楊勇 Luis R. Scheker 田文 李忠哲 侯春梅 張友樂 田光磊

第五腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)成型術(shù)治療

楊勇 Luis R. Scheker 田文 李忠哲 侯春梅 張友樂 田光磊

目的總結(jié)分析腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)治療第五腕掌關(guān)節(jié) ( carpometacarpal，CMC ) 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的療效。方法2006 年 1 月至 2011 年 1 月，利用 Scheker 腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)治療第五腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者 6 例，男 5 例，女 1 例；左側(cè) 1 例，右側(cè) 5 例；年齡 ( 45±10 ) ( 31～55 ) 歲。分別記錄術(shù)前和術(shù)后的臨床和影像學(xué)結(jié)果，檢查指標(biāo)包括握力、掌指關(guān)節(jié)活動度及第五掌骨高度。并在手術(shù)前后采用疼痛視覺模擬評分 ( VAS ) 來評估主觀的疼痛程度。結(jié)果6 例均隨訪 ( 17.6±10.4 ) ( 9～36 ) 個月。腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)后，植骨融合時間 ( 6.2±0.8 ) ( 5～7 ) 周?；紓?cè)握力術(shù)前為 ( 33.6±12.2 ) kg，術(shù)后握力改善為 ( 44.2±12.7 ) kg，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( t＝-4.566，P＝0.006 )?；紓?cè)小指掌指關(guān)節(jié)活動度術(shù)前為 ( 88.5±3.6 ) °，術(shù)后為( 87.8±2.6 ) °，術(shù)前與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( t＝1.195，P＝0.286 )?；紓?cè)第五掌骨高度術(shù)前為 ( 53.7± 4.0 ) mm，術(shù)后為 ( 52.3±3.6 ) mm，術(shù)前與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( t＝1.754，P＝0.140 )。術(shù)后疼痛改善，VAS 由術(shù)前平均 2.8，降至術(shù)后 0.2。結(jié)論Scheker 腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)是治療第五腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的有效方法，可以改善握力，并消除腕尺側(cè)疼痛。

腕掌關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷和損傷；關(guān)節(jié)成型術(shù)

腕掌關(guān)節(jié) ( carpometacarpal，CMC ) 損傷在手和腕部外傷中所占比例較小，不到 1%[1-2]。然而，腕掌關(guān)節(jié)的骨折和脫位常常被漏診。有研究表明，腕掌關(guān)節(jié)脫位在急診的漏診率高達 71%[3]。盡管第五掌骨基底骨折是相對常見的腕掌關(guān)節(jié)損傷，但第五腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎卻并不多見。第五腕掌關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)腕尺側(cè)的疼痛、無力，活動時疼痛加重，尤其在用力握拳時。隨著病情的進展，患者主訴靜息痛，并可出現(xiàn)腕掌關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定和畸形。通常情況下，經(jīng)過詢問病史，體格檢查和影像學(xué)評估能夠做出準(zhǔn)確的診斷。其中，影像學(xué)檢查可證實關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性改變。當(dāng)保守治療如休息、制動、藥物及局部封閉無效時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。有關(guān)第五腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療，目前國內(nèi)外未見相關(guān)報道。2006 年 1 月至 2011 年 1 月，我們利用 Scheker 腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)治療第五腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者 6 例，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 6 例，男 5 例，女 1 例；左側(cè) 1 例，右側(cè)5 例；年齡 ( 45±10 ) ( 31～55 ) 歲。術(shù)前均經(jīng)過制動、口服止痛藥物及局部封閉等保守治療，但癥狀無改善。

二、治療方法

Scheker 第五腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)：以第四、五掌骨間為軸線，切取長約 5 cm 的縱行切口。逐層切開皮膚及皮下組織，向兩側(cè)牽開伸指肌腱，暴露第五腕掌關(guān)節(jié)。將第五掌骨基底切除，長度 1 cm。在緊鄰第五掌骨截骨水平的遠端，將第四、五掌骨相對的骨面用骨刀或磨鉆制成粗糙骨面。截骨塊的骨面也打磨為粗糙面后，將該骨塊植入第四、五掌骨間，復(fù)位第五掌骨高度及掌骨間角度后，利用 2～3 枚克氏針或 2 枚螺釘固定第四、五掌骨和植骨塊。

三、術(shù)后處理

前臂尺側(cè) U 型石膏制動，術(shù)后 2 周拆線，6 周拆石膏。此后在理療師的指導(dǎo)下開始非持重的關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后 6 個月內(nèi)避免對抗性運動。

四、隨訪

本組 6 例均獲 ( 17.6±10.4 ) ( 9～36 ) 個月的隨訪。隨訪時分別記錄臨床和影像學(xué)結(jié)果，檢查指標(biāo)包括握力、掌指關(guān)節(jié)活動度及第五掌骨高度。疼痛采用視覺模擬評分 ( VAS ) 來評估主觀的疼痛程度。將隨訪結(jié)果與術(shù)前記錄進行對比分析。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

所有患者均獲 ( 17.6±10.4 ) ( 9～36 ) 個月的隨訪。腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)后，植骨愈合時間 ( 6.2± 0.8 ) ( 5～7 ) 周?；紓?cè)握力術(shù)前為 ( 33.6±12.2 ) kg，術(shù)后握力改善為 ( 44.2±12.7 ) kg，術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( t＝-4.566，P＝0.006 )?；紓?cè)小指掌指關(guān)節(jié)活動度術(shù)前為 ( 88.5±3.6 ) °，術(shù)后為 ( 87.8±2.6 ) °，術(shù)前與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( t＝1.195，P＝0.286 )?；紓?cè)第五掌骨高度術(shù)前為 ( 53.7±4.0 ) mm，術(shù)后為 ( 52.3±3.6 ) mm，術(shù)前與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( t＝1.754，P＝0.140 )。(表1，圖1～3 ) 術(shù)后疼痛改善，VAS 由術(shù)前平均 2.8，降至術(shù)后 0.2。

表1 腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)前及術(shù)后臨床及影像學(xué)結(jié)果 (±s )Tab.1 The clinical and radiological outcomes before and after the CMC arthroplasty (±s )

表1 腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)前及術(shù)后臨床及影像學(xué)結(jié)果 (±s )Tab.1 The clinical and radiological outcomes before and after the CMC arthroplasty (±s )

項目 患側(cè)握力( kg )第五掌指關(guān)節(jié)活動度 ( ° )第五掌骨高度( mm ) VAS 評分術(shù)前 33.64±12.21 88.50±3.62 53.67±4.03 2.83±0.75術(shù)后 44.23±12.65 87.83±2.56 52.33±3.56 0.17±0.41 t 值 -4.566 1.195 1.754 8.000 P 值 0.006 0.286 0.140 0.000

圖1 例 1，男，31 歲，右第五掌骨基底骨折術(shù)后 2 年，第五腕掌關(guān)節(jié)處疼痛，抓握時明顯 A：術(shù)前 X 線片顯示第五掌骨基底關(guān)節(jié)面不平整，尺側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，有明顯軟骨下骨硬化改變；B：腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)后 6 周，植骨與四、五掌骨融合處初步愈合；C：術(shù)后 13 個月，骨端愈合牢固，第五掌骨高度維持良好Fig.1 Case 1. A 31-year-old man had fractures of the right 5th metacarpal base, and at 2 years after the operation he had the 5th CMC joint pain, which became severe when graping A: The preoperative X-ray showed uneven articular surface of the 5th metacarpal base, narrow space of the ulnar joint and obvious subchondral sclerosis; B: The X-ray at 6 weeks after the CMC arthroplasty showed primary union of the graft and the 4th and 5th metacarpal bone; C: The X-ray at 13 months after the arthroplasty showed frm bone union and the 5th metacarpal height maintained normal

圖2 例 1，術(shù)后 13 個月復(fù)查時，掌指關(guān)節(jié)活動度與對側(cè)比較無明顯差異Fig.2 Case 1. At 13 months after the operation, the ROM of the right 5th MCP joint was similar to that of the contralateral side

圖3 例 2，女，55 歲，右第五掌骨基底粉碎骨折術(shù)后 3 個月，第五腕掌關(guān)節(jié)腫痛明顯 A～B：術(shù)前 X 線片顯示第五掌骨基底粉碎骨折，畸形愈合，關(guān)節(jié)面不平整；C～D：第五腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)后 9 個月，骨端愈合牢固，第五掌骨高度維持良好Fig.3 Case 2. A 55-year-old woman had comminuted fractures of the right 5th metacarpal base, and at 3 months after the operation she had obvious pain and swelling of the 5th CMC joint A-B: The preoperative X-ray showed comminuted fractures of the 5th metacarpal base, malunion and uneven articular surface; C-D: The X-ray at 9 months after the 5th CMC arthroplasty showed frm bone union and the 5th metacarpal height maintained normal

討 論

一、第五腕掌關(guān)節(jié)的功能解剖

第五掌骨基底與鉤骨形成了表淺的鞍狀關(guān)節(jié)[4]。盡管鉤骨的關(guān)節(jié)面形狀提供的穩(wěn)定性非常有限，但其允許第五掌骨基底存在一定范圍的活動度，第五腕掌關(guān)節(jié)的活動度有助于提高手部握力[5]。在正常人體中，第四和第五腕掌關(guān)節(jié)屈伸活動范圍分別為 15°～20° 和 25°～30°[6-7]。第二和第三掌骨相對牢固地固定于腕骨，二者作為中央懸臂，使靈活的第一掌骨和具有一定活動度的第四、五掌骨以圓錐的形式圍繞第二、三掌骨進行運動。該種運動形式便于手掌在空間結(jié)構(gòu)中對物體進行更好地抓握[8]。除關(guān)節(jié)活動度外，影響第五掌骨序列功能的其它重要因素還包括掌骨的高度、成角和旋轉(zhuǎn)。一項前瞻性的對照研究表明，掌骨高度每丟失2 mm，握力將下降 8%[9]。掌骨的旋轉(zhuǎn)和成角不但會影響受累手指，還可能影響鄰近手指的功能，導(dǎo)致明顯的外觀和功能障礙[10]。因此，手術(shù)治療第五腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的目的應(yīng)當(dāng)是消除疼痛、維持第五掌骨高度及盡可能地保留第五腕掌關(guān)節(jié)活動度。

二、Scheker 腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)的特點

Scheker 最早開始應(yīng)用第五腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)治療該關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在其術(shù)式中，首先切除第五掌骨基底，并在第四和第五掌骨干的近端水平進行植骨融合。Scheker 第五腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)的特點：( 1 ) 切除了第五掌骨基底和關(guān)節(jié)內(nèi)的骨贅，去除了引起局部疼痛的主要原因；( 2 ) 在掌骨干近端水平融合了第四和第五掌骨，從而維持了第五掌骨的正常高度和掌骨間角度；( 3 ) 由于第四腕掌關(guān)節(jié)存在 15°～20° 的活動度[6-7]，因此融合第四和第五掌骨后，可在最大程度上保留第五腕掌關(guān)節(jié)的活動度。

三、腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)的療效

引起腕掌關(guān)節(jié)疼痛主要是由于關(guān)節(jié)軟骨磨損后軟骨下骨的直接摩擦、撞擊，局部骨贅刺激及滑膜炎等因素導(dǎo)致。切除第五掌骨基底并行關(guān)節(jié)清掃后，去除了引發(fā)疼痛的主要原因，因此腕尺側(cè)的疼痛緩解、消失。本組病例術(shù)前 VAS 評分平均為 2.8，術(shù)后明顯改善，降至 0.2。

盡管第四腕掌關(guān)節(jié)的活動度小于第五腕掌關(guān)節(jié)，僅為 15°～20°[6-7]，但通過掌骨間融合第五腕掌關(guān)節(jié)保留了一定的活動度，這將有利于改善手部的抓握功能。此外，在第四和第五掌骨近端植骨融合既可保留掌骨間隙，又能夠維持第五掌骨的高度和掌骨間角度。本組病例術(shù)后植骨端均順利融合，平均 6.2 周。手術(shù)維持了第五掌骨高度，術(shù)前平均為 53.7 mm，術(shù)后為 52.3 mm，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。第五腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)后，握力改善明顯，由術(shù)前平均 33.6 kg 增至術(shù)后的 44.2 kg。術(shù)后小指掌指關(guān)節(jié)活動度未受影響，術(shù)前平均為 88.5°，術(shù)后為 87.8°，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。

綜上所述，Scheker 第五腕掌關(guān)節(jié)成型術(shù)能夠緩解及消除局部疼痛，維持第五掌骨高度和掌骨間角度，并在最大程度地保留了第五腕掌關(guān)節(jié)的活動度。因此，該術(shù)式是治療第五腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的合理方法。

[1] Dobyns JH, Linscheid RL, Cooney WP 3rd. Fractures and dislocations of the wrist and hand, then and now. J Hand Surg Am, 1983, 8(5 Pt 2):687-690.

[2] Jebson PJ, Engber WD, Lange RH. Dislocation and fracturedislocation of the carpometacarpal joints. Orthop Rev, 1994, Suppl:19-28.

[3] Henderson JJ, Arafa MA. Carpometacarpal dislocation. An easily missed diagnosis. J Bone Joint Surg Br, 1987, 69(2): 212-214.

[4] Joseph RB, Linscheid RL, Dobyns JH, et al. Chronic sprains of the carpometacarpal joints. J Hand Surg Am, 1981, 6(2): 172-180.

[5] Nakamura K, Patterson RM, Viegas SF. The ligament and skeletal anatomy of the second through ffth carpometacarpal jointsand adjacent structures. J Hand Surg Am, 2001, 26(6):1016-1029.

[6] El-Shennawy M, Nakamura K, Patterson RM. Threedimensional kinematic analysis of the second through fifth carpometacarpaljoints. J Hand Surg Am, 2001, 26(6): 1030-1035.

[7] Harwin SF, Fox JM, Sedlin ED. Volar dislocation of the bases of the second and third metacarpals. A case report. J Bone Joint Surg Am, 1975, 57(6):849-851.

[8] Flatt AE. The care of minor hand injuries. ed3. louis: Mosby, 1972.

[9] Meunier MJ, Hentzen E, Ryan M, et al. Predicted effects of metacarpal shortening on interosseous muscle function. J Hand Surg Am, 2004, 29(4):689-693.

[10] Jawa A, Zucchini M, Lauri G, et al. Modified step-cut osteotomy for metacarpal and phalangeal rotational deformity. J Hand Surg Am, 2009, 34(2):335-340.

( 本文編輯：李貴存 )

骨質(zhì)疏松性骨折規(guī)范診療暨 2013 年國際骨質(zhì)疏松癥診治學(xué)習(xí)班報名通知

為推動我國骨密度測量和骨質(zhì)疏松癥診治規(guī)范化進程，衛(wèi)生部科技教育司在 2001 年與國際臨床骨密度測量學(xué)會 ( ISCD )，將于 2014 年 4 月在上海六院，舉辦“骨質(zhì)疏松性骨折規(guī)范化診療暨 2013 年 ISCD 國際骨質(zhì)疏松癥診治學(xué)習(xí)班”。授予 I 類國家級繼續(xù)教育學(xué)分 10 分；參加 ISCD 考試合格者將由 ISCD 頒發(fā)國際資格證書 ( CCD、CCT )。

1. 時間：2014 年 4 月 11 日至 13 日

2. 地點：上海市第六人民醫(yī)院

3. 人員：歡迎從事骨質(zhì)疏松癥臨床診治和研究的醫(yī)、技、藥、護人員以及全科醫(yī)師、研究生等共同研討骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松性骨折的規(guī)范化診斷、治療和預(yù)防

4. 費用：

( 1 ) 學(xué)習(xí)＋考證＋全年 ISCD 會員整體費用：

2014 年 3 月 12 日以前注冊者，人民幣 1300 元 / 人

2014 年 3 月 13 日后注冊者，人民幣 1500 元 / 人

( 2 ) 學(xué)習(xí)＋考試費用：

2014 年 3 月 12 日以前注冊者，人民幣 1100 元 / 人

2014 年 4 月 13 日后以注冊者，人民幣 1300 元 / 人

( 3 ) 參加單一項目收費：

學(xué)習(xí)＋考試費用：學(xué)習(xí)班 人民幣 600 元 / 人

證書考試：人民幣 600 元 / 人；購買教材 100 元 / 本

2014 年 3 月 12 日以前注冊者，人民幣 1100 元 / 人

2014 年 4 月 13 日后注冊者，人民幣 1300 元 / 人

5. 聯(lián)系人及地址：

( 1 ) 孫慶毅、阮洪江，電話：021-24058853，18930173345，上海第六人民醫(yī)院 科教處

上海市宜山路 600 號，郵編：200233

( 2 ) 黃立濤，010-51817024，中國健康促進基金會國際聯(lián)絡(luò)部

北京市海淀區(qū)阜成路 28 號航醫(yī)大廈 16 層，郵編：100142

( 3 ) 郵箱：ISCD.China@163.com 或 ruanhongjiang@126. com

Arthroplasty for traumatic arthritis of the ffth carpometacarpal joint

YANG Yong, Luis R. Scheker, TIAN Wen, LI Zhong-zhe, HOU Chun-mei, ZHANG You-le, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo summarize and analyze the clinical outcomes of arthroplasty for traumatic arthritis of the 5th carpometacarpal ( CMC ) joint.MethodsFrom January 2006 to January 2011, 6 patients were identifed with traumatic arthritis of the 5th CMC joint. There were 5 males and 1 female, with a mean age of ( 45±10 ) years old ( range; 31-55 years ). One case was on the left side, and the other 5 cases were on the right side. All patients underwent Scheker CMC arthroplasty. The clinical and radiographic outcomes were respectively recorded preoperatively and postoperatively, including the grip strength, the 5th metacarpophalangeal ( MCP ) range of motion ( ROM ) and the 5th metacarpal height. The Visual Analogue Scale ( VAS ) was used to assess the subjective degree of pain before and after the operation.ResultsAll patients were followed up for an average period of ( 17.6±10.4 ) months ( range; 9-36 months ). The osteotomy union were obtained after an average period of ( 6.2±0.8 ) weeks ( range; 5-7 weeks ) after the CMC arthroplasty. The grip strength was improved from ( 33.6±12.2 ) kg before the operation to ( 44.2± 12.7 ) kg after the operation, and the differences were statistically signifcant ( t=-4.566, P=0.006 ). The ROM of the 5th MCP joint of the affected little fnger was ( 88.5±3.6 ) ° before the operation and ( 87.8±2.6 ) ° after the operation, and the differences were not statistically significant ( t=1.195, P=0.286 ). The 5th metacarpal height was ( 53.7± 4.0 ) mm before the operation and ( 52.3±3.6 ) mm after the operation, and the differences were not statistically significant ( t=1.754, P=0.140 ). The VAS scores were improved from 2.8 points preoperatively to 0.2 points postoperatively on average.ConclusionsScheker CMC arthroplasty is an effective method for traumatic arthritis of the 5th CMC joint, with the grip strength improved and the pain of the ulnar-sided wrist relieved.

Carpometacarpal ( CMC ) joint; Arthritis; Wound and injury; Arthroplasty

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.004

R638.4, R687.4

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科 ( 楊勇，田文，李忠哲，侯春梅，張友樂，田光磊 )；美國路易維爾大學(xué)，Kleinert 手顯微外科中心 ( Luis R. Scheker )

2014-01-16 )