趙 磊，尚希福，趙其純，胡 飛，賀 瑞，李旭

◇經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)◇

隱性失血對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響

趙 磊，尚希福，趙其純，胡 飛，賀 瑞，李旭

選取126例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者，將隱性失血量高于平均隱性失血量的患者列為高隱組，其余為低隱組。比較兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、置換側(cè)別、術(shù)后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)腫脹程度及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）和美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（KSS）功能評(píng)分，分析隱性失血與TKA功能恢復(fù)的相關(guān)性及其危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示兩組年齡、膝關(guān)節(jié)腫脹程度及術(shù)后7 d、3個(gè)月的ROM和KSS功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明隱性失血對(duì)TKA早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較大，年齡是隱性失血的危險(xiǎn)因素。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；隱性失血；功能康復(fù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）已成為治療重度膝關(guān)節(jié)破壞性病變的有效手段，臨床工作中評(píng)估此類手術(shù)的失血主要依靠術(shù)中出血量與術(shù)后引流量，常忽視了外滲在組織間隙、積存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液，以及溶血造成的血液丟失量，即隱性失血的存在。研究［1］表明，TKA術(shù)后隱性失血量常超過(guò)實(shí)際總失血量的50%，不僅會(huì)加重患肢腫脹，延遲傷口愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬，延長(zhǎng)手術(shù)康復(fù)時(shí)間［2－3］，對(duì)TKA影響很大。該研究通過(guò)觀察126例TKA患者隱性失血量的特點(diǎn)，分析其與膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：病例資料完整，行初次單側(cè)TKA，肝腎功能及凝血功能正常，24 h補(bǔ)液總量≤2 000 ml可維持正常血壓者。2011年7月～2012年2月共有126例患者入選，男45例，女81例，年齡42～83（66.79±7.67）歲，根據(jù)平均隱性失血量，將隱性失血量高于平均隱性失血量的60例患者列為高隱組，余下66例患者為低隱組，兩組年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高隱組年齡高于低隱組，兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、置換側(cè)別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前主要臨床表現(xiàn)為患膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬，活動(dòng)受限，X線示膝關(guān)節(jié)中重度退變，關(guān)節(jié)間隙狹窄伴骨贅形成，經(jīng)半年以上保守治療病情無(wú)緩解。

1.2 治療方法手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，選擇Gemini膝關(guān)節(jié)假體（Link公司，德國(guó)），采用氣管內(nèi)全身麻醉，膝前正中切口髕骨內(nèi)側(cè)入路，手術(shù)全程使用止血帶，于關(guān)閉切口彈力繃帶加壓包扎后松止血帶，均放置引流管，所有手術(shù)于90 min內(nèi)完成。麻醉恢復(fù)后即開始行踝泵訓(xùn)練，術(shù)后12 h應(yīng)用依諾肝素鈉4 000 IU／d抗凝治療，48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后血紅蛋白量＜80 g／L時(shí)輸血?；颊咝g(shù)后第2天在助行器輔助下行走，術(shù)后2周拆線。

1.3 觀察指標(biāo)與方法所有患者術(shù)前記錄身高、體重、置換側(cè)別、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）、美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（Knee Society Score，KSS）功能評(píng)分及紅細(xì)胞比容（HCT），術(shù)后2～3 d血容量趨于穩(wěn)定復(fù)查血常規(guī)，記錄HCT、顯性失血量（包括術(shù)中出血量和術(shù)后引流量）及輸血量。采用Sehat et al［4］的方法計(jì)算隱性失血量，通過(guò)Gross方程［5］得出理論失血總量，實(shí)際總失血量＝理論失血總量＋輸血量＝顯性失血量＋隱性失血量，按1 IU紅細(xì)胞懸液等于200 ml標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量計(jì)算輸血量，計(jì)算隱性失血量占實(shí)際總失血量的百分比。

記錄兩組術(shù)后疼痛程度（視覺模擬評(píng)分法）、膝關(guān)節(jié)腫脹程度和并發(fā)癥的情況，術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月及1年隨訪記錄ROM與KSS功能評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后出血相關(guān)指標(biāo)情況所有患者實(shí)際總失血量為（1 289.77±360.64）ml，隱性失血量為（790.13±338.77）ml，占實(shí)際總失血量的（57.31±11.49）%。兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)腫脹程度的比較（±s）

表1 兩組術(shù)后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)腫脹程度的比較（±s）

與高隱組比較：*P＜0.05

組別n術(shù)后疼痛評(píng)分（分）膝關(guān)節(jié)周徑（cm）術(shù)后第2天術(shù)后第7天術(shù)后第3天高隱607.4±1.63.4±1.143.8±1.3低隱607.2±1.53.2±1.142.9±1.5*

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定兩組患者術(shù)后失訪5例，隨訪資料完整者121例，高隱組58例，低隱組63例。術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后ROM和KSS功能評(píng)分較術(shù)前明顯改善，術(shù)后7天、3個(gè)月低隱組ROM和KSS功能評(píng)分均高于高隱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在術(shù)后6個(gè)月、1年組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后ROM和膝關(guān)節(jié)KSS功能評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后ROM和膝關(guān)節(jié)KSS功能評(píng)分的比較（±s）

指標(biāo)高隱組（n＝58）低隱組（n＝63）t值P值ROM（度）術(shù)前術(shù)后第7天術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年KSS功能評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后第7天術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年67.8±17.3 73.3±16.7 90.9±15.7 104.0±13.4 110.9±11.8 66.2±18.0 79.7±16.2 97.3±14.0 102.6±13.9 112.9±13.4 0.514 2.164 2.382 0.589 0.887 0.608 0.032 0.019 0.557 0.377 37.8±13.9 41.3±12.3 68.5±12.5 82.1±10.2 90.2±5.8 35.7±11.0 45.8±10.2 74.3±13.0 85.2±9.8 89.4±6.3 0.938 2.196 2.476 1.680 0.691 0.350 0.030 0.015 0.096 0.491

3 討論

TKA術(shù)后患者血紅蛋白量常會(huì)明顯下降，即使予以輸血仍會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血，與實(shí)際觀察的失血不相符，說(shuō)明存在大量隱性失血。本研究中，隱性失血量為（790.13±338.77）ml，占實(shí)際總失血量的（57.31±11.49）%，與Rama et al［1］結(jié)果相似。目前隱性失血的發(fā)生機(jī)制尚不明確，Rosencher et al［6］認(rèn)為隱性失血主要為肌肉和假體周圍形成的血腫，不參與體循環(huán)，從而造成術(shù)后貧血。Katsumata et al［7］研究提示隱性失血由溶血所致，TKA術(shù)中即使短時(shí)間使用止血帶也會(huì)使纖溶系統(tǒng)活性增加數(shù)倍，促進(jìn)纖溶反應(yīng)，增加出血。此外，行TKA的患者以老年人居多，由于TKA術(shù)后出血較多，老年人血管功能減退，肌肉萎縮，組織間液減少，大量失血后機(jī)體不能有效代償補(bǔ)充循環(huán)血量，增加了隱性失血。本組資料提示隱性失血與年齡具有相關(guān)性，高隱組平均年齡高于低隱組。

研究［8］表明，隱性失血會(huì)加重肢體腫脹，延緩術(shù)后的功能鍛煉，對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響極大。Allain et al［9］認(rèn)為隱性失血使患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉的開始階段仍處于貧血狀態(tài)，造成行走功能障礙，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于術(shù)后康復(fù)。本研究中，兩組術(shù)后7 d、3個(gè)月的ROM及KSS功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隱性失血對(duì)TKA術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響較大。隱性失血發(fā)生后，機(jī)體為保證重要臟器的有效灌注，外周小血管選擇性收縮，造成切口周邊的皮膚、肌肉和韌帶組織供氧不足，愈合能力減弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛腫脹，延誤了早期功能鍛煉，靜脈、淋巴淤滯，組織水腫，進(jìn)而出現(xiàn)漿液纖維性滲出，在關(guān)節(jié)囊、滑膜以及肌肉間形成纖維粘連，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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The impact of hidden blood loss on functional rehabilitation after total knee arthroplasty

Zhao Lei，Shang Xifu，Zhao Qichun，et al
（Dept of Orthopedics，The Affiliated Provincial Hospitial of Anhui Medical University，Hefei 230001）

126 patients undergoing total knee arthroplasty（TKA）were recruited in this study.Patients whose hidden blood loss was higher than the average hidden blood loss were divided into the high hidden blood loss group，and the others were divided into the low hidden blood loss group.To analyze the correlation between hidden blood loss with functional rehabilitation of TKA and its risk factors，by comparing the difference of the two groups，in gender，age，body mass index（BMI），lesion knees，degree of knee joint swelling，postoperative knee pain，preoperation range of motion（ROM）and Knee Society Score（KSS）function scores at each point after operation.There was statistically significant difference in age，degree of postoperative knee joint swelling，ROM and KSS function scores at 7th day and 3 d month after operation between the two groups（P＜0.05）.It deminstrates that the hidden blood loss had the influence on the early functional rehabilitation of TKA.Age is a risk factor of TKA.

total knee arthroplasty；hidden blood loss；functional rehabilitation

R 687.42

1000－1492（2014）05－0682－03

2014－02－24接收

安徽省自然科學(xué)基金（編號(hào)：11040606Q10）；安徽省教育廳自然科學(xué)基金（編號(hào)：KJ2013A160）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科，合肥 230001

趙 磊，男，碩士研究生；

尚希福，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：shangxifu＠163.com