邱柏程,于海生

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.急診科;2.整形美容外科廣西南寧530021)

.皮膚美容.

小針電凝聯(lián)合普萘洛爾凝膠治療嬰幼兒大面積體表血管瘤的療效觀察

邱柏程1,于海生2

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.急診科;2.整形美容外科廣西南寧530021)

目的:探討小針電凝聯(lián)合普萘洛爾凝膠治療嬰幼兒大面積體表血管瘤的療效及并發(fā)癥的防治.方法:回顧筆者科室2011年7月~2014年7月采用小針電凝聯(lián)合普萘洛爾凝膠治療的58例嬰幼兒大面積體表血管瘤患兒的臨床資料,對(duì)所有病例的療效和并發(fā)癥進(jìn)行分析.結(jié)果:本組58例,治愈37例(63.79%),顯效17例(29.32%),有效4例(6.89%),無效0例,總有效率(93.11%).門診隨訪6~20個(gè)月,5例出現(xiàn)色素沉著(8.6%),1例出現(xiàn)表淺性瘢痕(1.7%),未見其他不良反應(yīng)及意外損傷.結(jié)論:小針電凝聯(lián)合普萘洛爾凝膠治療嬰幼兒大面積體表血管瘤,可以加速其消退,縮短自然病程,減少并發(fā)癥,是一種安全、有效、簡單易行的治療方法.

小針電凝;普萘洛爾凝膠;嬰幼兒;體表血管瘤

嬰幼兒血管瘤(infantile hemangiomas)是兒童時(shí)期最常見的先天性良性血管內(nèi)皮細(xì)胞增生性腫瘤,患病率為4%~5%[1],常見于女性[2],位置表淺,具有快速增生的特點(diǎn),不僅影響外觀,嚴(yán)重者還可引起器官功能障礙,尤其是大面積的血管瘤,給患兒及親屬帶來極大的痛苦,因此,應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)治療.陳石海等[3]應(yīng)用小針電凝治療體表血管瘤取得了良好效果,尤其對(duì)于中小面積體表血管瘤效果突出,但對(duì)大面積體表血管瘤的治療稍欠滿意.為了解決這一問題,2011年7月~2014年7月,筆者采用小針電凝聯(lián)合普萘洛爾凝膠治療嬰幼兒大面積(> 20cm2)體表血管瘤,其效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1 臨床資料:本組共58例患兒,其中男23例,女35例.年齡最小者29天,最大者3歲;其中0~6個(gè)月37例,6~12個(gè)月16例,1~2歲3例,2~3歲2例.根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)并結(jié)合彩色多普勒超聲檢查確診為淺表型嬰幼兒血管瘤,按照發(fā)病部位分類,頭頸部38例,軀干11例,四肢9例.皮損大小5cmX4cm~8cmX5cm.

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤36個(gè)月,明確診斷為血管瘤,并且瘤體表面或周圍無淺靜脈擴(kuò)張,瘤區(qū)無動(dòng)脈搏動(dòng),皮損面積>20cm2;②無普萘洛爾治療禁忌證,如:竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、重癥或急性心力衰竭、支氣管炎、肺炎等疾病;③未罹患先天性心臟疾病或其他系統(tǒng)疾病;④未接受過任何方法治療;⑤患兒家屬同意治療并簽署知情同意書.

1.3 治療儀器及藥物:華佗牌針灸針,規(guī)格:0.30X 13mm;GD350-B型高頻電刀(上海滬通電子有限公司)作為治療電凝器,1%普萘洛爾凝膠.

1.4 治療方法:所有病例均選擇先小針電凝,再外涂普萘洛爾凝膠.根據(jù)皮損的面積大小及分布密度,在治療時(shí)可分為兩部分,一部分小針電凝,電凝部分面積10~15cm2;其余部分外涂普萘洛爾凝膠.電凝前除去患者身上佩戴的金屬物品,將電極板緊貼患者身上,病變部位常規(guī)消毒、鋪巾,另將要電凝的皮損部分應(yīng)用0.5%~1.0%利多卡因注射液局部浸潤麻醉.根據(jù)病變深度選擇電凝功率,逐漸上調(diào)功率,一般8~10W.戴無菌手套后,由助手固定患兒患處保持不動(dòng),以便手術(shù)順利進(jìn)行.一手持針灸針刺入皮膚病變,另一手持單極電凝頭,通電后接觸針灸針1~2s進(jìn)行電凝,可見電凝處周緣皮膚出現(xiàn)變白皺縮現(xiàn)象,血管瘤紅斑隨之消退或變色.先對(duì)電凝部分的周圍進(jìn)行電凝治療,然后移向病變中心,如拔出小針,針眼出血較多,予加壓止血.根據(jù)病變的部位及深度調(diào)整刺入深度,一般1~3mm,針距2~3mm.電凝后術(shù)區(qū)創(chuàng)面外涂0.5%鹽酸金霉素眼膏,無菌紗布包扎.于未電凝皮損外涂普萘洛爾凝膠,每日3次,觀察患兒一般情況有無異常變化,外涂凝膠后1周門診隨訪,同時(shí)電凝術(shù)區(qū)每天換藥至創(chuàng)面結(jié)痂,一般術(shù)后1~2周創(chuàng)面脫痂愈合,創(chuàng)面愈合后給予外涂普萘洛爾凝膠,每日3次.

接受治療滿1個(gè)月后根據(jù)療效決定治療措施:如兩部分不需電凝,皮損繼續(xù)外涂普萘洛爾凝膠;如其中一部分需電凝,電凝部分處理同前,另一部分則外涂普萘洛爾凝膠.每2周定期隨訪,根據(jù)隨訪情況再選擇治療方案.常規(guī)拍照,記錄血管瘤張力、大小、顏色的變化,對(duì)比評(píng)估療效.

2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:病變及其表面顏色完全消退或消退≥90%,皮膚顏色、質(zhì)地恢復(fù)正常,無功能障礙,經(jīng)6個(gè)月以上的隨訪無復(fù)發(fā);顯效:病變消退達(dá)60%~89%,皮膚顏色、質(zhì)地接近正?；蛴休p度色素沉著,無功能障礙,但外觀尚未完全恢復(fù)正常,尚需治療;有效:病變及其表面顏色消退達(dá)30%~59%,有色素沉著,需繼續(xù)治療;無效:病變及其表面顏色無變化或消退< 30%,甚至繼續(xù)擴(kuò)大.有效率以治愈+顯效計(jì).

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果:本組58例,隨訪6~20個(gè)月,8例治療3個(gè)月,25例治療5個(gè)月,20例治療6個(gè)月,5例治療8個(gè)月.所有病例中,初次電凝后的皮損輕微腫脹,大體變灰白,一般10~12h由灰白色變紫紅色,約72h后創(chuàng)面結(jié)痂,10天左右結(jié)痂自然脫落,脫痂后外涂普萘洛爾凝膠,電凝部分接受治療1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)皮損張力變小,表面出現(xiàn)皺褶、觸之較軟,可以繼續(xù)外涂藥物,不需電凝;未電凝部分外涂普萘洛爾凝膠,1周后復(fù)查,患兒一般情況良好,無不良反應(yīng),外涂藥物1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)皮損張力及顏色變化有改善,但無電凝部分明顯,需要改為電凝治療.兩部分2周后復(fù)查,絕大多數(shù)病例都不需電凝治療,均外涂普萘洛爾凝膠,12~14周后,前者與后者對(duì)比,前者效果如顯效標(biāo)準(zhǔn),后者效果如有效標(biāo)準(zhǔn),兩者繼續(xù)選擇使用外涂普萘洛爾凝膠,18~20周時(shí),大部分病例都可以達(dá)到顯效以上標(biāo)準(zhǔn).電凝次數(shù)最多3次,最少2次,平均2.1次.

本組58例中,治愈37例(63.79%),顯效17例(29.32%),有效4例(6.89%),無效0例,總有效率93.11%.治療有效的患兒中,治療4~6周(平均5周),患兒瘤體停止生長,質(zhì)地有所改變,表現(xiàn)為治療前表面光滑、觸之較硬,治療后瘤體表面粗糙、觸之較軟;治療12~14周(平均13周),瘤體顏色變淺;治療18~20周(平均19周),瘤體明顯變小. 3.2不良反應(yīng):本組共58例,5例出現(xiàn)色素沉著(8.6%),色素沉著一般出現(xiàn)在電凝后2周,多數(shù)隨時(shí)間延長逐漸變淡.1例出現(xiàn)表淺性瘢痕(1.7%),沒有造成功能障礙,未發(fā)現(xiàn)局部感染.所有接受治療的患兒均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng).

4 典型病例

患兒,男,8個(gè)月,出生時(shí)發(fā)現(xiàn)左耳及耳后有紅斑,3個(gè)月時(shí)快速生長且高出周圍正常皮膚,診斷為血管瘤,給予小針電凝2次,外涂1%普萘洛爾凝膠18周,瘤體基本消退.治療區(qū)療效評(píng)價(jià)為顯著有效(見圖1).

圖1 a右耳及耳后血管瘤,治療前;

圖1 b小針電凝2次,外涂普萘洛爾凝膠后13周

5 討論

嬰幼兒血管瘤是兒童最常見的良性腫瘤,好發(fā)于頭頸部,由血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖所致.大多數(shù)于出生后1周至1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn),于第3~9個(gè)月快速增殖,接下來是緩慢的消退期[4],嬰幼兒血管瘤雖有自然消退的特點(diǎn),但其增生期生長速度較快,特別是瘤體面積較大或部位特殊者可嚴(yán)重影響小兒的外貌、且往往導(dǎo)致功能障礙,給家長帶來極大的心理壓力.目前認(rèn)為[5],對(duì)于增生期血管瘤,不應(yīng)只是"等待觀察",而應(yīng)積極采用安全、有效的方法盡早干預(yù),尤其是大面積血管瘤.加速血管瘤消退,縮短自然病程,減少并發(fā)癥,已成為當(dāng)前治療嬰幼兒血管瘤的共同目標(biāo).

目前,血管瘤的治療方法很多,常用的有激光、局部藥物注射、全身用藥、手術(shù)等[6-8],但每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn).于海生等[3]應(yīng)用小針電凝治療體表血管瘤取得了良好效果,小針電凝與其他方法相比,該方法可以快速抑制血管瘤發(fā)展,促進(jìn)其消退,治療時(shí)間短,且不受病變深淺、藥物副反應(yīng)等的限制,為臨床治療血管瘤增加了新手段.該組病例治療結(jié)果顯示:病變面積越小,治療有效率越高,而面積越大有效率越低,特別是對(duì)于>20cm2的大面積體表血管瘤,治療有效率稍欠滿意,并且表淺性瘢痕主要發(fā)生在大面積血管瘤中,這是因?yàn)檩^大的血管瘤需分區(qū)、分期電凝治療,有部分區(qū)域重復(fù)多次電凝治療,從而破壞了局部的組織,引起瘢痕修復(fù).

2008年,法國醫(yī)生Lé auté-Labrè ze等[9]偶然發(fā)現(xiàn)口服普萘洛爾能加速嬰幼兒血管瘤消退,此后,眾多臨床醫(yī)師應(yīng)用普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤,并獲得許多治療經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)[10],為有效治療嬰幼兒血管瘤提供了新的手段.關(guān)于普萘洛爾治療血管瘤的機(jī)制尚不十分確切,有學(xué)者認(rèn)為可能的機(jī)制是早期通過降低NO釋放引起的血管收縮,導(dǎo)致血管瘤顏色變淡,瘤體變軟;中期可通過下調(diào)RAF有絲分裂原激活蛋白激酶途徑,阻斷前血管生成信號(hào),導(dǎo)致血管生成受到抑制,引起血管瘤持續(xù)消退;而長期效果主要通過誘導(dǎo)增生性毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡和引起血管瘤退化來實(shí)現(xiàn)[11],盡管療效顯著,但口服普萘洛爾作用于全身,尚存在很多潛在的不良反應(yīng),遠(yuǎn)期安全性不得而知,尤其是口服初期,需住院檢測(cè)心率、血壓、血糖等指標(biāo),給患兒家長及醫(yī)師帶來諸多不便.2010年12月至2011年10月,筆者科室亦開展了口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤臨床研究,取得較好效果[12],但在研究過程中發(fā)現(xiàn),因患兒每次口服劑量小,需要將藥物片劑分開分次服用,十分不便,同時(shí)患兒的服藥依從性較低,曾有患兒中斷服藥治療,且服藥后所有患兒均出現(xiàn)不同程度的心率減慢,有約30%的患兒出現(xiàn)排便次數(shù)增加,少部分患兒服藥后肝功能輕度受損.鑒于口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤方法的不足,翟亞楠等[13]采用外涂普萘洛爾凝膠的方法治療51例血管瘤患兒,發(fā)現(xiàn)外用普萘洛爾凝膠對(duì)嬰幼兒血管瘤同樣具有治療作用,治療效果較滿意,治療過程中不需住院,均未出現(xiàn)口服普萘洛爾常見的不良反應(yīng),他們認(rèn)為局部外涂普萘洛爾凝膠具有下列優(yōu)點(diǎn):①藥物與血管瘤直接接觸,局部藥物濃度高;②便于掌握并降低用藥量,減少副作用;③給藥方便,患兒及家屬易于接受.但是藥物起效慢,用藥時(shí)間長,有少部分患兒中途改為口服普萘洛爾治療,這可能和藥物透皮吸收不佳、藥物有效使用劑量不足有關(guān).

近年來,越來越多的醫(yī)療工作者嘗試結(jié)合不同方法的優(yōu)勢(shì),使用聯(lián)合方案治療血管瘤,取得了較好療效.筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn),小針電凝聯(lián)合普萘洛爾凝膠治療嬰幼兒大面積體表血管瘤的療效滿意.因?yàn)樗C合了小針電凝與普萘洛爾凝膠治療血管瘤的優(yōu)點(diǎn),遵循加速血管瘤消退,縮短自然病程,減少并發(fā)癥的治療原則.2011年7月~2014年7月,筆者應(yīng)用小針電凝聯(lián)合普萘洛爾凝膠治療嬰幼兒大面積體表血管瘤58例,取得良好效果,58例增生期血管瘤患兒瘤體有不同程度的消退,總有效率93.11%,所有接受治療的患兒中,均未出現(xiàn)口服普萘洛爾常見的不良反應(yīng),有1例發(fā)生淺表性瘢痕.

治療操作上,先將大面積血管瘤分為兩個(gè)部分,電凝部分面積約10~15cm2,其余部分外涂藥物治療.筆者先用小針電凝的電熱解作用破壞增生的血管,阻止血管瘤繼續(xù)增生變大,加速血管瘤消退,避免大面積電凝或多次電凝給患兒及家屬帶來的痛苦和心理負(fù)擔(dān),減少淺表性瘢痕發(fā)生的幾率,從而保護(hù)患兒容貌;同時(shí),未電凝部分血管瘤外涂普萘洛爾凝膠,讓血管瘤都能得到及時(shí)治療.一般對(duì)于大面積血管瘤,往往需要分期分區(qū)治療,電凝的間隔時(shí)間一般為1個(gè)月,期間未給予電凝的部分血管瘤沒有得到治療,很可能持續(xù)增生變大,需在下一次電凝時(shí)才能得到治療.因此,電凝治療間隙使用普萘洛爾凝膠,讓血管瘤得到不間斷的治療,加速血管瘤消退,縮短自然病程,減少電凝的次數(shù),從而減少并發(fā)癥的發(fā)生.因此,筆者認(rèn)為小針電凝聯(lián)合普萘洛爾凝膠治療嬰幼兒大面積體表血管瘤充分利用的兩種方法的優(yōu)勢(shì),符合血管瘤的治療原則,給大面積體表血管瘤的治療提供了一種新思路.

在治療過程中需要注意以下事項(xiàng),以減少并發(fā)癥和確保療效:①電凝功率:應(yīng)該由小到大,一般起始功率為8W,以針眼周緣出現(xiàn)變色為適宜,最大不超過10W,突然的大功率易造成局部電燒傷,導(dǎo)致瘢痕的產(chǎn)生;②刺入深度:需要術(shù)者有較豐富的經(jīng)驗(yàn)來判斷合適的深度,不能盲目地為了追求治療效果而刺入太深,在保證治療效果的同時(shí)盡量避免引起色素沉著、瘢痕形成等并發(fā)癥;③針距:一般為2~ 3mm,過小則局部容易潰爛形成瘢痕,過大則無法保證治療效果,導(dǎo)致血管瘤增殖,增加電凝次數(shù);④電凝時(shí)間:電凝時(shí)間要求比較嚴(yán)格,一般為1~2s,過短則血管瘤沒有被完全破壞,過長則皮膚出現(xiàn)炭化現(xiàn)象,會(huì)導(dǎo)致瘢痕形成;⑤考慮瘢痕體質(zhì)的患者,避免電凝治療;需摘除身上金屬物品,如患者體內(nèi)植入有金屬物,則禁止進(jìn)行電凝治療;⑥加強(qiáng)術(shù)后創(chuàng)面的護(hù)理,避免撓抓創(chuàng)面;⑦治療后3個(gè)月內(nèi),避免日曬,預(yù)防色素沉著;⑧定期電話隨訪患兒家屬,叮囑按時(shí)按量外涂普萘洛凝膠,如發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)到醫(yī)院就診.

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Curative effect observation of the treatment of infantile superficial hemangiomas in large area by using fine needle electrocoagulation combined with propranolol gel

QIU Bai-Cheng1,YU Hai-Sheng2
(1.Department of Emergency;2.Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,Guangxi,China)

ObjectiveThe study aims is observing the therapeutic efficacy of infantile superficial hemangiomasinlargearea,thepreventionoftheadverseeffectsbyusingfineneedle electrocoagulation combined with propranolol gel.Methods Between Junly 2011 and Junly 2014,the 58 cases of infantile with superficial hemangiomas in large area were treated with lectrocoagulation usingfineneedleandpropranololgel.Analysisingoftheclinicaldate,treatmenteffectsand complication of all cases.Results Among the 58 cases,37 cases were cured(63.79%),obviously effective in 17 cases(29.32%),effective 4 cases(6.89%),invalid 0 cases.The total effective rate (93.11%).All the patients were followed up for 6-20 months.Among 58 cases,5 cases presented pigmentation(8.6%),1cases had superficial scar(1.7%),and no other adverse reactions and accidental injury.Conclusion It is a safe,efficiency therapeutic technique and easy for operating surgeons to treat infantile superficial hemangiomas by using fine needle electrocoagulation combined with propranolol gel.The technique can accelerate extinction of hemangiomas,shorten the natural course, reduce complications.

fine needle electrocoagulation;propranolol gel;infantile;superficial hemangiomas

R732.2

A

1008-6455(2014)21-1806-04

2014-09-24

2014-11-13

編輯/李陽利

于海生,副主任醫(yī)師;研究方向:修復(fù)重建與整形美容;E-mail:yuhaisheng121@sina.com