蘇祥正 徐輝 肖嵩華 陸寧 張雪松 崔賡 劉鄭生

神經(jīng)妥樂平治療腰椎間盤突出癥患者疼痛及麻木癥狀的臨床效果研究

蘇祥正 徐輝 肖嵩華 陸寧 張雪松 崔賡 劉鄭生

目的觀察神經(jīng)妥樂平治療腰椎間盤突出癥疼痛及麻木癥狀的療效。方法門診納入影像學及臨床表現(xiàn)可確診為腰椎間盤突出癥及視覺模擬評分法 ( visual analogue scale，VAS ) 在 5 分以上的患者56 例，分為甲鈷胺組及神經(jīng)妥樂平＋甲鈷胺組。不使用其它藥物及按摩針灸等治療，并要求患者臥床休息。觀察兩組患者的疼痛及麻木緩解情況。結果服藥后第 1 周及第 2 周兩組間疼痛 VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義，神經(jīng)妥樂平＋甲鈷胺組和甲鈷胺組對疼痛緩解的顯效率于第 2 周時分別為：62.5%，8.3%，有效率分別為 75.0%，41.6%。兩組對麻木癥狀的緩解差異無統(tǒng)計學意義。結論神經(jīng)妥樂平聯(lián)合甲鈷胺對腰椎間盤突出癥疼痛的緩解優(yōu)于單獨應用甲鈷胺，而對于麻木的緩解兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

椎間盤移位；腰椎；治療結果；腰痛；感覺減退；神經(jīng)妥樂平

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，其主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛，嚴重影響患者正常生活，其初步治療往往是藥物＋休息。目前常用的藥物有非甾體抗炎藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、激素、甘露醇、抗抑郁、神經(jīng)營養(yǎng)、肌松藥物等。神經(jīng)妥樂平已臨床應用多年，但多為病例觀察，為進一步證實其臨床效果，以及為了解神經(jīng)妥樂平對緩解腰椎間盤突出癥患者疼痛癥狀的效果，我們選取 2012 年 10 月至 2013 年 5 月收集 56 例腰椎間盤突出癥合并腰腿疼患者，隨機分入兩組，分別采用甲鈷胺及神經(jīng)妥樂平＋甲鈷胺治療，觀察第 1 周及第 2 周兩時間點兩組患者的疼痛及麻木癥狀的控制情況。

資料與方法

一、一般資料

甲鈷胺組 28 例，其中男 16 例，女 12 例，年齡在 26～54 歲，平均 ( 39.2±10.5 ) 歲；神經(jīng)妥樂平＋甲鈷胺組 28 例，其中男 17 例，女 11 例，年齡在22～63 歲，平均 ( 41.7±12.8 ) 歲。

二、入選標準

( 1 ) 患者臨床表現(xiàn)及 MRI 均符合腰椎間盤突出癥，且均在兩個節(jié)段以內(nèi)，且根據(jù)臨床癥狀及影像學表現(xiàn)可排除腰椎管狹窄癥；( 2 ) 患者 VAS 疼痛評分均在 5 分以上，伴或不伴下肢麻木癥狀；( 3 ) 按病情嚴重程度毋需手術而行保守治療即可的患者，或需手術治療者個人要求保守治療者；( 4 ) 患者均無高血壓糖尿病等基礎疾病病史，除椎間盤突出癥外均無其它急慢性疾病；( 5 ) 患者于第一次門診后1 周及 2 周均復查或自愿電話溝通配合此調(diào)查者。

三、藥物劑量及用法

甲鈷胺組：甲鈷胺片 [ 衛(wèi)材 ( 中國 ) 藥業(yè)有限公司 ]，1 片 ( 0.5 mg )，口服，一日 3 次。神經(jīng)妥樂平組：神經(jīng)妥樂平 ( 日本臟器制藥株式會社 )，2 片( 4.0 Neurotropin 單位 / 片 )，口服，一日 2 次，甲鈷胺用量同甲鈷胺組。兩組均連用 14 天，禁止聯(lián)合使用其它藥物及其它按摩針灸等治療，建議患者臥床休息。

四、觀察指標

所有患者分別于應用藥物前、第 1、2 周通過門診復查及電話隨訪應用 ( visual analogue scale，VAS )法測定患者的疼痛程度。本組 27 例出現(xiàn)麻木癥狀者中，甲鈷胺組有 15 例，神經(jīng)妥樂平聯(lián)合使用甲鈷胺組有 12 例。同樣在第 1、2 周時采取 VAS 法評估麻木緩解情況。

口服藥物治療前后的改善情況分為顯效、有效、無效 3 級。顯效：服藥后 2 周 VAS 改善＞50%；有效：服藥后 2 周 VAS 改善 25%～50%；無效：服藥后 2 周 VAS 改善＜25%。

五、統(tǒng)計方法

分別比較門診時及兩組第 1、2 周之 VAS 評分，所得結果均采用 SPSS13.0 進行數(shù)據(jù)處理。結果均以±s 表示，有效性用百分比表示，計量資料采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1. 一般情況：治療組與對照組年齡、性別等指標差異均無統(tǒng)計學意義，具有良好的可比性。

2. 疼痛的 VAS 改善情況：首先，兩組首次門診VAS 評分具有可比性，可見神經(jīng)妥樂平組對 VAS 評分改善情況優(yōu)于甲鈷胺組，且差異有統(tǒng)計學意義，第 1 周時 P＝0.0021，第 2 周時 P＝0.0004 ( 如表1所示 )，神經(jīng)妥樂平＋甲鈷胺組和甲鈷胺組對疼痛緩解的顯效率于第 2 周時分別為：62.5%，8.3%，有效率為 75.0%，41.6%。如表2 所示。

3. 兩組患者麻木癥狀的緩解情況：兩組麻木緩解情況中神經(jīng)妥樂平聯(lián)合甲鈷胺組略優(yōu)于甲鈷胺組，第 2 周時有效率分別為 48.1%，46.5%，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.53 )。

表1 兩組患者治療后疼痛感 VAS 評分 (±s )Tab.1 Comparison of the VAS pain scores after the treatment between the 2 groups (±s )

表1 兩組患者治療后疼痛感 VAS 評分 (±s )Tab.1 Comparison of the VAS pain scores after the treatment between the 2 groups (±s )

注：*與對照組相比 P＜0.05，第 1 周時 P＝0.0021，第 2 周時 P＝0.0004Notice:*When compared with the control group, P＜0.05. P=0.0021 at the 1st week and P=0.0004 at the 2nd week

組別 門診 第 1 周 第 2 周神經(jīng)妥樂平 + 甲鈷胺 6.917±0.248 4.785±0.353 3.729±0.470甲鈷胺組 7.167±0.274 6.625±0.247* 6.375±0.294*

4. 副作用：兩組無發(fā)生不良反應者。

表2 用藥后 2 周兩組藥物對疼痛緩解的有效率及顯效率 ( % )Tab.2 Comparison of the effective rate and excellent rate of the pain relief between the 2 groups at the 2nd week after the treatment ( % )

討 論

神經(jīng)妥樂平 ( 牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取液 )，臨床證實對一些疼痛 ( 如腰痛 ) 有較好的鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)妥樂平可以有效的用來治療患者的慢性疼痛，其可通過促進神經(jīng)軸突生長、促進雪旺氏細胞增殖、抑制缺氧狀態(tài)造成的神經(jīng)細胞膜電位上升等神經(jīng)修復作用，通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善血液循環(huán)及抑制下丘腦神經(jīng)元的異常放電從而改善冷感麻木等神經(jīng)癥狀[1]。其鎮(zhèn)痛作用在中樞通過調(diào)節(jié) 5- 羥色胺能系統(tǒng)及去甲腎上腺素能系統(tǒng)的功能，激活疼痛下行抑制系統(tǒng)。在外周通過抑制激肽酶活性減少緩激肽的釋放，減少神經(jīng)根水腫而緩解疼痛[2]。此藥于 1949 年在日本上市，廣泛使用于腰痛癥、頸肩痛、腕管綜合征、帶狀皰疹后神經(jīng)痛以及各種難治性神經(jīng)痛的治療，除對疼痛有效外，其對周圍神經(jīng)損傷之后的疼痛、乏力、感覺減退、感覺過敏、麻木等有較好效果[3]。與單獨用神經(jīng)妥樂平和普瑞巴林相比，神經(jīng)妥樂平聯(lián)合普瑞巴林可以提供更為有效的神經(jīng)性疼痛的緩解，同時可避免普瑞巴林的過度使用帶來的不良反應及副作用[4]。此外，神經(jīng)妥樂平可緩解紫杉醇誘導引起的 PC12 細胞、背側神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)細胞以及老鼠坐骨神經(jīng)細胞的軸突變性。也有報道指出神經(jīng)妥樂平對纖維肌痛有著很好的治療效果，該報道中，神經(jīng)妥樂平的長期規(guī)律使用緩解了一位因頸部僵硬疼痛的 45 歲纖維肌痛女性患者的疼痛[5]。緩激肽 ( BK ) 是血漿激肽釋放酶-激肽 ( K-K ) 反應所釋放的過敏反應和疼痛發(fā)生的重要介質，在硫酸葡聚糖被激活的血漿中，神經(jīng)妥樂平抑制了緩激肽的生成，也抑制了高分子量激肽原 ( HK )、緩激肽釋放酶 - C1 抑制劑和活化凝血因子 XII ( FXIIa ) - C1 抑制因子復合物的分解。在K-K 級聯(lián)中使用純化酶顯示：神經(jīng)妥樂平可以抑制凝血因子 XII ( FXII ) 的表面介質活性，說明神經(jīng)妥樂平對過敏反應和疼痛癥狀的緩解效果與 K-K 級聯(lián)活性的抑制和緩激肽的形成的抑制[6]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，對神經(jīng)妥樂平的認識已經(jīng)提高了很多。其在臨床的應用也愈來愈廣泛。

腰椎間盤突出是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛的最常見原因，多發(fā)于青壯年。腰痛是用來定義一個寬泛而完整的臨床癥狀的集合，腰痛已成為21 世紀引起人體功能不全的重要原因之一。直到現(xiàn)在，椎間盤疾病及椎間盤的退變依舊被認為是引起腰痛的重要原因，目前，很多人認為腰痛與脊柱的小關節(jié)及肌肉韌帶等的結構及其形態(tài)的穩(wěn)定性、骨盆的靜止力學等有著重要的關系[11]。坐骨神經(jīng)痛也是腰椎間盤突出癥的常見臨床癥狀，其也是神經(jīng)根性或放射性疼痛，相比較腰痛，坐骨神經(jīng)痛常引起更為嚴重的疼痛和功能不良[7]。這些疼痛可由神經(jīng)根和硬膜囊直接受到突出的機械壓迫和刺激劑椎間盤突出時神經(jīng)組織因缺血和缺氧引起神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)根局部炎癥反應也是引起疼痛的原因之一，近年來大量研究表明磷脂酶 A2 在突出的椎間盤組織中呈非常高的活性。有報道指出免疫反應也可能引起神經(jīng)根性疼痛[8]。

本研究通過對比發(fā)現(xiàn)神經(jīng)妥樂平聯(lián)合應用營養(yǎng)神經(jīng)藥物在緩解患者的疼痛方面效果優(yōu)于單純口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物。服藥后第 2 周，神經(jīng)妥樂平聯(lián)合使用甲鈷胺組患者其疼痛緩解的顯效率為 62.5%，有效率為 75.0%；甲鈷胺組患者疼痛緩解的顯效率為 8.3%，有效率為 41.6%。兩組間第 1 周和第2 周時疼痛緩解差異有統(tǒng)計學意義 ( P＝0.0021 和0.0004 )。本研究結果顯示兩組對麻木的緩解差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.53 )。兩組均未發(fā)生不良反應，提示其安全性較好。

本研究與以往研究具有可比性，且所得到的結果與以往結果具有一致性[9]。

但本研究中病例較少，對神經(jīng)妥樂平長期療效缺乏有意義的統(tǒng)計。對于麻木癥狀的研究其樣本量更小，存在誤差的可能性更大。VAS 評分受主觀因素 ( 如心理因素以及患者對疼痛的耐受能力等 ) 影響較大。不排除對于腰椎間盤突出急性期單純經(jīng)臥床休息后疼痛即可有所緩解的患者，藥物在此過程中所起的作用值得商榷，可能導致誤差。且觀察時間僅為 2 周，其遠期療效及最佳治療時間有待進一步研究。因此，更長觀察時間、更大樣本量的研究是十分必要的。

總之，本研究表明口服神經(jīng)妥樂平對于腰椎間盤突出癥患者疼痛癥狀有著較好的緩解效果，且不良反應較少，綜合作用強，可以用來作為緩解非手術腰椎間盤突出癥患者疼痛癥狀的常規(guī)用藥，或聯(lián)合其它止疼藥物以求更好效果的緩解疼痛。其對于麻木癥狀的緩解作用則相對較弱?？傮w來說，神經(jīng)妥樂平片對于腰椎間盤突出癥患者來說不失為一個很好的選擇。

[1] Hata T, Kita T, Itoh E, et al. Mechanism of the analgesic effect of neurotropin. Jpn J Pharmacol, 1988, 48(2):165-173.

[2] 林建, 姚學俊. 神經(jīng)妥樂平治療根性坐骨神經(jīng)痛. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2005, 11(6):367.

[3] 張西峰, 王巖, 劉鄭生, 等. 神經(jīng)妥樂平治療腰椎間盤突出術后殘余神經(jīng)癥狀的臨床觀察. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2006, 12(1):21-23.

[4] Okazaki R, Namba H, Yoshida H, et al. Combined antiallodynic effect of Neurotropin? and pregabalin in rats with L5-spinal nerve ligation. Life Science, 2013, 92(4-5):259-265.

[5] Toda K, Tobimatsu Y. Effcacy of neurotropin in fbromyalgia: a case report. Pain Medicine, 2008, 9(4):460-463.

[6] Nishikawa K, Reddigari SR, Silverberg M, et al. Effect of Neurotropin on the activation of the plasma kallikrein-kinin system. Biochem Pharmacol, 1992, 43(6):1361-1369.

[7] Adamczyk A, Kiebzak W, Wilk-Frańczuk M, et al. Effectiveness of holistic physiotherapy for low back pain. Ortop Traumatol Rehabil, 2009, 11(6):562-576.

[8] Gibson JN, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse: updated cochrane review. Spine, 2007, 32(16): 1735-1747.

[9] 張建利, 張志彬, 張玉杰, 等. 牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物及甲鈷胺治療腰椎間盤突出癥術后殘留神經(jīng)癥狀的效果比較. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2011, 17(2):127.

( 本文編輯：馬超 )

A clinical study of pain and numbness relief in the patients with lumbar disc herniation treated with neurotropin

ObjectiveTo verify the effects of neurotropin on the relief of pain and numbness in the patients with lumbar disc herniation.MethodsA total of 56 patients who were diagnosed as lumbar disc herniation based on the imaging data and clinical manifestations in the clinic and whose VAS scores were more than 5 points were divided into 2 groups. The patients in one group were treated with methylcobalamin, and the patients in the other group was treated with neurotropin+methylcobalamin. No other therapies such as medicine, massage or acupuncture were performed. All the patients were suggested to stay in bed. The relief of pain and numbness was observed in both groups.ResultsThe differences of the VAS pain scores between the 2 groups were statistically signifcant at the 1st and 2nd week after the medicines were taken. The excellent rates of pain relief in the neurtropin+methylcobalamin group and the neurtropin group were 62.5% and 8.3% respectively at the 2nd week, and the effective rates were 75.0% and 41.6% respectively. The differences of the numbness relief between the 2 groups were not statistically signifcant.ConclutionsThe joint application of neurtropin and methylcobalamin is superior to the single application of methylcobalamin for the relief of the pain in the patients with lumbar disc herniation. There are no statistically signifcant differences between the 2 groups for the relief of numbness.

Intervertebral disc displacement; Lumbar vertebrae; Treatment outcome; Low back pain; Hypesthesia; Neurotropin

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.04.006

R683.2

100039 北京，解放軍總醫(yī)院脊柱外科

劉鄭生，Email: liuzhengsheng301@yahoo.com

2014-02-27 )

SU Xiang-zheng, XU Hui, XIAO Song-hua, LU Ning, ZHANG Xue-song, CUI Geng, LIU Zheng-sheng. Department of Spine Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100039, PRC