魚鋒 張清 趙海濤 徐立輝 牛曉輝

射頻消融在骨轉(zhuǎn)移癌姑息治療中的應用

魚鋒 張清 趙海濤 徐立輝 牛曉輝

目的探討射頻消融在骨轉(zhuǎn)移癌治療中的安全性和有效性。方法2008 年 11 月至 2012 年12 月，我科應用射頻消融治療骨轉(zhuǎn)移癌 19 例，男 10 例、女 9 例，平均年齡 57 ( 41～76 ) 歲，原發(fā)病灶分別是：肺癌 11 例，腎癌 2 例，乳腺癌、甲狀腺癌、直腸癌、胃癌、肝癌各 1 例，原發(fā)不明 1 例。19 例共消融21 處病灶，病灶分別位于股骨 ( 9 處 )、骨盆 ( 6 處 )、肱骨 ( 5 處 )、脛骨 ( 1 處 )。手術(shù)方法：16 處病灶行射頻消融后腫瘤刮除，重建骨連續(xù)性；另外 5 處病灶只行經(jīng)皮射頻消融，其中 3 處股骨干病灶行髓內(nèi)針固定。術(shù)后進行隨訪，并用疼痛評分及功能評分進行療效評價、檢查有無復發(fā)及手術(shù)的安全性。評價方法：( 1 ) 術(shù)前和術(shù)后疼痛評分 ( 數(shù)字分級法 ) 對比；( 2 ) 長期 ( ＞6 個月 ) 存活患者的功能評定 ( MSTS 評分 )。結(jié)果平均隨訪10 ( 1～32 ) 個月。死亡 15 例，平均存活 9.7 ( 1～32 ) 個月，疼痛評分術(shù)前平均 8.1 分，術(shù)后 1 周平均 2.2 分，術(shù)后 3 個月平均 2.7 分，術(shù)前和術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.01 )。對術(shù)后存活超過 6 個月的 12 例進行功能評定，優(yōu)良率為 83.3%。1 例術(shù)后 6 個月消融處再次疼痛，口服止疼藥物治療，11 個月后原發(fā)病進展死亡。1 例術(shù)中在止血帶處發(fā)生熱損傷。1 例術(shù)后皮緣壞死。結(jié)論射頻消融治療骨轉(zhuǎn)移癌是一種安全有效的方法，對局部病灶可以緩解疼痛，控制腫瘤進展。

導管消融術(shù)；骨腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；微波

射頻消融 ( radiofrequency ablation，RFA ) 已廣泛應用于骨腫瘤的治療。本研究探討我科采用射頻消融術(shù)在骨轉(zhuǎn)移癌姑息性治療中的適應證、并發(fā)癥，并評估術(shù)后治療效果，從而評價其在骨轉(zhuǎn)移癌治療中的安全性和有效性。

資料與方法

一、臨床資料

2008 年 11 月至 2012 年 12 月，應用射頻消融治療骨轉(zhuǎn)移癌 19 例，均有完整隨訪資料，其中男10 例，女 9 例，年齡 41～76 歲，平均 57 歲。19 例共 21 處病灶行射頻消融 ( 2 例分別消融 2 處 )：位于股骨 9 處、骨盆 6 處、肱骨 5 處、脛骨 1 處。術(shù)前均行穿刺活檢確診為轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)病灶分別是：肺癌 11 例，腎癌 2 例，乳腺癌、甲狀腺癌、直腸癌、胃癌、肝癌各 1 例，原發(fā)不明 1 例。

二、手術(shù)方法

1. 腫瘤消融刮除，重建骨連續(xù)性：該手術(shù)方法的入組條件是，病灶相對局限，手術(shù)結(jié)合射頻消融可以達到邊緣切除的外科邊界。本組 15 例，共 16 處病灶行射頻消融后腫瘤刮除。病灶位于股骨 5 處、骨盆 5 處、肱骨 5 處、脛骨 1 處。手術(shù)過程：切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露腫瘤部位，保護正常組織，尤其是重要血管神經(jīng)束。根據(jù)腫瘤的大小和形狀，將電極插入腫瘤內(nèi)。如腫瘤較大，則分次調(diào)整電極針位置進行瘤體內(nèi)多靶點消融。在射頻消融加熱過程中，腫瘤外圍以冷生理鹽水降溫，腫瘤中心溫度超過 90 ℃ 后開始計時，持續(xù)消融 5～10 min，刮除或切除消融后腫瘤組織及部分周圍組織，視病變部位及骨質(zhì)的保留情況采取骨水泥、鋼板、髓內(nèi)針等措施加固骨與關(guān)節(jié)強度 ( 圖1～3 )。

2. 經(jīng)皮病灶消融，必要時行閉合髓內(nèi)針固定：該手術(shù)方法的入組條件是，病灶彌漫無法全部去除或切除后重建困難。本組 4 例，共 5 處行經(jīng)皮閉合射頻消融。病灶位于股骨干 3 處，股骨髁 1 處，髖臼 1 處。手術(shù)過程：計算機導航或術(shù)中透視，確定腫瘤位置，經(jīng)皮將射頻電極置于病灶內(nèi)。腫瘤中心溫度超過 90 ℃ 后開始計時，持續(xù)消融 3～7 min，根據(jù)腫瘤大小可以多點消融，股骨干 3 處病灶消融后閉合行髓內(nèi)針固定，股骨髁和髖臼單純消融。

三、術(shù)后隨訪

術(shù)后對所有病例進行了 1～32 個月的隨訪。

四、療效評定

1. 用數(shù)字評分法對疼痛進行評分：依疼痛程度評分 ( 0～10 分 )，0 分為無痛，10 分為最痛。分別在術(shù)前、術(shù)后 1 周、術(shù)后 3 個月進行疼痛評分，分值用成組資料的配對 t 檢驗。

2. 對術(shù)后存活超過 6 個月的患者進行術(shù)后功能評定，根據(jù) MSTS 骨骼肌肉腫瘤術(shù)后肢體功能評定標準：疼痛情況、活動能力、患者接受程度、輔助用具應用情況 ( 下肢 ) / 手的功能 ( 上肢 )、行走能力( 下肢 ) / 手的位置 ( 上肢 ) 和步態(tài) ( 下肢 ) / 舉物能力( 上肢 ) 6 項內(nèi)容進行評分，每項分值為 0～5 分，共6 個等級，按等級記分，滿分 30 分，積分 25.1～30 為優(yōu)，20.1～25 為良，16.1～20 為中，≤16 為差[1-2]。

3. 復發(fā)情況檢查：行切開手術(shù)，腫瘤刮除的病灶，通過 X 線、CT 觀察腫瘤復發(fā)及是否有骨折等相關(guān)情況。

結(jié) 果

所有病例均獲 1～32 個月隨訪，平均 10 個月。死亡 15 例，其中 14 例因原發(fā)病進展于術(shù)后 3～32 個月內(nèi)死亡，1 例術(shù)后 1 個月死于心肌梗死。死亡病例術(shù)后平均存活 9.7 個月。

圖 1 患者，男，61 歲，肺癌，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。股骨上段轉(zhuǎn)移癌圖 2 射頻消融圖 3 消融后刮除病灶，骨水泥填充，髓內(nèi)針固定Fig.1 A 61-year-old male had lung cancer and multiple bone metastases. Metastatic lesions were in the proximal femurFig.2 Radiofrequency ablationFig.3 Intralesional curettage, bone cementation and intramedullary nail fxation after the RFA

一、局部有效性

1. 疼痛評分：術(shù)前疼痛評分平均 8.1 ( 4～10 )分，術(shù)后 1 周平均 2.2 ( 0～4 ) 分，術(shù)后 3 個月平均2.7 ( 0～4 ) 分。術(shù)后評分和術(shù)前評分進行成組資料配對 t 檢驗，患者術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.01 ) ( 表1 )。

2. 功能評定：對術(shù)后存活超過 6 個月的 12 例，對其進行術(shù)后功能隨訪，其中股骨 5 例，骨盆4 例，肱骨 2 例，脛骨 1 例；本組 12 例 MSTS 評分最高 28 分，最低 11 分，平均 23 分，其中優(yōu) 8 例，良 2 例，中 1 例，差 1 例，優(yōu)良率 83.3% ( 表1 )。

3. 1 例股骨髁病灶經(jīng)皮消融 6 個月后疼痛復發(fā)；15 例行射頻結(jié)合刮除的病例，隨訪中手術(shù)處均無腫瘤復發(fā)，得到了良好的局部控制。

二、局部安全性

對術(shù)后 6 個月疼痛復發(fā)的 1 例，口服止痛藥物治療，術(shù)后 11 個月死于原發(fā)病進展。1 例肱骨干轉(zhuǎn)移癌者術(shù)中在止血帶處發(fā)生熱損傷，術(shù)后 1 個月死于心肌梗死。1 例骨盆患者出現(xiàn)皮緣壞死，清創(chuàng)后愈合。19 例隨訪期內(nèi)，無神經(jīng)損傷，手術(shù)部位無其它骨相關(guān)事件發(fā)生。

表1 術(shù)后存活超過 6 個月的 12 例隨訪情況Tab.1 The follow-up data of the 12 patients whose postoperative survival time was more than 6 months

討 論

射頻消融作為腫瘤熱療的一種方法，已廣泛應用于臨床。射頻消融的原理是將頻率為 460～500 kHz 的射頻電流通過消融電極傳送到腫瘤組織內(nèi)，利用腫瘤組織中的導電離子和極化分子按射頻交變電流的方向作快速變化，使腫瘤組織本身產(chǎn)生摩擦熱，從而對腫瘤產(chǎn)生殺傷作用。惡性腫瘤細胞對熱損傷較為敏感[3]。Rossi 等于 1990 年率先采用射頻消融技術(shù)治療肝臟惡性腫瘤[4]，1995 年 Anzai等[5]采用該技術(shù)首次治療腦腫瘤。

射頻消融用于骨轉(zhuǎn)移癌主要為姑息治療。Callstrom 等[6]報道 12 例在 CT 或 B 超引導下經(jīng)皮微創(chuàng)射頻消融治療骨轉(zhuǎn)移灶，達到了良好的止痛效果。鄭龍坡等報道 8 例 CT 引導下射頻消融治療骨轉(zhuǎn)移癌，止痛效果滿意[7]。本組 19 例共 21 處病灶行射頻消融，術(shù)前疼痛評分平均 8.1 分，術(shù)后 1 周平均2.2 分，術(shù)后 3 個月平均 2.7 分，術(shù)前和術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.01 )。

對于轉(zhuǎn)移癌病灶范圍廣泛、無法手術(shù)切除或切除后重建困難的病灶，用射頻進行止痛治療。本組5 處病灶采取經(jīng)皮閉合射頻消融，3 例股骨干同時行髓內(nèi)針固定，預防病理骨折，達到了預期效果。

一般對于情況好，病灶范圍相對局限的患者，單純經(jīng)皮射頻消融，不能完全殺滅腫瘤。如果腫瘤和主要神經(jīng)血管緊鄰，有可能損傷神經(jīng)血管。單純消融不能解決骨強度問題，有病理骨折時，不能解決骨的連續(xù)性問題。所以對于范圍相對局限的病灶，我們嘗試手術(shù)結(jié)合射頻消融達到邊緣切除的外科邊界。本組 15 處病灶，我們先行腫瘤部位處切開，在腫瘤外正常組織內(nèi)分離，用濕紗布保護，尤其是神經(jīng)和血管，然后對腫瘤進行射頻消融，由于保護了重要組織，可以加大消融功率、延長消融時間，當腫瘤全部凝固壞死后，刮除病灶，既減少了出血，又降低了局部污染，然后重建骨連續(xù)性，解決骨強度的問題，尤其是有病理骨折的患者，更適宜該治療。本組 15 例共 16 處病灶，行切開消融，腫瘤刮除，隨訪中手術(shù)處均無腫瘤復發(fā)，得到了良好的局部控制。所以一般對于情況好的患者，通過術(shù)中行射頻消融后刮除腫瘤，可以降低復發(fā)率，達到滿意的腫瘤局部控制，又保留了良好的功能，本組存活超過 6 個月的 12 例，術(shù)后功能優(yōu)良率達 83.3%。射頻消融最常見的副作用就是對正常組織的熱損傷。由于射頻消融過程中，消融電極和貼在身體上的負極板構(gòu)成一個電流回路，產(chǎn)生一定的熱量，手術(shù)區(qū)域皮膚必須保證有良好地散熱，才能避免熱損傷。Cioni 等對 38 例骨樣骨瘤者行 CT引導下經(jīng)皮射頻消融，術(shù)后 2 例出現(xiàn)局部皮膚灼傷[8]；Nakatsuka 等應用射頻消融聯(lián)合椎體成形術(shù)治療 17 例惡性骨腫瘤 23 處骨病灶，22 處病灶成功實施射頻消融，4 例因腫瘤破壞椎體后緣皮質(zhì)和椎弓根而出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀[9]。本組病例中出現(xiàn) 1 例止血帶處嚴重的熱損傷，主要原因是因為止血帶影響了散熱。在進行射頻消融治療時，術(shù)中除了要注意保護主要神經(jīng)血管和重要臟器外，還要格外注意電流回路的散熱問題。

射頻消融術(shù)對骨轉(zhuǎn)移癌病灶行姑息治療，可以有效止痛；同時結(jié)合腫瘤刮除，重建骨連續(xù)性，在去除腫瘤的基礎(chǔ)上最大限度地保留了肢體功能，該技術(shù)并未增加腫瘤局部復發(fā)、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全有效的方法。

[1] Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of themusculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res, 1993, (286):241-246.

[2] Manfrini M, Tiwari A, Ham J, et al. Evolution of surgical treatment for sarcomas of proximal humerus in children: retrospective review at a singleinstitute over 30 years. J Pediatr Orthop, 2011, 31(1):56-64.

[3] Bischof J, Christov K, Rubinsky B. A morphological study of cooling rate response in normal and neoplastic human liver tissue: cryosurgical implications. Cryobiology, 1993, 30(5): 482-492.

[4] Rossi S, Fornari F, Pathies C, et al. Thermal lesions induced by 480 KHz localized current feld in guinea pig and pig liver. Tumori, 1990, 76(1):54-57.

[5] Anzai Y, Lufkin R, DeSalles A, et al. Preliminary experience with MR-guided thermal ablation of brain tumors. AJNR Am J Neuroradiol, 1995, 16(1):39-48.

[6] Callstrom MR, Charboneau JW, Goetz MP, et al. Painful metastases involving bone: feasibility of percutaneous CT-and US-guided radio-frequency ablation. Radiology, 2002, 224(1):87-97.

[7] 鄭龍坡, 蔡鄭東, 張治宇, 等. 射頻消融姑息性治療骨轉(zhuǎn)移瘤的效果(附8例報告). 中國骨腫瘤骨病, 2009, 8(2):87-90.

[8] Cioni R, Armillotta N, Bargellini I, et al. CT-guided radiofrequency ablation of osteoid osteoma: long-term results. Eur Radiol, 2004, 14(7):1203-1208.

[9] Nakatsuka A, Yamakado K, Maeda M, et al. Radiofrequency ablation combined with bone cement injection for the treatment of bone malignancies. J Vasc Interv Radiol, 2004, 15(7): 707-712.

( 本文編輯：代琴 李貴存 )

本刊正式被美國化學文摘數(shù)據(jù)庫收錄公告

本刊現(xiàn)為中國科技論文統(tǒng)計源期刊。2013 年 1 月，本刊經(jīng)美國化學文摘數(shù)據(jù)庫審理委員會審核通過，并從2013 年第 1 期開始，正式被美國化學文摘數(shù)據(jù)庫收錄。

特此公告！

《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》編輯委員會

A application of radiofrequency ablation in the palliative treatment of bone metastases

YU Feng, ZHANG Qing, ZHAO Hai-tao, XU Li-hui, NIU Xiao-hui. Department of Orthopedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of radiofrequency ablation ( RFA ) in the treatment of bone metastases.MethodsFrom November 2008 to December 2012, 19 patients with bone metastases were treated with RFA in our department. There were 10 males and 9 females with an average age of 57 years old ( range; 41-76 years ). Lung carcinoma was the most common primary tumor ( n=11 ), followed by kidney carcinoma ( n=2 ), breast carcinoma ( n=1 ), thyroid carcinoma ( n=1 ), rectal carcinoma ( n=1 ), gastric carcinoma ( n=1 ), hepatocellular carcinoma ( n=1 ) and unknown carcinoma ( n=1 ). There were totally 21 lesions in the 19 patients, including 9 lesions in the femur, 6 lesions in the pelvis, 5 lesions in the humerus and 1 lesion in the tibia. Curettage and reconstruction after the RFA were performed for 16 lesions. Percutaneous RFA was performed for 5 lesions, and 3 of them in the femoral shaft were fxed with intramedullary nails. During the follow-up, the pain scores and function scores were used to evaluate the effects and check the recurrence and the safety of the surgery. There were 2 kinds of evaluation methods. ( 1 ) The preoperative and postoperative pain scores were compared ( numerical rating scale ). ( 2 ) The function evaluation of the patients whose survival time was more than 6 months was performed ( the Musculoskeletal Tumor Society MSTS rating scale ).ResultsThe mean follow-up period was 10 months (range; 1-32 months ) and the mean survival time was 9.7 months ( range; 1-32 months ). Fifteen patients were dead. The mean pain score was 8.1 points before the surgery and 2.2 points and 2.7 points at 1 week and 3 months after the surgery respectively, and there were statistically signifcant differences before and after the surgery ( P＜0.01 ). Local pain recurred in 1 patient at 6 months after the ablation with the pain score of 7 points, who received oral analgesic but died 11 months later due to the progress of primary tumors. One patient had thermal damage around the skin adjacent to the tourniquet during the surgery and 1 patient developed wound necrosis after the surgery. The function evaluation was performed in 12 patients whose survival time was more than 6 months, and the excellent and good rate was 83.3%.ConclusionsThe RFA is a safe and effective approach in the palliative treatment of bone metastases. The local paincan be relieved and the development of bone metastases can be controlled.

Catheter ablation; Bone neoplasms; Neoplasm metastasis; Microwaves

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.04.007

R738.1

100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

牛曉輝，Email: niuxiaohui@263.net

2013-12-25 )