殷耀斌 鄧玖征 馬煒 田光磊

開放創(chuàng)面的負壓治療與傳統(tǒng)換藥治療療效對比的 Meta 分析

殷耀斌 鄧玖征 馬煒 田光磊

目的應用 Meta 分析的方法總結評價負壓創(chuàng)面治療 ( negative pressure wound therapy，NPWT )與傳統(tǒng)換藥對開放創(chuàng)面治療的療效。方法檢索 1993 年 1 月至 2013 年 12 月，Cochrane database、Pub med、Embase、中國知網、萬方數(shù)據庫和中國科技期刊數(shù)據庫，且配合手工檢索相關領域的雜志，英文檢索關鍵詞：“negative pressure dressing”，“negative pressure therapy”，“negative pressure wound therapy”，“subatmospheric pressure dressing”，“subatmospheric pressure therapy”，“suction dressing”，“topical negative pressure”，“VAC”，“vacuum assisted closure” and “vacuum therapy”，“vacuum sealing”，“foam suction dressing”，“topical negative pressure”and“suction therapy”。中文檢索關鍵詞：“VSD”，“VAC”，“負壓封閉引流”。納入應用 NPWT 與傳統(tǒng)換藥治療開放創(chuàng)面的隨機對照研究，并應用 Rvaman5.1進行 Meta 分析。結果通過篩選初檢文獻 12 214 篇，依照納入及排除標準，最終納入 18 個研究 ( 845 例 )。7 個研究以慢性創(chuàng)面愈合時間為觀察指標，結果 P＝0.008。P＜0.05，提示 NPWT 組愈合時間短于傳統(tǒng)換藥組；5 個研究以急性創(chuàng)面經治療后可以關閉創(chuàng)面時間為觀察指標，結果 P＝0.00001。P＜0.05，提示急性創(chuàng)面經治療后 NPWT 組可早于傳統(tǒng)換藥組關閉創(chuàng)面；6 個研究以創(chuàng)面大小的改變率為觀察指標，結果 P＝0.04。P＜0.05，提示 NPWT 組創(chuàng)面縮小快于傳統(tǒng)換藥組。結論NPWT 治療較傳統(tǒng)換藥在治療開放創(chuàng)面存在優(yōu)勢，可縮短急慢性創(chuàng)面閉合時間及加快縮小創(chuàng)面。

負壓傷口療法；創(chuàng)傷和損傷；Meta 分析

負壓創(chuàng)面治療 ( negative pressure wound therapy，NPWT）自 20 年前應用于臨床以來，已經得到廣泛的應用。負壓創(chuàng)面治療是一個總稱，其可分為不同的類型[1]( 包括負壓的來源及水平，創(chuàng)面填充物及創(chuàng)面接觸層 )。此時期有上千篇關于創(chuàng)面負壓治療有效性及安全性的報道，涵蓋了所有的創(chuàng)面。許多研究證實了 NPWT 對開放創(chuàng)面的治療在創(chuàng)面縮減程度及愈合時間方面優(yōu)于傳統(tǒng)換藥。然而，近期一些 RCT研究及系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn) NPWT 對開放創(chuàng)面的治療優(yōu)勢尚無定論[2-5]。為客觀評價 NPWT 和傳統(tǒng)換藥兩種治療方法的療效，我們收集近 20 年來，國內外關于NPWT 及傳統(tǒng)換藥治療開放創(chuàng)面的隨機對照研究，進行 Meta 分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、研究的納入標準、排除標準與結果評價指標

1. 納入標準：( 1 ) 1993 年 1 月至 2013 年 12月，國內外論文載體公開發(fā)表的文獻；( 2 ) 關于NPWT 與傳統(tǒng)換藥治療開放創(chuàng)面的隨機對照性研究；( 3 ) 提供或有足夠的信息以便進行數(shù)據分析。

2. 排除標準：不符合納入標準者；重復報道者；未給出原始臨床數(shù)據、數(shù)據不全或不能從中推導出基本數(shù)據，無法利用原始數(shù)據進行 Meta 分析者；個案報道、綜述性文獻、經驗總結、理論探討及單純實驗研究者；無對照的臨床病例報告以及重復文獻的試驗者；非隨機對照研究。

3. 研究類型：比較 NPWT 與傳統(tǒng)換藥的隨機對照研究，無論是否為單盲，雙盲或者非盲法。

4. 觀察指標：以 NPWT 與傳統(tǒng)換藥在慢性創(chuàng)面愈合時間，急性創(chuàng)面經治療后可以關閉創(chuàng)面的時間及創(chuàng)面大小的改變率為觀察指標。

二、文獻檢索及資料收集

1. 計算機檢索：通過網絡在以下數(shù)據庫檢索所有符合納入標準的文獻：Cochrane database、Pub med、Embse、中國知網、萬方數(shù)據庫和中國科技期刊數(shù)據庫。英文檢索主題詞：“negative pressure dressing”，“negative pressure therapy”，“negative pressure wound therapy”，“subatmospheric pressure dressing”，“subatmospheric pressure therapy”，“suction dressing”，“topical negative pressure”，“VAC”，“vacuum assisted closure” and “vacuum therapy”，“vacuum sealing”，“foam suction dressing”，“topical negative pressure”and“suction therapy”。中文檢索主題詞：“VSD”，“VAC”，“負壓封閉引流”。

2. 手工檢索：對網絡上無法獲得全文的重要文獻進行手工檢索。

3. 納入研究方法學治療評價標準：臨床試驗的方法學治療評價由兩名評價員獨立完成，意見不一致則討論解決或者與第三位評價員協(xié)商解決。參照改良 Jadad 評分表(表1 ) 評價隨機對照研究質量標準 ( 0 分為非隨機研究，1～2 分為低質量研究，3～5 分為高質量研究 )。

4. 資料提?。河蓛擅芯咳藛T獨立地對符合納入標準的文獻提取資料并輸入 Access 數(shù)據庫，以便查找使用和提取信息。對文章信息未能提供評價所需信息者，通過電子郵件盡量與文獻作者取得聯(lián)系并獲取相關信息。若未得到回復，按信息缺失處理。對同試驗不同時期的報告，或其它形式的重復報告，僅作為試驗報告予以納入。

表1 改良 Jadad 評分表Tab.1 The improved Jadad scale

三、數(shù)據分析

采用 Cochrane 協(xié)作網提供的 RevMan5.1.1 軟件對數(shù)據進行分析。連續(xù)變量如采用同一標準測量時計算加權均數(shù)差 ( WMD )，否則計算標化均數(shù)差( SMD )；對二分類變量，采用相對危險度 ( OR ) 和95% CI；當 PI ≥0.1，I2＜50% 時采用固定效應模型；當 P＜0.1，I2＞50% 時采用隨機效應模型；如存在統(tǒng)計學異質性，則分析異質性的產生原因并予描述性分析。發(fā)表性偏倚用倒漏斗圖顯示，以森林圖中 test for overall effect 顯示 P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、文獻納入結果

共檢索到 12 214 篇文獻 ( Pubmed 4697 篇，Embase 1545 篇，中國知網 1662 篇，萬方數(shù)據庫1774 篇，中國科技期刊數(shù)據庫 2536 篇 )。通過醫(yī)學文獻王及手工去除重復文獻 3623 篇，去除不相關文獻 2840 篇，檢索到相關文獻 5751 篇，經過初篩、二次篩選和三次篩選最終有 18 個研究納入評價[2,6-23]。對納入研究的 RCT 研究進行方法學質量評估，評分 4 分以上者 6 篇，3 分者 2 篇，其余均為 1 分。

二、觀察指標

經過詳細閱讀和分析入選文獻，選用慢性創(chuàng)面愈合時間，急性創(chuàng)面經治療后可以關閉創(chuàng)面時間及創(chuàng)面大小的改變率為觀察指標。

1. 慢性創(chuàng)面愈合時間：共有 7 個研究 ( 367 例 )提供了慢性創(chuàng)面愈合時間方面的信 (表2 )，各研究之間不具有同質性 ( P＜0.1，I2＞50% )，采用隨機效應模型 (圖1 )，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )，表明NPWT 在治療慢性創(chuàng)面方面優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療。

表2 慢性創(chuàng)面愈合時間文獻列表Tab.2 The reference list of the healing time of chronic wounds

2. 急性創(chuàng)面經治療后可以關閉創(chuàng)面的時間：5 個研究 ( 333 例 ) 提供了急性創(chuàng)面經治療后可以關閉創(chuàng)面時間方面的信息 (表3 )，各研究之間不具有同質性 ( P＜0.01，I2＞50% )，采用隨機效應模型(圖2 )，結果有明顯統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )，表明NPWT 在治療急性創(chuàng)面方面優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療。

表3 急性創(chuàng)面經治療后可關閉創(chuàng)面時間文獻列表Tab.3 The reference list of the time to prepare acute wounds to be closed

3. 創(chuàng)面大小的改變率：6 個研究 ( 145 例 ) 提供了經治療創(chuàng)面縮小百分比方面的信息 (表4 )，各研究之間不具有同質性 ( P＜0.01，I2＞50% )，采用隨機效應模型 (圖3 )，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )，表明 NPWT 在創(chuàng)面縮小程度方面優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療。

表4 創(chuàng)面大小改變率Tab.4 The change ratio of the wound area

圖1 慢性創(chuàng)面愈合時間比較Fig.1 The comparison of the healing time of chronic wounds

圖2 急性創(chuàng)面經治療后可關閉創(chuàng)面時間比較Fig.2 The comparison of the time to prepare acute wounds to be closed

圖3 創(chuàng)面大小改變率比較Fig.3 The comparison of the change ratio of the wound area

討 論

隨著 NPWT 廣泛應用于臨床，用于治療急慢性創(chuàng)面、感染創(chuàng)面、燒傷創(chuàng)面。其治療優(yōu)勢也被廣為報道。國內使用的 NPWT 產品稱為 ( vacuum sealing drainage，VSD )。NPWT 由德國 Ulm 大學附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的 Wim Fleischmann 博士于 20 世紀 90 年代初建立，近年來開始在我國創(chuàng)傷領域推廣應用。VSD 系統(tǒng)主要由醫(yī)用泡沫、引流管、半透性分子閥生物黏貼薄膜以及負壓源組成。其優(yōu)點主要有以下幾個方面：高效引流；醫(yī)用泡沫材料保證了引流管在相對長時間內的通暢；能夠顯著加快感染腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合；有效防止院內交叉感染的發(fā)生，縮短住院時間；透明的半透性黏貼膜有利于對傷口的觀察，便于護理；減少換藥次數(shù)。

NPWT 發(fā)揮了巨大作用，然而令人失望的是目前關于 NPWT 的研究數(shù)目、樣本量大小及研究質量均不樂觀。NPWT 與傳統(tǒng)換藥對比其優(yōu)勢究竟如何？尚沒有公認的結論。目前針對各種創(chuàng)面治療NPWT 的研究尚缺乏大宗的前瞻隨機對照研究。國內尚未見高質量的 RCT 研究。目前僅見幾篇小樣本的 NPWT 應用研究[2,6-23]，且文章質量良莠不齊。本研究共納入研究報道的 18 篇的 845 例，與每天在全球范圍內接受 NPWT 治療的成千上萬患者形成鮮明對比。這一現(xiàn)象同樣存在于其它創(chuàng)面治療的研究中，可能與創(chuàng)面治療的復雜性、多樣性有關。由于大量未發(fā)表和未報道的早期研究結果，本研究可能存在樣本偏倚。

近期許多系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn) NPWT 對開放創(chuàng)面的治療優(yōu)勢尚無定論。但這些系統(tǒng)綜述均不是定量研究。研究結果顯示 NPWT 比傳統(tǒng)換藥在慢性創(chuàng)面愈合時間，急性創(chuàng)面經治療后可關閉創(chuàng)面時間以及創(chuàng)面大小改變率方面均有優(yōu)勢。Suissa[23]對 NPWT 及傳統(tǒng)換藥在治療慢性創(chuàng)面的文獻進行了 Meta 分析，得出 NPWT 較傳統(tǒng)換藥對慢性創(chuàng)面的治療更加有效的結論。但 Suissa 在其文章中納入的一些研究未提供足夠數(shù)據，無法應用 RevMan 軟件進行分析，而且其納入的文獻在觀察指標也不一致，將這些異質性較大的文章一并進行 Meta 分析其偏倚較大。本研究在 Suissa 的基礎上進一步完善文獻的檢索，排除不能提供足夠數(shù)據進行 Meta 分析的研究，并納入中文文獻，降低了 Meta 分析的偏倚。

針對 NPWT 與傳統(tǒng)換藥治療開放性創(chuàng)面的 3 個觀察指標，各個文章的異質性大，其原因有：( 1 )由于各研究對各種創(chuàng)面均有報道，各種創(chuàng)面的愈合時間、愈合速度差異較大，導致研究之間缺乏一致性。( 2 ) 國內文獻缺乏高質量的隨機對照研究，各納入研究的方法學均存在不同程度的局限性，如未描述具體的隨機方法，未采用分配隱藏，未實施盲法評估等，因此納入的研究可能存在選擇性偏倚、測量偏倚及失訪偏倚等，各研究本身的偏倚較大。

醫(yī)學是一門發(fā)展的學科，不同觀點的爭鳴有力地促進了其發(fā)展。本研究雖然可靠性較高，但并不旨在抑制目前關于開放創(chuàng)面治療選擇方面的爭論，而是期待為廣大臨床工作者，提供更有科學價值的研究數(shù)據域結論。本研究尚存在一定的局限性，入組的各項研究亦存在一定的發(fā)表偏倚，各研究間異質性較大。期待今后有更多關于 NPWT 的大樣本、隨機、雙盲、對照研究的高質量文獻的納入。

NPWT 治療較傳統(tǒng)換藥在治療開放創(chuàng)面存在優(yōu)勢，可縮短急慢性創(chuàng)面閉合時間及加快縮小創(chuàng)面。

[1] Birke-Sorensen H, Malmsjo M, Rome P, et al. Evidencebased recommendations for negative pressure wound therapy: treatmentvariables (pressure levels, wound filler and contact layer)--steps towards aninternational consensus. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011, 64(Suppl):S1-16.

[2] Braakenburg A, Obdeijn MC, Feitz R, et al. The clinical effcacy and cost effectiveness ofthe vacuum-assisted closure technique inthe management of acute and chronic wounds: a randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg, 2006, 118(2): 390-400.

[3] Hunter JE, Teot L, Horch R, et al. Evidence-based medicine: vacuum-assisted closure in wound care management. Int Wound J, 2007, 4(3):256-269.

[4] Gregor S, Maegele M, Sauerland S, et al. Negative pressure wound therapy: a vacuum of evidence? Arch Surg, 2008 Feb, 143(2):189-196.

[5] Krug E, Berg L, Lee C, et al. Evidence-based recommendations for the use of Negative Pressure Wound Therapy in traumatic wounds and reconstructive surgery: steps towards an international consensus. Injury, 2011, 42 (Suppl 1):S1-12.

[6] Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J, et al. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg, 2006, 44(5):1029-1037.

[7] 吳新江, 張元生, 許同舟. VSD在創(chuàng)傷性骨髓炎伴大塊軟組織缺損治療中的應用. 解剖與臨床, 2010, 15(4):281-283.

[8] 歐陽慧琳. 應用負壓封閉引流治療創(chuàng)傷感染創(chuàng)面的效果觀察. 當代護士, 2011, (3):44-46.

[9] 王小麗. 負壓封閉引流與護理干預在骨科感染創(chuàng)面患者治療中的應用. 齊魯護理雜志, 2012, 18(5):21-22.

[10] 范智凌, 林桂松, 謝玉國. 負壓封閉式引流對小兒深II度燒傷的療效評價. 中國醫(yī)藥導報, 2012, 09(1):34-36.

[11] 黃云英, 尹東, 韋建勛, 等. 負壓封閉引流技術治療皮膚慢性潰瘍的療效觀察及護理. 護理實踐與研究, 2012, 9(1):70-71.

[12] 王楷, 吳學建, 肖鵬, 等. 負壓封閉引流技術與傳統(tǒng)換藥技術治療高能量軟組織損傷. 中國實用醫(yī)刊, 2009, 36(4):52-53.

[13] 張錦程. 負壓封閉引流技術在治療下肢撕脫傷中的應用. 求醫(yī)問藥, 2011, 9(12):163-164.

[14] 韋建勛, 李榮祝, 陳峰, 等. 負壓封閉引流術治療四肢皮膚軟組織缺損. 廣西醫(yī)學, 2011, 33(3):302-304.

[15] 姜艷, 張彩風, 王廷麗, 等. 封閉式負壓引流技術結合刃厚植皮治療燒傷后殘余創(chuàng)面的臨床研究. 吉林醫(yī)學, 2012, 33(13):2707-2709.

[16] 肖湘君, 朱勇, 劉鳴江. 持續(xù)負壓封閉引流術在復雜創(chuàng)面修復中的臨床應用研究. 中國醫(yī)藥導報, 2012, 9(5):47-48.

[17] Joseph E, Hamori CA, Bergman S, et al. A prospective randomized trial of vacuum-assisted closure versus standard therapy of chronic nonhealing wounds. Wounds, 2000, 12(3):60-67.

[18] McCallon SK, Knight CA, Valiulus JP, et al. Vacuum-assisted closure versus saline-moistened gauze in the healing of postoperative diabetic foot wounds. Ostomy Wound Manage, 2000, 46(8):28-34.

[19] Ford CN, Reinhard ER, Yeh D, et al. Interim analysis of a prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the healthpoint system in the management of pressure ulcers. Ann Plast Surg, 2002, 49(1):55-61.

[20] Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR, et al. A prospective randomized evaluation of negative-pressure wound dressings for diabetic foot wounds. Ann Vasc Surg, 2003, 17(6):645-649.

[21] Wanner MB, Schwarzl F, Strub B, et al. Vacuum-assisted wound closure for cheaper and more comfortable healing of pressure sores: a prospectivestudy. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2003, 37(1):28-33.

[22] Mou?s CM, Vos MC, van den Bemd GJ, et al. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen, 2004, 12(1):11-17.

[23] Suissa D, Danino A, Nikolis A. Negative-pressure therapy versus standard wound care:a meta-analysis of randomizedtrials. Plast Reconstr Surg, 2011, 128(5):498e-503e.

( 本文編輯：李貴存 )

A meta-analysis of negative pressure wound therapy versus traditional wound care for open wounds

YIN Yaobin, DENG Jiu-zheng, MA Wei, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, 100035, PRC

ObjectiveTo apply the technique of meta-analysis to summarize and evaluate the effects of negative pressure wound therapy ( NPWT ) and traditional wound care for open wounds.MethodsThe data of NPWT versus traditional wound care for open wounds from January 1993 to December 2013 were retrieved. The databases included Cochrane database, Pubmed, Embase, China National Knowledge Internet ( CNKI ), Wanfang Data and China scientifc journal database, and manual searching of journals in the related felds was conducted. The English key words included “negative pressure dressing”, “negative pressure therapy”, “negative pressure wound therapy”,“subatmospheric pressure dressing”, “subatmospheric pressure therapy”, “suction dressing”, “topical negative pressure”, “VAC”, “vacuum assisted closure”, “vacuum therapy”, “vacuum sealing”, “foam suction dressing”, “topical negative pressure” and “suction therapy”. The Chinese key words included “VSD”, “VAC” and “vacuum sealing drainage”. The randomized and controlled trials were performed, in which the effects of NPWT and traditional wound care for open wounds were compared. The Rvaman 5.1 was used for meta-analysis.Results12 214 literatures were initially reviewed after screening. According to the inclusion and exclusion criteria, 18 studies were brought into the review, including 845 patients. In 7 studies, the healing time of chronic wounds was taken as the observation indicator, and the results were statistically signifcant ( P=0.008, P＜0.05 ). The healing time in the NPWT group was obviously shorter than that in the traditional wound care group. In 5 studies, the time to prepare acute wounds to be closed was taken as the observation indicator, and the results were statistically signifcant ( P=0.00001, P＜0.05 ). The healing time of acute wounds in the NPWT group was obviously shorter than that in the traditional wound care group. In 6 studies,the change ratio of the wound area was taken as the observation indicator, and the results were statistically signifcant ( P=0.04, P＜0.05 ). The reduction rate of the wound area was faster in the NPWT group than that in the traditional wound care group.ConclusionsThis study reveals that the NPWT is superior to the traditional wound care in the treatment of open wounds, with the advantages of shortened closure time of acute or chronic wounds and quickened reduction of the wound area.

Negative pressure wound therapy ( NPWT ); Wound and injury; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.009

R658.2

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

田光磊，Email: tiangl57@163.com

2014-01-16 )