar spine or surrounding tissues

TES 手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的生長程度及所累及的脊柱節(jié)段水平。通常有 3 種入路可供選擇：( 1 )單一后側(cè)入路：當(dāng)病變位于 L4脊椎以上且沒有侵犯前方大血管時(shí)可采用此入路。此入路的最大優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)全程，特別是在前柱截骨、椎體切除以及脊柱重建時(shí)都可以觀察到脊髓情況，避免誤傷脊髓。( 2 )前后聯(lián)合入路：當(dāng)脊柱腫瘤侵犯前方大血管或節(jié)段血管及有椎旁巨大腫塊時(shí)，可先前路進(jìn)行分離松解，再經(jīng)后路行 TES。目前大多采用后前聯(lián)合入路取代。( 3 )后前聯(lián)合入路：因髂骨翼和腰骶神經(jīng)叢的存在，L4、L5脊椎腫瘤可先行后路椎板切除和內(nèi)固定，再經(jīng)前路行椎體整塊切除加前柱重建。對(duì)髂腰肌應(yīng)緊貼椎體鈍性剝離，避免損傷前方的重要血管。腰部的神經(jīng)根對(duì)下肢的運(yùn)動(dòng)功能極其重要，雖然從后路取出椎體而舍棄 L2以上的單根神經(jīng)根不會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，但是舍棄 L3以下神經(jīng)根卻會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果[8]。L3以下椎體取出時(shí)不宜過度牽拉神經(jīng)根，如單一后側(cè)入路椎體取出困難則應(yīng)改用后前聯(lián)合入路。當(dāng)然，選擇單一后側(cè)入路或后前聯(lián)合入路與患者體型也密切相關(guān)。Gallia等[9]對(duì) 2 例采用后前聯(lián)合入路行 L5椎體腫瘤的全脊椎切除是可行的，并經(jīng)至少 17 個(gè)月的隨訪，效果滿意。結(jié)合我們對(duì) TES 外科治療的經(jīng)驗(yàn)：采用單純后路無法完整切除 L4、L5及治療頸椎病變，因此后路I 期 TES 的手術(shù)指征為：L4以上胸腰椎原發(fā)脊柱惡性、良性侵襲性腫瘤，以及預(yù)后較好的單發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的病例。當(dāng)椎體腫瘤有較大軟組織包塊侵犯前方臟器或主要血管時(shí)，則需要前后路聯(lián)合手術(shù)，而不能進(jìn)行后路 I 期 TES。本組病例中，因 L3組織細(xì)胞肉瘤患者體型偏瘦，通過單一后側(cè)入路即順利達(dá)到全脊柱切除；若患者體型粗壯，術(shù)中手指無法觸及椎體前方，造成組織分離困難，極易損傷前方血管，則宜改行后前聯(lián)合入路。本組中尚未涉及 L5椎體，L5椎體具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及腰骶關(guān)節(jié)生物力學(xué)的特殊性。

三、TES 術(shù)中及術(shù)后常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施

TES 術(shù)中出血主要來自腫瘤組織以及椎管內(nèi)靜脈叢。減少術(shù)中出血的方法有：進(jìn)行術(shù)前介入手術(shù)，栓塞腫瘤的營養(yǎng)動(dòng)脈；對(duì)于椎管內(nèi)靜脈叢出血，常用止血方法為雙極電凝止血及明膠海綿壓迫止血法。術(shù)后血腫的形成與術(shù)中大量出血有關(guān)。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性增大或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重應(yīng)及時(shí)行血腫清除。單一后側(cè)入路進(jìn)行椎體前方剝離時(shí)極易損傷前方大血管和節(jié)段血管，手術(shù)分離時(shí)須極其小心。TES 手術(shù)中脊髓環(huán)形減壓過程可能會(huì)引起脊髓損傷，但脊髓監(jiān)測(cè)證實(shí)脊髓環(huán)形減壓后脊髓功能明顯改善。進(jìn)入椎管前 30 min，應(yīng)用大劑量的甲潑尼龍( 按美國急性脊髓損傷研究會(huì) II 方案應(yīng)用，30 mg / kg 于 15 min 靜脈注射 )[3]，減少脊髓周圍的炎性反應(yīng)及腫脹，應(yīng)用甲潑尼龍前常規(guī)靜脈滴注抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。從腫瘤再生的角度而言，殘留的腫瘤細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞污染是兩個(gè)不同的概念。腫瘤細(xì)胞只要有殘留就一定會(huì)再生，而污染腫瘤細(xì)胞的再生潛力較弱。在 TES 手術(shù)中，如果腫瘤切除邊緣適當(dāng)，就不會(huì)有殘留腫瘤組織；然而腫瘤細(xì)胞污染的危險(xiǎn)性始終存在。在 Fujita 等[10]進(jìn)行的一組 97 例 TES 手術(shù)患者中有 5 例出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)，這 5 例均是因?yàn)槟[瘤邊緣切除不完全，由殘留腫瘤組織生長引起的局部復(fù)發(fā)。因此，術(shù)前對(duì)手術(shù)切除邊緣的判斷和計(jì)劃是預(yù)防術(shù)后殘留腫瘤組織局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

本組有 1 例 L1漿細(xì)胞性骨髓瘤患者術(shù)中出現(xiàn)淋巴管損傷導(dǎo)致淋巴管瘺，可能和術(shù)中分離病椎椎體前方軟組織時(shí)不慎損傷淋巴管有關(guān)，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)用較細(xì)的血管吻合線精心縫合。因淋巴管及其脆弱，縫合后很容易破裂，必須避免牽拉淋巴管仔細(xì)縫合。故術(shù)中分離病椎椎體前方軟組織時(shí)應(yīng)十分小心、手法輕柔。

本組有 1 例 L1漿細(xì)胞性骨髓瘤患者術(shù)后 1 年出現(xiàn)斷棒，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。可能與該患者過度肥胖以及活動(dòng)過多有關(guān)。考慮患者上次手術(shù)為單純后路TES，椎旁及硬膜囊外可能有較多瘢痕形成，剝離較困難，可能損傷到硬膜囊或增加出血量，故先從腰椎后路取出斷棒，再從前路取出鈦籠，取髂骨塊植骨融合，椎體釘及椎弓釘內(nèi)固定重建穩(wěn)定脊柱，恢復(fù)脊柱序列。Matsumoto 等[11]報(bào)道，為預(yù)防術(shù)后遲發(fā)的內(nèi)固定失敗可以適當(dāng)加長固定節(jié)段。

四、TES 術(shù)后脊柱重建

Akamaru 等[12]運(yùn)用三維有限元法對(duì)脊柱重建后植骨塊所承受的應(yīng)力進(jìn)行了分析，被測(cè)試的內(nèi)固定方法包括 3 種：鈦網(wǎng)＋多節(jié)段椎弓根釘( MPI )，鈦網(wǎng)＋前路鋼板＋多節(jié)段椎弓根釘( MPAl )，鈦網(wǎng)＋前路鋼板＋短節(jié)段椎弓根釘( SPAI )。在垂直壓縮、屈曲、后伸和側(cè)彎應(yīng)力下分別對(duì)鈦網(wǎng)內(nèi)植骨塊的應(yīng)力分布進(jìn)行有限元分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單用后路多節(jié)段椎弓根釘固定時(shí)，鈦網(wǎng)內(nèi)植骨塊所受到的應(yīng)力遮擋效應(yīng)最小。Oda 等[13]在尸體標(biāo)本上證實(shí) SPAI 和 MPAI的固定強(qiáng)度均大于 MPI，而 MPI 固定的強(qiáng)度在屈曲、后伸及側(cè)彎方向上又強(qiáng)于正常脊柱標(biāo)本，在垂直壓縮方向上與正常脊柱沒有明顯差異。因此，單用多節(jié)段椎弓根釘固定能更好地重塑鈦網(wǎng)內(nèi)的植骨塊，促進(jìn)植骨愈合。

TES 被視為是脊柱腫瘤外科中難度最大、最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，其臨床治療效果已在應(yīng)用中得到了驗(yàn)證，對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的原發(fā)性胸腰椎腫瘤，行TES 方法可靠、療效滿意、復(fù)發(fā)率低，但仍須進(jìn)一步隨訪，提高手術(shù)技術(shù)以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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( 本文編輯：代琴 )

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An analysis of therapeutic effects of total en bloc spondylectomy for primary thoracolumbar tumors

LIN Bin, ZHANG Bi, XU Yang, HE Yong, HE Yong-zhi, HE Ming-chang, GUO Zhi-min. Department of Orthopedics, Southeast Hospital of Xiamen University, Zhangzhou, Fujian, 363000, PRC

ObjectiveTo investigate the curative outcomes of total en bloc spondylectomy( TES )in the treatment of primary thoracolumbar tumors.MethodsFrom January 2005 to January 2013, 15 patients with primary thoracolumbar tumors underwent TES. Posterior TES was performed on 12 cases, including 2 cases of plasma cell myeloma in T11, osteosarcoma in Ll, plasma cell myeloma in Lland histiocytic sarcoma in L3and 1 case of giant cell tumor of bone in L2, solitary plasmacytoma in L2, chondrosarcoma in L2and osteosarcoma in T7. TES via combined anterior and posterior approaches was performed on 3 cases, including 2 cases of giant cell tumors of bone and paraspinal huge masses in L4and 1 case of fbrosarcoma in L4. According to Tomita surgical classifcation system, all the 15 patients belonged to type III-VI, among whom the TES operative indications were correct. One-stage spinal reconstruction was performed after the tumor resection. The preoperative and postoperative neurological function was evaluated, and the postoperative survival, complications and recurrence were monitored.ResultsTumors were resected completely in the 15 patients. The mean operation time was 365 min, and the mean intraoperative blood loss was 3500 ml. All the patients were followed up for a mean period of 29 months( range; 12-60 months ). No local recurrence or distant metastasis was found but in 1 case. The clinical symptoms were signifcantly improved after the surgery in all the patients. The patient had recurrence died at 1 year after the operation, and the other 14 patients were alive without tumors. The total survival rate was 93.33%. The neurological function scores were improved from( 3.81±0.98 )points preoperatively to( 4.89±0.19 )points postoperatively, and the differences between them were statistically signifcant( t=-5.619, P＜0.05 ). Lymphatic fstula was detected during the operation in 1 patient with plasma cell myeloma in Ll, and rod fracture and spinal instability occurred to this patient at 1 year after the operation. No cerebrospinal fuid fstula or incision infection was found in all the patients.ConclusionsTES is a reliable technique in the treatment of primary thoracolumbar tumors of surgical indications, with the advantages of satisfactory outcomes and low recurrence rate. In order to reduce complications, the patients should be followed up for a longer period and the technique should befurther improved.

Spinal neoplasms; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Spine; Total en bloc spondylectomy

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.05.003

R738.1

363000 福建，解放軍第 175 醫(yī)院；廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院

2014-02-21 )