姚寒暉，黃 強(qiáng)，寧忠良，朱志強(qiáng)，邵峰

經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除同腹腔鏡輔助直腸前切除對(duì)比研究

姚寒暉，黃 強(qiáng)，寧忠良，朱志強(qiáng)，邵峰

對(duì)46例腹腔鏡輔助和33例經(jīng)肛拖出式全腹腔直腸前切除治療的中低位直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析。兩組的術(shù)中出血量（P＝0.579 5）、清掃淋巴結(jié)數(shù)目（P＝0.186 3）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)肛拖出組手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡輔助組要明顯短（P＝0.002 7），且經(jīng)肛拖出組腸功能恢復(fù)時(shí)間較腹腔鏡輔助組短（P＝0.010 8）、平均費(fèi)用低（P ＝0.003 7）及住院時(shí)間較短（P＝0.001 9）。經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，作為腹腔鏡手術(shù)是安全有效的。

經(jīng)肛拖出；全腹腔鏡；直腸癌

目前國(guó)內(nèi)多數(shù)腹腔鏡直腸前切除均為腹部輔助小切口取出病灶，完成吻合器底釘座的置入，該術(shù)式完成腹腔內(nèi)直腸橫斷需要使用價(jià)格高昂的內(nèi)鏡切割閉合器（ENDO-GIA）［1］。如何保證手術(shù)安全性的前提下，節(jié)約手術(shù)費(fèi)用并進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷顯得尤為重要。受經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalOrifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的啟發(fā)，2010年11月～2013年7月我院普外科實(shí)施了33例經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除，將該組術(shù)式與同期腹腔鏡輔助直腸前切除進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料根據(jù)2012年的NCCN分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組：腹腔鏡輔助組46例，男22例，女24例，年齡47～76（63.4±5.4）歲；其中均經(jīng)腸鏡證實(shí)為直腸癌，病理類型為腺癌。經(jīng)肛拖出組33例，男18例，女15例，年齡48～76（61.7±3.7）歲。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)肛拖出式手術(shù)步驟

1.2.1.1 麻醉方式及體位 氣管內(nèi)全麻，取左腿抬高改良截石位，操作孔采用5孔法。

表1 一般資料比較（n）

1.2.1.2 血管處理 采用中間入路，沿中線側(cè)Toldt’S線打開(kāi)乙狀結(jié)腸結(jié)腸系膜前葉，進(jìn)入Toldt’S間隙，于結(jié)腸系膜與腎前筋膜之間的Toldt’S筋膜進(jìn)行分離，常規(guī)顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管及左側(cè)生殖血管，注意腸系膜下叢神經(jīng)的保護(hù)。游離腸系膜下動(dòng)脈，清除血管根部周圍脂肪和淋巴結(jié)，hem-o-lock夾閉后離斷，繼續(xù)顯露腸系膜下靜脈并離斷。繼續(xù)順Toldt’S間隙分離乙狀結(jié)腸系膜至左側(cè)結(jié)腸旁溝。

1.2.1.3 乙狀結(jié)腸直腸周圍分離 ①結(jié)腸外側(cè)系膜分離：將結(jié)腸向右側(cè)充分牽引，切斷乙狀結(jié)腸外側(cè)粘連帶，沿結(jié)腸外側(cè)Toldt’S線切開(kāi)腹膜，與右側(cè)系膜分離會(huì)師，向頭側(cè)分離至結(jié)腸脾曲，向尾側(cè)至盆腔腹膜返折處；②直腸后分離：將腸管及系膜向前方提起，沿著盆筋膜臟、壁層之間向下游離，打開(kāi)直腸骶骨筋膜，進(jìn)入骶前間隙，“隧道式”游離達(dá)尾骨尖下方，切斷骶直韌帶并分離至肛提肌平面，注意保護(hù)腹下神經(jīng)；③直腸前方分離：打開(kāi)腹膜返折（直腸前Toldt’S線），沿直腸前列腺筋膜（Denonvillier’S筋膜）臟壁兩層間向下銳性游離達(dá)前列腺尖部（男）或陰道直腸隔（女）下段水平；④直腸兩側(cè)分離：將直腸拉直后，切開(kāi)直腸左右側(cè)腹膜，緊貼直腸系膜側(cè)面分離切斷直腸“側(cè)韌帶”，處理可能存在的直腸中動(dòng)脈，注意保護(hù)盆腔神經(jīng)叢。整個(gè)游離過(guò)程均使用超聲刀銳性分離，嚴(yán)格按照直腸全系膜切除（total mesorectal eradication，TME）原則，游離至肛提肌平面。⑤裸化乙狀結(jié)腸系膜：超聲刀切除乙狀結(jié)腸血管弓外系膜至預(yù)橫斷平面，該橫斷平面距離腫瘤10～15 cm，同時(shí)裸化該處腸管至漿膜層，腔鏡下判斷預(yù)留近端結(jié)腸血供良好，系膜血管搏動(dòng)良好。由穿刺孔引入7號(hào)絲線，在預(yù)留平面近遠(yuǎn)端分別結(jié)扎腸管，兩絲線中間超聲刀切斷腸管后，碘伏消毒近遠(yuǎn)端斷端。

1.2.1.4 吻合方法 充分?jǐn)U肛至四指，稀碘伏沖洗直腸后，經(jīng)肛置入卵圓鉗至遠(yuǎn)端斷端結(jié)扎線處，腹腔鏡下行直腸斷端卵圓鉗貫穿縫合。腔鏡組與會(huì)陰組配合將該段腸管脫套式翻出肛門口。至此腫瘤將翻出直腸外，翻出腫瘤的頭側(cè)2 cm處由黏膜層向漿膜層切開(kāi)該處腸管前壁，勿將腸管完全切斷，切開(kāi)口予以鼠齒鉗牽引。由此破口拖出近端乙狀結(jié)腸，直到腔鏡下裸化腸管區(qū)達(dá)肛門口，在此裸化區(qū)切斷結(jié)扎線，置入管狀吻合器底釘座，荷包縫合滿意后，放回腹腔。明視下翻出直腸破口頭側(cè)予以直線閉合器閉合直腸，移去手術(shù)標(biāo)本。經(jīng)肛置入管狀吻合器，完成直腸結(jié)腸吻合，注意血供、張力和腸管方向。經(jīng)肛注氣試驗(yàn)吻合口無(wú)滲漏，鹽水沖洗盆腔后，由原主操作孔置入腹腔雙套管達(dá)骶前，閉合各穿刺孔，完成手術(shù)操作。

1.2.2 腹腔鏡輔助組手術(shù)方式 血管處理、乙狀結(jié)腸直腸周圍分離和裸化乙狀結(jié)腸系膜的方法同經(jīng)肛拖出式方法一致，腔鏡下使用ENDO-GIA予腫瘤遠(yuǎn)端2 cm橫斷直腸，左下腹取3 cm輔助切口，常規(guī)切口保護(hù)后，取出腫瘤標(biāo)本及近端結(jié)腸，距腫瘤近端10 cm橫斷乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本，近端置入管狀吻合器底釘座，重新放入腹腔，關(guān)閉輔助切口。將管狀吻合器從肛門塞入，腹腔鏡視野下完成吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除同腹腔鏡輔助直腸前切除對(duì)比研究中79例均獲得手術(shù)成功，手術(shù)切除范圍均為TME。兩組在術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在手術(shù)費(fèi)用、腸功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、平均住院日方面經(jīng)肛拖出組存在明顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)肛拖出組手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡輔助組短（P＝0.002 7），經(jīng)肛拖出組腸功能恢復(fù)時(shí)間較腹腔鏡輔助組短（P＝0.010 8）。見(jiàn)表2。手術(shù)費(fèi)用方面經(jīng)肛拖出組較腹腔鏡輔助組存在優(yōu)勢(shì)，平均住院時(shí)間縮短。79例均未出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血、腹腔出血、腹腔感染等并發(fā)癥。

表2 經(jīng)肛拖出組同腹腔鏡輔助組的比較（n＝79，±s）

表2 經(jīng)肛拖出組同腹腔鏡輔助組的比較（n＝79，±s）

項(xiàng)目經(jīng)肛拖出組腹腔鏡輔助組t值P值術(shù)中出血量（ml）51.0±37.256.3±41.1－0.556 50.579 5手術(shù)時(shí)間（min）150.0±25.3164.3±15.0－3.102 60.002 7術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）2.2±1.33.1±1.9－2.614 00.010 8術(shù)后平均住院天數(shù)（d）11.1±1.313.4±3.4－3.210 20.001 9清掃淋巴結(jié)數(shù)目（個(gè)）12.4±1.212.1±0.81.333 50.186 3手術(shù)費(fèi)用（萬(wàn)元）2.5±0.32.7±0.3－2.992 70.003 7

3 討論

經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除具有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免腹壁輔助切口，減少術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛，切口感染，切口種植的可能性，進(jìn)一步縮小手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者早期活動(dòng)，同時(shí)縮短平均住院日，達(dá)到快速康復(fù)外科要求，降低住院費(fèi)用。②直視下腫瘤下切緣的判斷，保證腫瘤切除后顯微鏡下無(wú)殘留（R0）切除，特別是對(duì)于腫瘤尚未侵犯漿膜層，腹腔鏡下無(wú)法準(zhǔn)確判斷瘤體下緣，經(jīng)肛拖出式全腔鏡組借助視覺(jué)及觸覺(jué)方面進(jìn)一步定位下切緣。③將保肛的距離降至最低，由于盆腔的狹窄，特別是男性患者，腹腔鏡下ENDO-GIA無(wú)法橫斷肛提肌平面直腸。經(jīng)肛拖出明顯降低了橫斷難度［1－3］。④保證腫瘤下切緣的平整，減少殘端血供的盲區(qū)，減少吻合瘺的概率。由于盆腔的解剖，以及主操作孔的位置，ENDO-GIA置入盆腔后與直腸存在一定的角度，該角度隨著腫瘤的低位逐漸銳利，往往需要2～3座釘倉(cāng)，下切緣閉合后成鋸齒狀，銳利的角度嚴(yán)重影響殘端血供，成為術(shù)后吻合口瘺高危因素。經(jīng)肛拖出式完全可以在直視下采用一把直線閉合器完整閉合直腸殘端，且可以采用逐個(gè)牽引的方式從肛門口完成直腸殘端的全層加縫，進(jìn)一步減少吻合口瘺的發(fā)生概率［4］。⑤降低手術(shù)器械費(fèi)用，一次性使用ENDOGIA及釘倉(cāng)的費(fèi)用給患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)因素同樣影響患者的擇醫(yī)、就診。采用該方式可以減少昂貴手術(shù)器械的使用，進(jìn)一步減少住院費(fèi)用。

筆者認(rèn)為本術(shù)式的注意事項(xiàng)有：①腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃后常規(guī)裸化左結(jié)腸動(dòng)脈，橫斷左結(jié)腸動(dòng)脈降支保留其升支，便于遠(yuǎn)端血供的保護(hù)同時(shí)更好的拉直乙狀結(jié)腸。②腹腔鏡下結(jié)腸預(yù)留平面近側(cè)血供的判斷以及動(dòng)脈弓的保護(hù)，正確的Told’S間隙游離，可以將乙狀結(jié)腸系膜成為一層菲薄的結(jié)締組織，便于血管弓的保護(hù)；腹腔鏡的放大作用可以清楚的看到腸脂垂血管搏動(dòng)以及血供差異的平面指導(dǎo)正確判斷預(yù)留平面。③乙狀結(jié)腸系膜往往折合成扇形，需松解粘連，讓其充分伸展，腔鏡下拉直近端結(jié)腸，保證預(yù)留平面長(zhǎng)度能達(dá)到肛門口。④拖出動(dòng)作輕柔，保護(hù)近側(cè)血管弓。⑤該術(shù)式適用于中低位直腸癌，特別是低位保肛手術(shù)。直腸需充分游離至肛提肌平面，瘤體位置過(guò)高，上切緣無(wú)法拖至肛門口［5］。⑥對(duì)于腫瘤病期偏晚甚至侵犯周圍組織、直腸系膜特別肥厚、腫瘤最大直徑＞4 cm，不宜施行該術(shù)式，因?yàn)槟[瘤以上腸管和肥厚的系膜難以通過(guò)腫瘤處的狹窄腸腔，而且由于腫瘤較大致使外翻困難。⑦術(shù)前嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，術(shù)中腸腔及盆腔的沖洗，減少污染［6－9］。⑧術(shù)中需充分?jǐn)U肛，拖出過(guò)程需腔鏡組與會(huì)陰組充分配合，早期形成脫套便于腫瘤的拖出，減少對(duì)腫瘤的擠壓。

本研究中經(jīng)肛拖出組較腹腔鏡輔助組具有手術(shù)時(shí)間短且術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)費(fèi)用低、吻合可靠的特點(diǎn)，因而對(duì)中低位直腸癌，尤其是低位保肛手術(shù)來(lái)說(shuō)，經(jīng)肛拖出式全腔鏡具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但要尤其把握手術(shù)指征，現(xiàn)認(rèn)為：①腫瘤?＜3 cm；②男性體重指數(shù)（BMI）20～25，女性BMI 19～24；③CT或Eus提示腫瘤沒(méi)有周圍組織侵犯；④中低位直腸癌為經(jīng)肛拖出式的手術(shù)指征。但本研究中病例數(shù)較少，患者遠(yuǎn)期隨訪的結(jié)果仍未完成，仍需要大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)證明。但經(jīng)肛拖出式全腔鏡的手術(shù)方式作為腹腔鏡直腸癌手術(shù)的改良是安全有效的。

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Clinical efficacy comparison between laparoscopic surgery and laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum on patients with rectal cancer

Yao Hanhui，Huang Qiang，Ning Zhongliang，et al
（Dept of General Surgery，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

Clinical data of 46 patients with rectal cancer undergoing laparoscopic surgery and 33 patients undergoing laparoscopic surgery by pull through technique surgery for anterior resection of rectum were analyzed retrospectively.No significant difference was found between the two groups in operative blood loss and the number of lymph nodes dissected.The length of recovery time of intestinal peristalsis，operative time，hospital stay and cost in pulling through technique surgery group was significantly lower than those in the laparoscopic surgery group.Laparoscopic surgery by pull through technique surgery for anterior resection of rectum for patients with rectal cancer is safe，effective and less invasive.

pull through technique；total laparoscopy；rectal cancer

R 616.2

1000－1492（2014）05－0676－03

2014－02－17接收

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題（編號(hào)：2010B002）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院普通外科，合肥 230001

姚寒暉，男，主治醫(yī)師，碩士研究生；

黃 強(qiáng)，男，主任醫(yī)師，責(zé)任作者，E-mail：ruoyubaba＠163.com