薛云皓 王樹峰 李文軍 楊勇

利用椎管內(nèi)殘留神經(jīng)根修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷10 例遠(yuǎn)期隨訪報道

薛云皓 王樹峰 李文軍 楊勇

目的報道利用椎管內(nèi)殘留神經(jīng)根修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷 10 例的隨訪結(jié)果。方法2002 年 2 月至 2006 年 6 月，我院收治的 13 例臂叢神經(jīng)損傷患者，CTM 顯示：部分已損傷的神經(jīng)根仍存在椎管內(nèi)神經(jīng)前后根；而探查鎖骨上臂叢神經(jīng)時，在椎孔外找不到相應(yīng)的具正常結(jié)構(gòu)的神經(jīng)根近端。通過打開椎管將椎管內(nèi)殘留的神經(jīng)根，用腓腸神經(jīng)橋接進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。術(shù)后至少隨訪 3 年者 10 例，分別為 C54 例，C5～63 例，C61 例，C71 例，C8～T11 例。結(jié)果10 例均在其椎管內(nèi)找到了具有正常結(jié)構(gòu)的神經(jīng)根近端，C5修復(fù)肩胛上神經(jīng)和 C5神經(jīng)遠(yuǎn)端各 1 例，C5修復(fù)腋神經(jīng) 1 例，C5修復(fù)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭 1 例，C6修復(fù)上干前股 1 例，C7修復(fù)內(nèi)側(cè)束 1 例，C5～6分別修復(fù)上干后股、肌皮神經(jīng) 1 例，C5～6分別修復(fù)上干后股、上干前股 1 例，C5～6分別修復(fù)肩胛上神經(jīng)、上干前股 1 例，C8～T1共同修復(fù)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭 1 例。術(shù)后隨訪 45～68 個月，平均 54 個月。10 例修復(fù)神經(jīng)所支配肌肉的肌力均達(dá) 3～4 級，且肩外展、屈肘活動自如，不須進(jìn)行特別鍛煉。結(jié)論通過椎管內(nèi)壁叢神經(jīng)探查，可將傳統(tǒng)手術(shù)放棄的椎管內(nèi)殘留神經(jīng)根找到打開椎管對損傷神經(jīng)根的近端進(jìn)行修復(fù)，這將為臂叢神經(jīng)根性損傷的修復(fù)提供理想的動力神經(jīng)源；且通過打開椎管依據(jù)臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)，有利于臂叢神經(jīng)治療效果的提高。

臂叢；創(chuàng)傷，神經(jīng)系統(tǒng)；脊神經(jīng)根；治療結(jié)果

臂叢神經(jīng)損傷的治療是臨床困難之一，盡管健側(cè) C7、膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)移位等術(shù)式的發(fā)明取得一定的效果，但是動力神經(jīng)源缺乏、神經(jīng)移位后大腦支配中樞轉(zhuǎn)化不良等仍然是制約療效的重要因素。因此如何尋找更多的動力神經(jīng)源、且不影響供區(qū)功能成為提高療效的重要部分。臂叢神經(jīng)的 C5、C6神經(jīng)根在椎間孔處的固定韌帶較堅固，當(dāng)創(chuàng)傷暴力作用于臂叢神經(jīng)根部時，C5、C6神經(jīng)根在椎間孔處斷裂常見，C5神經(jīng)根的損傷此情況尤甚[1]。另外，靠近椎間孔處的陳舊性臂叢神經(jīng)銳器傷也可見到。王樹峰等[2]通過解剖研究已證實，椎管內(nèi)神經(jīng)前根的長度及神經(jīng)纖維數(shù)目均可支持其作為動力神經(jīng)源，并已經(jīng)運(yùn)用于臨床。在此基礎(chǔ)上，2002 年 2 月至2006 年 6 月，我們對椎管內(nèi)有正常結(jié)構(gòu)的神經(jīng)根、而探查鎖骨上臂叢神經(jīng)時找不到椎孔外正常結(jié)構(gòu)神經(jīng)根近端的臂叢神經(jīng)損傷 13 例進(jìn)行了椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)探查與修復(fù)。其中 10 例術(shù)后隨訪至少 3 年，其臨床效果較好，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、一般資料

本組 10 例，男 9 例，女 1 例；年齡 3～34 歲，平均 18 歲。傷后 1～6 個月，平均 4 個月。摩托車禍 5 例，機(jī)器皮帶絞傷 1 例，自制吹風(fēng)機(jī)絞傷1 例，此 7 例均為全臂叢神經(jīng)損傷；頸部多處刀砍傷 3 例，其中 2 例為上、中干完全損傷，均伴有同側(cè)膈神經(jīng)及副神經(jīng)損傷，1 例為單純上干完全損傷。術(shù)前根據(jù)臨床查體、電生理檢測進(jìn)行診斷，并進(jìn)行 CTM 及 MRI 檢查判斷椎管內(nèi)有殘留神經(jīng)根。

二、手術(shù)方法

患者首先健側(cè)臥位，頸、肩背、上胸部常規(guī)消毒，鋪單后改仰臥位，并消毒鋪單、雙下肢，備用?；紓?cè)鎖骨上橫切口探查臂叢神經(jīng)，顯露臂叢神經(jīng)并追蹤至椎間孔。如果已損傷的神經(jīng)根近端在椎孔外無正常結(jié)構(gòu)，而 CTM 顯示其椎管內(nèi)相應(yīng)的神經(jīng)根結(jié)構(gòu)正常，則判定相應(yīng)的神經(jīng)根在椎間孔段斷裂，決定術(shù)中通過打開椎管將殘留的神經(jīng)根找到并利用其進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)，或者將受區(qū)神經(jīng)預(yù)置在皮下，二期打開椎管進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。

將患者改為健側(cè)臥位，頸椎后正中切口，以行椎管內(nèi)探查的神經(jīng)根相對應(yīng)的棘突為中心縱行切開皮膚，暴露患側(cè)相應(yīng)的椎板和關(guān)節(jié)突外緣，咬除其上位半側(cè)椎板，打開硬脊膜及蛛網(wǎng)膜，探查相應(yīng)神經(jīng)根的前后根絲，如果神經(jīng)根存在，再用微型磨鉆磨除相應(yīng)關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半。切除神經(jīng)后根，顯露前根，盡量靠椎孔切斷前根，前根近端作為動力神經(jīng)源。測量前根到受區(qū)神經(jīng)的距離，取腓腸神經(jīng)進(jìn)行橋接，并根據(jù)所需修復(fù)神經(jīng)的粗細(xì)將腓腸神經(jīng)束電纜式編好備用。在頭戴式顯微鏡下，先將殘留神經(jīng)前根與腓腸神經(jīng)端用 8-0 的 Prolene 線吻合，修復(fù)硬脊膜并將橋接神經(jīng)的外膜與硬脊膜固定(圖1～5 )。橋接神經(jīng)患側(cè)頸部肌肉的深層、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突的背面，引至鎖骨上切口內(nèi)，并在手術(shù)顯微鏡下與受區(qū)神經(jīng)，如肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭等進(jìn)行吻合。如果受區(qū)神經(jīng)為肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，則再做鎖骨下臂叢神經(jīng)探查切口。術(shù)后將肢體連帶頸部用支架固定于上肢內(nèi)收、屈肘 90°、頸部中立位，固定 6 周。

結(jié) 果

本組 10 例術(shù)后隨訪 45～68 個月，平均 54 個月。其頸部活動均良好，X 線平片及 CT 掃描示：8 例頸椎穩(wěn)定性未見明顯異常，2 例示開窗椎板對應(yīng)的椎體及上、下位椎體前沿均有骨贅增生。

利用 C5、C6殘留神經(jīng)根修復(fù)上干及其分支的7 例中，只有 2 例目標(biāo)肌肉為 3 級，其余 5 例均達(dá)到 4 級，且靶肌肉主動運(yùn)動時無須有傳統(tǒng)神經(jīng)移位時的連帶運(yùn)動；C5殘留神經(jīng)根修復(fù)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭屈指淺肌肌力達(dá) 4 級，屈指深肌肌力 3 級，拇短展肌肌力也恢復(fù)至 3 級；C7、C8、T1殘留神經(jīng)根修復(fù)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭 2 例的中屈指淺肌肌力達(dá) 4 級，屈指深肌肌力 3 級，結(jié)果較為理想 (表1 )。

圖1 后正中入路Fig.1 The posterior median approach

圖2 切開硬脊膜Fig.2 The endorhachis was cut open

圖3 顯露椎管內(nèi)殘留的神經(jīng)根Fig.3 The intraspinal nerve root stumps were exposed

圖4 切除后根，用腓腸神經(jīng)橋接前根Fig.4 After the removal of the posterior nerve root, the sural nerve was used to bridge the anterior nerve root

圖5 術(shù)前 CTM 顯示椎管內(nèi)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)正常Fig.5 The preoperative CTM showed normal structure of the intraspinal nerve root

表1 椎管內(nèi)殘留神經(jīng)根及修復(fù)情況表Tab.1 Intraspinal nerve root stumps and the corresponding repair

討 論

Nagano 等[3]將臂叢神經(jīng)損傷部位分為四區(qū)五個部位：Zone I ( 椎管內(nèi)段 )、Zone II A ( 椎間孔段根損傷 )、Zone II B ( 椎孔外根性損傷 ) 以及 Zone III & IV ( 干和束損傷 )。由于 C5～C6神經(jīng)根在椎間孔處的固定韌帶結(jié)構(gòu)堅強(qiáng)，而 C8～T1神經(jīng)根的固定韌帶較弱、有時缺失。當(dāng)創(chuàng)傷暴力作用于臂叢神經(jīng)根時，C8～T1神經(jīng)根的固定韌帶容易拉斷，牽拉力繼續(xù)向椎管內(nèi)傳遞，其斷裂部位多在 Zone I ( 節(jié)前損傷 )，而 C5～C6神經(jīng)根的斷裂除發(fā)生在 Zone I 外，其固定結(jié)構(gòu)處斷裂或遠(yuǎn)斷裂更常見。因此即便是全臂叢神經(jīng)損傷，也不是所有神經(jīng)根都為撕脫傷。最常見的神經(jīng)根損傷類型為 C5～C6為椎孔外斷裂 ( 節(jié)后損傷 )、C8～T1神經(jīng)根為撕脫傷 ( 節(jié)前損傷 )，約占60%，而 5 個神經(jīng)根均為撕脫傷者只占 40%[4]。即使椎孔外可找到神經(jīng)根近斷端，但為了獲得足夠的吻合長度，切除殘段瘢痕往往不徹底。Malessy 等[5]報道 25 例應(yīng)用 C5～C6殘留的神經(jīng)根作為動力神經(jīng)源進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)，術(shù)中對殘留的神經(jīng)根進(jìn)行快速冰凍切片檢查，發(fā)現(xiàn)殘留神經(jīng)根的有髓神經(jīng)纖維數(shù)目比正常的對照組下降約 50%，有髓神經(jīng)纖維所占面積由 46% 降至 13%，神經(jīng)纖維平均直徑由 7.4 μm 降至 3.6 μm。雖然其重建屈肘功能的優(yōu)良率達(dá) 74%，但重建肩外展的優(yōu)良率僅為 42%。該結(jié)果提示利用椎孔外殘留神經(jīng)根作為動力神經(jīng)源，其質(zhì)量欠佳，主要原因有椎孔外神經(jīng)根殘留的長度有限，加之椎骨的阻擋，致使神經(jīng)根難以切至正常結(jié)構(gòu)部位。

在目前臂叢神經(jīng)損傷的治療中，單純上干損傷一般采用副神經(jīng)移位重建肩胛上神經(jīng)及尺神經(jīng)束支移位重建肌皮神經(jīng)功能，該方法治療效果肯定，但需要來源神經(jīng)與目的神經(jīng)之間的大腦支配中樞再轉(zhuǎn)換，同時也會損傷供體神經(jīng)的功能；而在全臂叢神經(jīng)損傷的治療中，動力神經(jīng)源的缺乏更是制約治療的重要因素，尤其是當(dāng)患側(cè)同時伴有膈神經(jīng)、副神經(jīng)損傷時。如何尋找更多的動力神經(jīng)源仍是目前研究的主要課題之一。近年來快速螺旋 CT 的應(yīng)用，使CTM 能夠較準(zhǔn)確地顯示椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)前后根結(jié)構(gòu)的完整性。王樹峰等[6]對 25 例臂叢損傷患者進(jìn)行了CTM、手術(shù)探查及術(shù)后隨訪，結(jié)果證實 CTM 術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率達(dá) 90% 以上。Carvalho 等[7]對 25 例臂叢損傷患者術(shù)前行 CTM 檢查，然后行椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)探查手術(shù)，通過椎管內(nèi)探查，證實 CTM 診斷的準(zhǔn)確率達(dá) 85%。在術(shù)前診斷為全臂叢神經(jīng)撕脫傷的患者中，有 30% 的 C5～C6椎管內(nèi)有完整的神經(jīng)根殘留。從理論上講，利用殘留神經(jīng)根來修復(fù)其遠(yuǎn)端延續(xù)的受損神經(jīng)，或增加動力神經(jīng)源是可行的。因此，對于 CTM 證實椎管內(nèi)有完整的神經(jīng)前后根存在，而傳統(tǒng)的鎖骨上臂叢神經(jīng)探查難以在椎孔外找到正常結(jié)構(gòu)的神經(jīng)根近端時，可通過打開椎管或打開椎間孔段找到殘存的神經(jīng)根并進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。我們通過頸椎后路將患側(cè)半椎板部分咬除并通過打開硬脊膜、蛛網(wǎng)膜，直視下觀察神經(jīng)前后根，并將相應(yīng)神經(jīng)根對應(yīng)椎間孔的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)用微型磨鉆磨掉，切除后根，可清楚顯露神經(jīng)前根，位于椎間孔段的神經(jīng)根已明顯較椎管內(nèi)段的神經(jīng)根淺出，故在此處進(jìn)行神經(jīng)吻合時較椎管內(nèi)段方便，同時可避免為顯露神經(jīng)前根而牽拉脊髓，以防止脊髓損傷。

通過椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)探查，可找到傳統(tǒng)手術(shù)放棄的椎管內(nèi)殘存的神經(jīng)根，為臂叢神經(jīng)損傷的修復(fù)提供了更多的動力神經(jīng)源。另外，通過打開椎管找到殘存的神經(jīng)根并通過神經(jīng)橋接恢復(fù)其連續(xù)性，術(shù)后上肢功能的恢復(fù)可避免神經(jīng)移位術(shù)后大腦支配中樞再轉(zhuǎn)換的反復(fù)訓(xùn)練，有利于神經(jīng)修復(fù)術(shù)后肢體功能的恢復(fù)。

打開椎管能否準(zhǔn)確地找到殘存神經(jīng)根是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本組 10 例均找到了神經(jīng)根，但 1 例術(shù)前CTM 判定椎管內(nèi) C5～7均有殘存的神經(jīng)根，而打開椎管后僅發(fā)現(xiàn) C5神經(jīng)根存在。而 C6神經(jīng)前后根處為異常增生的血管及纖維束，造成了術(shù)前 CTM 的假陽性。因此術(shù)前須仔細(xì)閱片，只有當(dāng)同一神經(jīng)根的充盈缺損在多平面清楚地顯示且形狀與健側(cè)相似時，才可斷定椎管內(nèi)有完整的神經(jīng)根殘存，同時須結(jié)合MRI 檢查確認(rèn)，對有懷疑者應(yīng)放棄椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)根的探查。另外，打開半椎板是否會影響頸椎的穩(wěn)定性是一個值得關(guān)注的問題。通過對 10 例術(shù)后的查體以及 X 線平片、CT 復(fù)查，尚無此跡象，但最終結(jié)果仍需遠(yuǎn)期隨訪及更多病例的支持。

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( 本文編輯：代琴 李貴存 )

Intraspinal nerve root stump repair for brachial plexus injuries: a long-term follow-up report of 10 cases

XUE Yun-hao, WANG Shu-feng, LI Wen-jun, YANG Yong. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo report the follow-up results of 10 cases of intraspinal nerve root stump repair for brachial plexus injuries.MethodsFrom February 2002 to June 2006, 13 patients with brachial plexus injuries were adopted. The computed tomographic myelography ( CTM ) showed there were still injured nerve roots in the anterior and posterior nerve roots. The supraclavicular brachial plexus was explored, but no corresponding proximal nerve roots with normal structures were found outside the vertebral foramen. The spinal canal was opened, and then the nerve root stumps within it were repaired by the sural nerve graft. All the patients were followed up postoperatively, and 10 of them were followed up for more than 3 years, including 4 cases of C5, 3 cases of C5-6, 1 case of C6, 1 case of C7and 1 case of C8-T1.ResultsThe proximal nerve roots with normal structures within the spinal canal were found in 10 cases. The nerve roots of C5were used to repair the suprascapular nerve in 1 case, the distal C5nerve root in 1 case, the axillary nerve in 1 case and the medial part of the median nerve in 1 case. The nerve roots of C6were used to repair the anterior division of the superior trunk in 1 case. The nerve roots of C7were used to repair the medial cord in 1 case. The nerve roots of C5and C6were used to repair the posterior division of the superior trunk and the musculocutaneous nerve respectively in 1 case. The nerve roots of C5and C6were used to repair the posterior division and the anterior division of the superior trunk respectively in 1 case. The nerve roots of C5and C6were used to repair the suprascapular nerve and the anterior division of the superior trunk respectively in 1 case. The nerve roots of C8and T1were used to repair the medial part of the median nerve together in 1 case. The average follow-up period was 54 months ( range; 45-68 months ). The muscle strength innervated by the repair nerve was recovered to grade 3-4. The shoulder abduction and the elbow fexion were fexible, and special exercises were not necessary.ConclusionsAs to brachial plexus injuries with the nerve roots ruptured around the vertebral foramen and with the nerve roots ruptured outside the vertebralforamen but with low-quality proximal nerve roots or no reliable agreement due to the close location, the spinal canal should be opened in order to repair the injured proximal nerve roots. Hence, an ideal dynamic nerve source can be obtained for the repair of brachial plexus injuries. The repair should be performed based on the anatomical structure of the brachial plexus, and the treatment outcomes will be improved.

Brachial plexus; Trauma, nervous system; Spinal nerve roots; Treatment outcome

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.008

R651.3

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

王樹峰，Email: wangshufeng1964@yahoo.com.cn

2014-01-21 )