劉坤 田文 劉波 楊勇 田光磊

腕關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫的診斷與治療

劉坤 田文 劉波 楊勇 田光磊

目的探討腕關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫的臨床特點(diǎn)和治療方法。方法2008 年 7 月至 2012 年 7 月，收治 18 例 ( 20 側(cè) ) 腕關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫患者。男 5 例，女 13 例，平均 33.5 歲。月骨 11 例，舟骨 6 例，三角骨、大多角骨和小多角骨各 1 例。主要癥狀為腕部酸脹不適、疼痛，伴握力下降和活動(dòng)度降低。X 線平片顯示腕骨內(nèi)圓形或類圓形骨密度減低區(qū)，邊界清楚，有硬化緣。CT 及 MRI 顯示病灶內(nèi)為液體。均采用病灶刮除＋自體松質(zhì)骨移植術(shù)治療，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能位固定 4 周。結(jié)果18 例獲 3 個(gè)月至 4 年的隨訪，平均 15 個(gè)月。病理證實(shí)為腱鞘囊腫者 18 例。術(shù)后疼痛消失 10 例，減輕 7 例，3 例無(wú)緩解。16 例握力下降者有 14 例得到改善。6 例術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度下降。復(fù)發(fā) 1 例。術(shù)后改良 Mayo 腕關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu) 10 例 ，良 8 例，一般2 例。結(jié)論腕關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫是慢性腕關(guān)節(jié)疼痛原因之一，其確診需將臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)中所見(jiàn)和病理結(jié)果相結(jié)合，手術(shù)效果滿意。

骨囊腫；腕關(guān)節(jié)；疼痛

骨內(nèi)腱鞘囊腫 ( Intraosseous ganglion cyst )，又名鄰關(guān)節(jié)骨囊腫 ( Juxta-articular bone cyst )，是一種少見(jiàn)的臨床病癥。好發(fā)于髖、膝、踝等負(fù)重關(guān)節(jié)，在上肢則多見(jiàn)于腕關(guān)節(jié)，是慢性腕關(guān)節(jié)疼痛的原因之一[1]。隨著 CT 和 MRI 等影像學(xué)方法廣泛應(yīng)用，及醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深，其診療水平得到了很大提高。2008 年 7 月至 2012 年 7 月，我科共收治了18 例 ( 20 側(cè) ) 腕關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 18 例 20 側(cè)，男 5 例，女 13 例。其中月骨11 例，舟骨 6 例，三角骨、大多角骨和小多角骨各1 例。單側(cè)發(fā)病 16 例，左 6 例，右 10 例。雙側(cè)發(fā)病 2 例，1 例為雙側(cè)月骨，1 例為月骨和舟骨，均為單骨單發(fā)。優(yōu)勢(shì)手發(fā)病所占比例為 72.2%。發(fā)病年齡 20～47 歲，平均 33.5 歲。按照 Schajowicz 等[2]分型，經(jīng)影像學(xué)檢查和術(shù)中證實(shí)，穿透型 9 例，原發(fā)型 11 例。

臨床癥狀主要以腕部酸脹不適、疼痛為主，病史從 3 個(gè)月到 5 年不等，有腕部外傷史者 5 例。癥狀在活動(dòng)后加重，休息后緩解。18 例均有局部壓痛，伴不同程度腫脹，16 例握力下降，12 例腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

二、影像學(xué)檢查

術(shù)前 X 線平片顯示腕骨內(nèi)鄰關(guān)節(jié)處圓形或類圓形骨密度減低區(qū)，邊界清楚，有硬化緣，無(wú)骨性膨脹 (圖1 )。CT 掃描在原發(fā)型病例表現(xiàn)為腕骨內(nèi)單房或多房囊性破壞，邊緣光滑，有硬化環(huán)；在穿透型則可見(jiàn)骨皮質(zhì)缺損，病灶與關(guān)節(jié)腔相通。CT 三維重建可顯示穿透型病灶的立體位置 (圖2 )。MRI 檢查病灶表現(xiàn)為液體信號(hào)：T1W1 為低信號(hào)，T2W1 為高信號(hào)。穿透型在 T2W1 表現(xiàn)為高信號(hào)外源性囊性腫物侵入腕骨 (圖3 )。

三、手術(shù)方法及術(shù)中所見(jiàn)

( 1 ) 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)囊腫進(jìn)行定位，選擇手術(shù)入路。腕關(guān)節(jié)背側(cè)結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單、腕骨表淺，在多數(shù)情況下 ( 16 / 20 ) 采用背側(cè)入路。有4 例囊腫位于腕骨掌側(cè)而采用掌側(cè)入路。

( 2 ) 9 例穿透型囊腫，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后即可見(jiàn)囊腫的骨外部分，直接切除囊腫，然后用微型磨鉆磨除硬化骨，取自體松質(zhì)骨移植。

( 3 ) 11 例原發(fā)型囊腫，根據(jù)囊腫的大小分別采用骨壁開(kāi)窗或鉆孔術(shù)。4 例體積較大且靠近骨皮質(zhì)者，予以開(kāi)窗術(shù)。鑿開(kāi)骨皮質(zhì)后，可見(jiàn)具有完整薄纖維囊壁的透光性囊腫 (圖4 )。仔細(xì)剝離囊腫，完整切除。剝離時(shí)囊腫常常破裂，可見(jiàn)淡黃色黏稠液體流出。另外 7 例囊腫體積小且位于腕骨的中央，采取鉆孔治療。此時(shí)從鉆孔內(nèi)溢出的液體則混雜有骨屑和軟組織。徹底刮除囊壁，同法磨除硬化骨，取自體松質(zhì)骨移植。術(shù)中需盡量多采集標(biāo)本，送病理檢查。

( 4 ) 1 例合并舟月關(guān)節(jié)破壞者，同時(shí)行舟月關(guān)節(jié)融合術(shù)。

( 5 ) 術(shù)后常規(guī)腕關(guān)節(jié)功能位石膏托外固定4 周。石膏拆除后，正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 3 個(gè)月。

四、隨訪

本組 18 例均隨訪 3 個(gè)月至 4 年，平均 15 個(gè)月。疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 ( visual analogue scale, VAS )[3]，腕關(guān)節(jié)功能改良 Mayo[4]評(píng)分。

結(jié) 果

術(shù)中均可見(jiàn)囊腫內(nèi)有淡黃色膠凍樣液體。術(shù)后病理報(bào)告 18 例為腱鞘囊腫，2 例因送檢材料太少而未有結(jié)果。18 例手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合順利，X 線片骨折愈合時(shí)間 9～20 周，平均 14 周。

圖1 腕關(guān)節(jié) X 線平片顯示腕舟骨內(nèi)類圓形透亮區(qū)，境界清楚，周圍有硬化緣Fig.1 The X-ray of the wrist joint showed an intraosseous ganglion cyst within the scaphoid as a quasi-circular radiolucent lesion demarcated by a clear sclerotic rim

圖2 腕關(guān)節(jié) CT 平掃 + 三位重建可顯示病灶的立體位置、范圍和與關(guān)節(jié)腔相同的情形Fig.2 The 3-D reconstruction of CT scan of the wrist joint showed the stereoscopic location and size of the intraosseous ganglion cyst and the same condition as in the articular cavity

11 例原發(fā)型囊腫，術(shù)后疼痛消失 8 例，減輕2 例，1 例無(wú)緩解；9 例穿透型有 4 例疼痛消失，3 例減輕，2 例無(wú)緩解。疼痛術(shù)前平均 4.8 分， 術(shù)后平均 0.9 分。術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度下降者 6 例，平均減少 15 ( -10～25 ) °，橈偏-尺偏運(yùn)動(dòng)弧無(wú)明顯影響。16 例握力下降者，14 例得到改善。1 例原發(fā)型囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后優(yōu) 10 例 ，良 8 例，一般2 例。按照滿意、尚滿意和不滿意對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿意者 15 例，尚滿意者 3 例，不滿意者2 例。

圖3 MRI T2W1 相顯示高信號(hào)外源性囊性腫物侵入月骨Fig.3 The MRI scan ( T2W1 ) showed an intraosseous ganglioncyst extruding into the scaphoid-lunate joint through a lunate corticaldefect

圖4 舟骨開(kāi)窗后，可見(jiàn)包膜完整的囊腫，內(nèi)有淡黃色黏稠液體Fig.4 An intraosseous ganglion cyst within the scaphoid was shownfollowing the creation of a cortical window, with faint yellow thickliquid in it

討 論

盡管腕關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫臨床少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道又常以個(gè)案為主，但是至今累計(jì)已超過(guò) 260 例[5]。隨著人們生活方式的改變，其發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。其好發(fā)于較為活躍的中青年，年齡多在 20～40 歲之間，女性多見(jiàn)[1,6]。好發(fā)于優(yōu)勢(shì)手，以月骨最常見(jiàn)，其次為舟狀骨、頭狀骨[7]。常為單側(cè)、單骨發(fā)病，也可單側(cè)多發(fā)及雙側(cè)對(duì)稱發(fā)病。雙側(cè)對(duì)稱發(fā)病者以月骨、舟骨多見(jiàn)。

一、發(fā)病機(jī)制

本病發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前有以下四種理論[6]：( 1 ) 骨表面局部應(yīng)力作用或反復(fù)輕微損傷引起骨髓血運(yùn)障礙及灶性壞死，繼而發(fā)生結(jié)締組織黏液變性；( 2 ) 鄰近的軟組織腱鞘囊腫或骨膜腱鞘囊腫侵入骨內(nèi)；( 3 ) 骨內(nèi)成纖維細(xì)胞化生、增殖并分泌黏液，壓迫骨質(zhì)；( 4 ) 滑膜通過(guò)損傷的關(guān)節(jié)軟骨疝入骨內(nèi)。Eiken 等[8]分析了腕骨骨內(nèi)囊腫好發(fā)于舟骨和月骨的原因：( 1 ) 舟骨和月骨在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)中所承受的負(fù)荷最大，故受外傷的幾率也大；( 2 ) 舟骨和月骨的血液供應(yīng)易受損壞，支持骨壞死學(xué)說(shuō)。本組有些病例合并尺骨正向變異，我們推測(cè)尺骨的撞擊作用也是導(dǎo)致骨內(nèi)腱鞘囊腫好發(fā)于月骨的原因之一。骨內(nèi)腱鞘囊腫可能有多種發(fā)病機(jī)制，原發(fā)型可能與骨髓缺血壞死有關(guān)，而穿透型則既可能為骨外腱鞘囊腫向骨內(nèi)入侵所致，也可能為骨內(nèi)腱鞘囊腫向骨外擴(kuò)張的結(jié)果。

二、臨床癥狀

臨床癥狀常以慢性腕部不適、腕關(guān)節(jié)疼痛為主。Magee 等[9]對(duì) 400 例原因不明的腕關(guān)節(jié)疼痛患者進(jìn)行篩查后發(fā)現(xiàn)，15 例為骨內(nèi)腱鞘囊腫，占3.75%。由于癥狀常較輕微而不引起重視，可伴局部輕度腫脹和壓痛。隨著囊腫不斷增大，對(duì)周圍骨質(zhì)的壓力增大，其癥狀逐漸加重，可伴腕關(guān)節(jié)握力降低和活動(dòng)度減小。當(dāng)骨皮質(zhì)變薄后，容易造成病理性骨折，骨折端甚至?xí)p屈指肌腱致其斷裂[10]。當(dāng)骨內(nèi)腱鞘囊腫侵入腕管時(shí)，可導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生[11]。

三、影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)檢查在腕關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫的診斷和治療方面起重要作用。X 線平片及 CT 表現(xiàn)為腕骨內(nèi)鄰近關(guān)節(jié)面的圓形或類圓形透亮區(qū)，境界清楚，有硬化緣。病灶在 CT 上顯示更清楚，病灶邊緣形態(tài)可呈分葉狀，可清晰顯示硬化邊緣，厚薄不一，病灶內(nèi)可見(jiàn)骨性間隔。在判斷囊腫的位置、范圍和與關(guān)節(jié)腔交通方面，CT 要優(yōu)于平片檢查。MRI 檢查顯示囊腫內(nèi)為液體信號(hào)。Magee 等[9]認(rèn)為 MRI 除了具備 CT的定位優(yōu)點(diǎn)外，還可以評(píng)估隱匿的腕骨囊性病變、韌帶損傷和隱匿骨折，是一項(xiàng)很好的檢查手段。影像學(xué)檢查不僅可以輔助診斷，還能在術(shù)前對(duì)囊腫進(jìn)行精確定位，對(duì)于手術(shù)入路的選擇和刮除囊腫都有一定的幫助。

由于臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，腕關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫的診斷依賴于影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)中所見(jiàn)和病理檢查結(jié)果。術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)囊或鑿開(kāi)骨皮質(zhì)后，可見(jiàn)囊腫周圍有一完整的包膜，其內(nèi)為淡黃色、半透明膠凍樣液體，囊腫周圍骨壁硬化。病理表現(xiàn)與軟組織內(nèi)的腱鞘囊腫相同，囊壁為缺乏血管組織的纖維組織或膠原纖維，散在少量成纖維細(xì)胞，內(nèi)襯不連續(xù)的扁平細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)結(jié)締組織黏液樣變性[12]。位于腕骨中央較小的囊腫采用鉆孔法治療時(shí)，常會(huì)破壞囊壁的完整性，流出混有骨屑的膠凍樣液體。此時(shí)常因取材太少而得不到確切的病理結(jié)果。

四、鑒別診斷

腕關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫需與以下幾種疾病相鑒別：( 1 ) 單純性骨囊腫：好發(fā)于長(zhǎng)骨，很少侵及腕骨。X 線表現(xiàn)為骨內(nèi)膨脹性密度減低區(qū)，骨皮質(zhì)變薄。骨囊腫內(nèi)容物為清亮液體，沒(méi)有囊壁。( 2 ) 骨性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于中老年人，同時(shí)伴骨贅增生、軟骨下硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄等，其它退變表現(xiàn)。囊性變可同時(shí)累及多塊腕骨，形態(tài)不規(guī)則。( 3 ) 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：多見(jiàn)于青少年四肢長(zhǎng)骨及脊椎椎板，是一種良性膨脹性溶骨性病變，由大小不等的充滿血液的囊性腔隙組成，囊壁為含骨樣組織、骨小梁和破骨細(xì)胞型巨細(xì)胞的結(jié)締組織。在 X 線表現(xiàn)為多囊性骨質(zhì)破壞，瘤內(nèi)有均勻泡沫狀透亮區(qū)。( 4 ) 骨樣骨瘤：由成骨細(xì)胞和纖維血管結(jié)締組織組成的一種良性病變，多見(jiàn)于 20 歲以下的年輕人。常夜間疼痛，口服非甾體消炎藥癥狀緩解。影像學(xué)檢查可見(jiàn)病灶內(nèi)有特征性的“瘤巢”，形如槍靶。( 5 ) 骨巨細(xì)胞瘤：多發(fā)生在 30～40 歲以上患者，常侵犯長(zhǎng)骨，如橈骨遠(yuǎn)端，股骨下端及脛骨上端。X 線片顯示干骺端呈偏心性、溶骨性、膨脹性骨破壞，邊界清楚，有時(shí)呈皂泡樣改變，多有明顯包殼。

當(dāng)骨內(nèi)腱鞘囊腫較小，距關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)，無(wú)癥狀或癥狀輕微者可考慮保守治療，以石膏或支具固定腕關(guān)節(jié)于功能位。而對(duì)于癥狀嚴(yán)重，囊腫較大 ( 直徑＞0.5 cm )，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)裂隙或骨缺損，保守治療3 個(gè)月癥狀不緩解或加重者，應(yīng)手術(shù)治療，即刮除植骨術(shù)。手術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查確定囊腫位置，選擇合理的手術(shù)入路。穿透型囊腫采取直接切除囊腫＋磨除硬化骨＋植骨術(shù)，原發(fā)型則采用開(kāi)窗或鉆孔＋囊腫刮除＋磨除硬化骨＋植骨術(shù)。本組均采用自體松質(zhì)骨移植，骨折愈合良好。也可在囊腫刮除后植入瑞邦骨泰、奧斯汀等生物活性材料[5]。當(dāng)關(guān)節(jié)面破損較大時(shí)，為避免早期形成骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)，本組即有 1 例行舟月關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后大多數(shù)患者疼痛癥狀和握力改善明顯，少數(shù)患者腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度有輕度下降。疼痛不緩解原因可能與術(shù)前已有軟骨或骨破壞，存在尺骨正向變異，手術(shù)對(duì)腕骨間韌帶造成一定的損傷等因素有關(guān)。術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍降低的原因，則可能與手術(shù)后關(guān)節(jié)囊纖維化，康復(fù)訓(xùn)練不正規(guī)，疼痛限制活動(dòng)和隨訪時(shí)間短有關(guān)。

Ashwood[13]采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助下治療 8 例月骨骨內(nèi)腱鞘囊腫，取得了良好的療效。但由于腕關(guān)節(jié)鏡鏡下操作技術(shù)要求高，難以完整切除囊腫，目前尚未得到普遍采用。本病預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況尚待進(jìn)一步觀察。

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( 本文編輯：李貴存 )

Diagnosis and treatment of intraosseous ganglion cysts of the wrist joint

LIU Kun, TIAN Wen, LIU Bo, YANG Yong, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment methods of intraosseous ganglion cysts of the wrist joint.MethodsFrom July 2008 to July 2012, 18 patients ( 20 wrists ) with intraosseous ganglion cysts in the wrist joint were adopted. There were 5 males and 13 females, whose average age was 33.5 years old. There were 11 cases in the lunate, 6 cases in the scaphoid, 1 case in the triangular bone, 1 case in the large multangular bone and 1 case in the small multangular bone. The main complaint was chronic wrist pain, decreased grip strength and limitation of wrist extension-fexion movement. The X-ray showed circular and quasi-circular areas of reduced bone mineral density within the carpal bone with a clear boundary and slightly sclerotic margin. The CT and MRI revealed the liquid content. All the patients were treated by curettage of the ganglion cysts and autologous cancellous bone grafting. The wrists were immobilized by plaster at the functional position for 4 weeks after the operation.ResultsAll the patients were followed up for a mean period of 15 months ( range; 3-48 months ). The pathologic findings showed the ganglion cysts in 18 wrists. After the operation, 10 patients were pain-free and 7 patients got pain relieved, with no improvement in 3 patients. The grip strength was improved in 14 patients among the 16 patients with decreased grip strength. The range of motion of the wrist joint decreased in 6 patients. Recurrence was found in 1 case. According to the modifed Mayo wrist scoring system, excellent results were recorded in 10 wrists, good in 8 and fair in 2.ConclusionsIntraossous ganglion cysts in the wrist joint remain a cause of chronic wrist pain. The defnite diagnosis relies on the clinical symptoms, imaging manifestations, intraoperative fndings and pathologic examinations, and satisfactory operative results can be achieved.

Bone cysts; Carpal joints; Pain

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.005

R686.1

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

田文，Email: wentiansyz@hotmail.com

2014-01-16 )