黃曉川 劉暉

Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定術與開放椎間融合內固定術治療腰椎間盤突出癥療效的比較

黃曉川 劉暉

目的探討 Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定術治療伴腰椎不穩(wěn)椎間盤突出癥的臨床療效。方法2009 年 1 月至 2012 年 4 月，我科治療腰椎間盤突出癥并且獲隨訪 57 例患者，其中 Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定治療 23 例，開放椎間融合內固定術治療 34 例，比較兩組術中出血量、術后引流量、手術時間，椎間隙高度，VAS 評分和 ODI 評分。結果所有患者均無定位錯誤、神經損傷、腦脊液漏、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥，與開放手術組相比，Quadrant 手術組術中出血量及術后引流量均明顯減少 ( P＜0.05 )，手術時間差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )。Quadrant 微創(chuàng)通道手術組與開放手術組在術前、術后 1 個月及末次隨訪在椎間隙高度差異均無統(tǒng)計學意義。在 VAS 評分和 ODI 評分方面，Quadrant 微創(chuàng)通道手術組與開放手術組在術前及隨訪差異無統(tǒng)計學意義，Quadrant 微創(chuàng)通道手術組與開放手術組術后 1 個月差異有統(tǒng)計學意義。結論Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定術組與開放椎間融合內固定術組具有相同臨床療效，Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定術在手術創(chuàng)傷方面具有優(yōu)勢，近期療效好，值得推廣。

外科手術，微創(chuàng)性；內固定器；椎間盤移位；腰椎；療效比較研究

隨著社會老年化的進展，腰椎間盤突出癥已經成為影響人們生活質量的重要原因，目前開放椎間融合內固定手術是治療腰椎間盤突出癥主要手術方式。開放椎間融合內固定手術需要廣泛的肌肉剝離，手術創(chuàng)傷因此而增加，并成為術后腰背痛的一個病因。微創(chuàng)成為脊柱外科發(fā)展主要方向。Quadrant系統(tǒng) ( 美國樞法模 ) 使手術在保留微創(chuàng)特點的同時，更接近開放手術，學習和掌握的難度也大大降低。

材料與方法

1. 一般資料：回顧性研究 2009 年 1 月至 2012年 4 月，我科治療伴腰椎不穩(wěn)腰椎間盤突出癥并且得到隨訪 57 例患者，平均隨訪 15.3 ( 13～28 ) 個月，分為兩組，其中 A 組行 Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定術患者 23 例，男 11 例，女 12 例，平均年齡 48.1 ( 35～63 ) 歲；B 組行腰椎后路減壓、椎間Cage 植骨融合、椎弓根螺釘內固定術患者 34 例，男19 例，女 15 例，平均年齡 46.3 ( 37～61 ) 歲。納入手術標準：臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛 ，腰椎不穩(wěn)，神經根受壓，影像學顯示單間隙后側方突出或脫出，無椎體滑脫表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)與影像學結果一致。所有患者經過 3 個月正規(guī)保守治療，療效欠佳行手術治療。

2. 手術方法：Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定術：手術取全麻俯臥位，術前在 C 臂機前后位透視下，利用克氏針標記，在皮膚上劃出手術節(jié)段兩側椎弓根位置及中央棘突間連線。采用兩側上、下椎弓根間連線的 Wiltse 切口，棘突正中旁開雙側長約 3.5～4.0 cm 兩個切口。選擇神經根受累側切開皮膚，皮下組織及腰背筋膜后，將最細導管直接插入椎旁肌，直達其下骨性結構，逐級擴張導管，并用導管做上下、左右的軟組織剝離，依據(jù)擴張導管外壁的深度標尺，選擇合適深度 Quadrant 通道頁片。連接固定至自由臂，使用 Quadrant 系統(tǒng) ( 美國樞法模 ) 的自動撐開裝置將通道兩臂撐開，形成上窄下寬的圓錐形手術通道，連接 Quadrant 系統(tǒng)專用冷光源，完成通道的建立 ( 圖1 )。進而清理關節(jié)突及椎板表面軟組織，顯露骨性標記。以 L4～5椎間盤突出為例，以橫突為參照點在 L4～5椎弓根分別鉆出植釘通道，插入標記導針，定位透視滿意，癥狀輕一側分別擰入長度合適椎弓根螺釘，退出 Quadrant系統(tǒng)，同樣方法處理癥狀重一側，分別鉆出植釘通道，插入標記導針，定位透視滿意，先用骨臘封閉開口，在通道內下方找到 L4椎板下緣，根據(jù)手術需要，依次完成椎板開窗減壓，神經根管減壓，切除椎間盤，大量鹽水沖洗椎間隙，TLIF 椎體間融合器( Cage ) 從癥狀重一側的植入，然后內植入椎弓根螺釘，再次透視證實釘位，裝上縱桿，鎖固螺帽前適當加壓椎弓根釘，對側縱向稍做加壓，夾緊 Cage，沖洗后兩側切口各內置引流管 1 根，逐層縫合。

開放椎間融合內固定術：手術取全麻俯臥位，術前在 C 臂機前后位透視下，確定處理節(jié)段，后正中切口長約 6 cm，切開皮膚，皮下組織及腰背筋膜后，沿著骨膜剝離，顯露椎板，上下關節(jié)突及橫突，在人字棘頂點鉆出植釘通道，插入標記導針，定位透視滿意，擰入椎弓根螺釘，在癥狀較重一側開窗減壓，切除椎間盤，大量鹽水沖洗椎間隙，植入椎體間融合器，裝上縱桿，鎖固螺帽前適當夾壓椎弓根釘，切口內置引流管 1 根，逐層縫合。

3. 術后處理：兩組均術后留置負壓引流，通常術后 48 h 拔除；常規(guī)應用抗生素 3 天；術后 12 h開始下肢抬高練習，術后 2 天下地行走鍛煉，術后3 個月內避免彎腰。

4. 臨床評價：術前、術后 1 個月、隨訪行 X 線檢查測量椎間隙高度 ( 側位 X 線片上測量融合椎間隙前、中、后 3 點的平均高度 )、視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS )，Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )；并記錄以下指標：包括術中出血量、術后引流量、手術時間。

5. 統(tǒng)計學分析及隨訪：應用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，手術前后各變量用±s 表示，兩組術前、術后及隨訪各項指標比較采用獨立樣本t 檢驗進行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。所有患者均經門診復查完成隨訪。

圖 1 Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng) a：Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng)實物圖；b：術中安裝 Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng) ( 遠觀 )；c：術中安裝 Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng) ( 近觀 )Fig.1 Quadrant minimally invasive channel system a: The physical map of Quadrant minimally invasive channel system; b: The Quadrant minimally invasive channel system was installed during the operation ( distant view ); c: The Quadrant minimally invasive channel system was installed during the operation ( close view )

結 果

1. 住院期間觀察結果：所有患者均無定位錯誤、神經損傷、腦脊液漏、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥，與開放手術組相比，Quadrant 手術組術中出血量及術后引流量均明顯減少 ( P＜0.05 )，手術時間差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 ) ( 表1 )。

2. 隨訪結果：平均隨訪 15.3 ( 13～28 ) 個月，隨訪過程中所有患者均未出現(xiàn)椎間融合器塌陷或移位、椎弓根螺釘松動、斷釘、斷棒等情況，椎間植骨呈現(xiàn)良好的骨性融合現(xiàn)象。Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定典型病例見圖 2。

Quadrant 手術組與開放手術組在術前和隨訪VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義，術后 1 個月 VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義 ( 表2 )；術前、和隨訪 ODI 評分差異無統(tǒng)計學意義，術后 1 個月 ODI 評分差異具有統(tǒng)計學意義 ( 表3 )；術前、術后 1 個月及隨訪椎間隙高度差異無統(tǒng)計學意義 ( 表4 )。

表1 兩組手術術中出血量、術后引流量、手術時間的比較 (±s )Tab.1 Comparison of the intraoperative blood loss, postoperative drainage and operation time between the 2 groups (±s )

表1 兩組手術術中出血量、術后引流量、手術時間的比較 (±s )Tab.1 Comparison of the intraoperative blood loss, postoperative drainage and operation time between the 2 groups (±s )

組別 術中出血量 ( ml )術后引流量 ( ml ) 手術時間 ( min )開放手術組 411.18±65.96 222.94±27.03 121.74±10.83 Quadrant 手術組 192.17±36.43 94.78±22.33 123.68±16.62 t 值 -16.07 -18.80 -0.492 P 值 0.00 0.00 0.625

表2 兩組術前、術后 1 個月和末次隨訪 VAS 評分的比較 (±s )Tab.2 Comparison of the VAS sores between the 2 groups preoperatively, at 1 month after the operation and in the latest followup (±s )

表2 兩組術前、術后 1 個月和末次隨訪 VAS 評分的比較 (±s )Tab.2 Comparison of the VAS sores between the 2 groups preoperatively, at 1 month after the operation and in the latest followup (±s )

VAS 術前 術后 1 個月 末次隨訪開放手術組 7.76±0.85 3.59±0.82 2.35±0.92 Quadrant 手術組 7.70±1.11 2.57±0.59 2.22±1.00 t 值 -0.27 -5.14 -0.53 P 值 0.79 0.00 0.60

表3 兩組術前、術后 1 個月和末次隨訪 ODI 比較 (±s )Tab.3 Comparison of the intraoperative blood loss, postoperative drainage and operation time between the 2 groups (±s )

表3 兩組術前、術后 1 個月和末次隨訪 ODI 比較 (±s )Tab.3 Comparison of the intraoperative blood loss, postoperative drainage and operation time between the 2 groups (±s )

ODI 術前 術后 1 個月 末次隨訪開放手術組 43.79±0.39 18.32±2.98 16.53±2.53 Quadrant 手術組 43.13±2.80 16.22±2.65 15.13±4.15 t 值 -0.99 -2.74 -0.59 P 值 0.33 0.008 0.12

表4 兩組術前、術后 1 個月和末次隨訪椎間隙高度的比較 (±s )Tab.4 Comparison of the disc space height between the 2 groups preoperatively, at 1 month after the operation and in the latest followup (±s )

表4 兩組術前、術后 1 個月和末次隨訪椎間隙高度的比較 (±s )Tab.4 Comparison of the disc space height between the 2 groups preoperatively, at 1 month after the operation and in the latest followup (±s )

椎間隙高度 ( mm ) 術前 術后 1 個月 末次隨訪開放手術組 8.78±1.76 15.24±1.44 14.80+1.50 Quadrant 手術組 8.12±1.10 14.96±1.11 14.80±1.15 t 值 -1.60 -0.79 -0.47 P 值 0.12 0.44 0.64

圖 2 患者，女，59 歲，L4～5 椎間盤突患者術前、術后及末次隨訪影像學表現(xiàn) a：術前腰椎正位 X 線片；b：術前腰椎側位X 線片；c：術前腰椎 MRI 矢狀位；d：術前腰椎 MRI 水平位；e：術后 1 個月腰椎正位 X 線片；f：術后 1 個月腰椎側位 X 線片；g：末次隨訪腰椎正位 X 線片；h：末次隨訪腰椎側位 X 線片；i：末次隨訪腰椎 CT 片提示 L4～5 椎間骨性融合Fig.2 The preoperative, postoperative and latest follow-up imaging manifestations of a 59-year-old female patient with lumbar disc herniation a: The preoperative anteroposterior X-ray of the lumbar spine; b: The preoperative lateral X-ray of the lumbar spine; c: The preoperative sagittal MRI of the lumbar spine; d: The preoperative horizontal MRI of the lumbar spine; e: The anteroposterior X-ray of the lumbar spine at 1 month after the operation; f: The lateral X-ray of the lumbar spine at 1 month after the operation; g: The anteroposterior X-ray of the lumbar spine in the latest follow-up; h: The lateral X-ray of the lumbar spine in the latest follow-up; i: The CT in the latest follow-up showed L4-5 interbody bony fusion

討 論

開放手術方法需要廣泛剝離雙側椎旁軟組織，其創(chuàng)傷大、出血多，常導致肌肉失神經支配和萎縮[1]，對腰椎后方結構破壞大，術后容易引起硬脊膜及神經根的粘連和長期的腰背肌肉疼痛[2]，脊柱的穩(wěn)定性也隨之減弱。開放手術術后并發(fā)癥較多，微創(chuàng)手術即將成為治療脊柱疾病的主流。

多裂肌可分為表層肌束和深層肌束，表層肌束可跨越多個椎體，具有方向特異性，在脊柱的活動中起定向作用；深層肌束只分布在相鄰椎體間，對脊柱節(jié)段間的旋轉運動和剪切力起著控制作用，相對于最長肌、腰髂肋肌等椎旁肌群，多裂肌與腰椎連接緊密，距離中軸較近，而且其橫截面積大，肌纖維相對較短，能在短時間內產生強大的力量，因此多裂肌是維持腰椎穩(wěn)定性的主要肌群，其功能受到損害之后是其它肌群無法代償?shù)腫3]。Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定術在多裂肌與最長肌之間肌間隙之間通過管道牽開器建立手術術野，避免廣泛剝離椎旁軟組織。由于對肌肉的牽拉力均勻分布在牽開器周圍，該術式降低了應用傳統(tǒng)椎板拉鉤牽拉對局部肌肉施加的異常負荷，從而減少了椎旁肌肉萎縮變性的發(fā)生率[4-5]。術后疼痛緩解較快，術中出血少，能早期下地活動，術中保留棘間韌帶、棘上韌帶、保留健側椎板及小關節(jié)，對脊柱的穩(wěn)定性破壞較少[6-7]。Quadrant 微創(chuàng)通道手術是較新微創(chuàng)融合技術[8]。本研究中 Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定術中出血量少，術后引流量少，患者恢復快，這點與 Hee 等[9]觀點一致。

Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定術通過逐級擴張管撐開肌間隙，可建立手術通道，可以在直視下對患者行開窗減壓、椎體間植骨融合、椎弓根釘內固定，避免了對后柱結構和椎旁軟組織的破壞，肌纖維逐漸被推開，肌肉排列順序不會發(fā)生改變，有效保留椎旁軟組織的生理功能，降低腰椎融合術后殘留腰背痛的發(fā)生率。本研究中 Quadrant 微創(chuàng)通道手術組術后 1 個月 VAS 評分和 ODI 評分比開放手術組明顯緩解，但在末次隨訪 Quadrant 微創(chuàng)通道手術組術和開放手術組 VAS 評分和 ODI 評分無明顯差異，均比術前明顯緩解，考慮末次隨訪椎間隙高度無丟失，維持良好脊柱力線，未進一步造成椎旁肌勞損導致腰背痛。

雖然 Quadrant 微創(chuàng)通道手術具有微創(chuàng)優(yōu)點，術者必須在有限空間進行減壓及椎間融合，并且與開放手術相比它具有一些操作難點，在顯露神經根時椎管內靜脈叢的出血難處理，尤其神經根尚未解剖出來時，術中一旦出現(xiàn)硬膜破裂，腦脊液漏，手術難以繼續(xù)；椎弓根進釘點在關節(jié)突增生內聚嚴重時不易確定。如何克服以上操作難點，筆者認為，剝離不能超出關節(jié)突外側緣和橫突間膜，最常發(fā)生出血的部位是神經根后外側的靜脈叢，出血時可用雙極電凝器止血或明膠海綿、止血粉壓迫止血，嚴禁未看到神經根就強行電凝止血。如果出血無法控制，應及時轉為開放手術；顯露硬膜囊及神經根時，手法輕柔，切忌視野不清鉗咬黃韌帶，避免硬膜破裂造成腦脊液漏；只要有熟練開放手術置釘?shù)慕涷灒琎uadrant 通道下置釘一般無困難，可用高速磨鉆在進釘點開孔，以免出現(xiàn)開孔時滑移造成進釘點移位，椎弓根探子開路透視滿意后用絲錐攻絲，防止因通道葉片阻擋使椎弓根螺釘偏離方向。

本研究結果表明，Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定術與開放椎間融合內固定術治療腰椎間盤突出癥均能取得良好療效，Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內固定術創(chuàng)傷小，出血少，恢復快，短期療效較開放椎間融合內固定術具有優(yōu)勢，由于本研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，有待于進一步大樣本、多中心及長期隨訪研究，并進一步探索手術適應證。

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( 本文編輯：馬超 )

Comparison of minimally invasive fxation and interbody fusion through Quadrant channel with open interbody fusion and internal fxation in the treatment of lumbar disc herniation

HUANG Xiao-chuan, LIU Hui. Department of Orthopedics, the 175th Hospital of CPLA, Zhangzhou, Fujian, 363200, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of minimally invasive fixation and interbody fusion through Quadrant channel in the treatment of lumbar disc herniation accompanied by lumbar instability.MethodsFrom January 2009 to April 2012, 57 patients with lumbar disc herniation were treated and followed up, including 23 patients treated by minimally invasive fxation and interbody fusion through Quadrant channel and 34 patients treated by open interbody fusion and internal fxation. The intraoperative blood loss, postoperative drainage, operation time, disc space height, Visual Analogue Scale ( VAS ) score and Oswestry Disability Index ( ODI ) score were compared between the 2 groups.ResultsNo positioning errors, nerve injuries, cerebrospinal fuid leakage, disc space infection or other serious complications were found in the patients. The intraoperative blood loss and postoperative drainage were obviously decreased in the Quadrant operation group, when compared with that in the open operation group ( P＜0.05 ). The differences in the operation time were not statistically significant between them ( P＞0.05 ). There were no statistically signifcant differences in the disc space height between the 2 groups preoperatively, at 1 month after the operation and in the latest follow-up. As to the VAS and ODI scores, no statistically signifcant differences existed between the 2 groups preoperatively and in the latest follow-up, and while the differences were statistically significant at 1 month after the operation.ConclusionsThe same clinical outcomes can be achieved in the group treated by minimally invasive fixation and interbody fusion through Quadrant channel as in the group treated by open interbody fusion and internal fixation. The minimally invasive fixation and interbody fusion through Quadrant channel is worth popularizing, with the advantages of less surgery trauma and better short-term curative effects.

Surgical procedures, minimally invasive; Internal fxators; Intervertebral disc displacement; Lumbar vertebrae; Comparative effectiveness research

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.04.004

R681.5, R687.3

363200 福建漳州，中國人民解放軍第 175 醫(yī)院 ( 廈門大學附屬東南醫(yī)院 ) 骨科

2013-07-17 )