孫士芳，曹 超，孔祥玉，丁群力，虞亦鳴，周浩杰，鄧在春

漿細(xì)胞性肉芽腫是一種少見(jiàn)疾病，現(xiàn)在認(rèn)為其是潛在惡性的肺間質(zhì)腫瘤，可以進(jìn)展為惡性肉瘤或淋巴瘤[1-2]，但以往則認(rèn)為其是炎性假瘤的一種，屬良性病變。然而，炎性假瘤是一個(gè)籠統(tǒng)的概念，這個(gè)詞廣泛地應(yīng)用于各種炎性反應(yīng)，現(xiàn)在還被用來(lái)描述腫瘤性疾病[3]。炎性假瘤中只有一小部分是漿細(xì)胞性肉芽腫。在所有手術(shù)治療的肺部腫瘤中，炎性假瘤僅占0.70%[1]，而其中漿細(xì)胞性肉芽腫僅占手術(shù)治療的肺部腫瘤的0.04%～1.20%，占炎性假瘤的4.00%～12.00%[1,4]。漿細(xì)胞性肉芽腫可以累及人體的任何部位，如肺、縱隔、眼眶、心臟、結(jié)腸、肝臟、脾臟、肌肉及足背等，其中以肺部受累最為常見(jiàn)。由于本病在形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性病變，臨床上容易誤診為肺癌、結(jié)核球、淋巴瘤及惡性漿細(xì)胞瘤等[5]?，F(xiàn)對(duì)1例以咳嗽、咳痰及氣促為主要表現(xiàn)、同時(shí)累及支氣管和肺的漿細(xì)胞性肉芽腫患者的臨床資料進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床特征及診治方法，以提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的診治能力。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，21歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促1個(gè)月”于2010-07-22入住寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?；颊咴谌朐呵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色黏液痰，量少；有時(shí)伴氣促，活動(dòng)后明顯，休息后緩解；無(wú)胸痛，無(wú)咯血、盜汗、發(fā)熱、畏寒、胸悶及心悸；胸部CT示左肺門處占位性病灶，門診以“左肺占位病變？”收入院?；颊咦栽V有“慢性支氣管炎”病史10余年，病情加重時(shí)接受抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)。無(wú)嗜煙史，近期無(wú)消瘦。入院體檢：全身皮膚未見(jiàn)異常，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，心臟、肺臟及腹部未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為7.9×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)為0.68，血紅蛋白為144 g/L，血小板計(jì)數(shù)為188×109/L；紅細(xì)胞沉降率為98 mm/h；尿液及糞便常規(guī)、肝腎功能無(wú)異常；血腫瘤標(biāo)志物示癌胚抗原、甲胎蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶及細(xì)胞角蛋白19片段等均在參考范圍內(nèi)；尿本周蛋白測(cè)定陰性；免疫球蛋白IgG為9.98 g/L，在參考范圍內(nèi)，未做IgG亞型測(cè)定；IgA、IgM、C3、C4也均在參考范圍內(nèi)；顱腦CT未見(jiàn)異常；肺功能示用力肺活量(FVC)占預(yù)計(jì)值百分比為102.6%，第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比為111.6%，提示肺通氣功能基本正常；胸部CT示左肺上葉單發(fā)、邊界清楚、4.5 cm×2.5 cm×4.0 cm的類圓形腫塊，呈軟組織密度影，無(wú)支氣管充氣征、分葉及毛刺征，無(wú)鈣化或空洞，縱隔及肺門未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，其他組織也無(wú)明顯異常(見(jiàn)圖1～3)。為明確診斷，入院當(dāng)日即行氣管鏡檢查，鏡下見(jiàn)左肺上葉舌段開口處有3個(gè)表面光滑的類圓形新生物堵塞管腔(見(jiàn)圖4)，周圍黏膜有充血、腫脹，其中之一表面覆蓋白苔、觸之出血少，行活檢，病理檢查提示(左肺上葉)壞死、炎性滲出物及小塊鱗狀上皮。于2010-07-29行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左肺舌段開口有3個(gè)類圓形腫塊、邊界清，最大直徑約2 cm；另見(jiàn)左肺門病灶(胸部CT所見(jiàn)肺內(nèi)病灶)與左上肺靜脈關(guān)系密切，遂行左上肺葉切除術(shù)(見(jiàn)圖5)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后胸部后前位片如圖6所示。切除標(biāo)本送病理檢查，低倍鏡下見(jiàn)漿細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，交織成束。高倍鏡下未見(jiàn)漿細(xì)胞分裂象，為成熟漿細(xì)胞，并可見(jiàn)Russell小體(見(jiàn)圖7～9)。病理診斷為(左上肺、支氣管)漿細(xì)胞性肉芽腫(交界性或低度惡性)，累及支氣管周圍及淺表肺組織，腫塊大小為5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，免疫組織化學(xué)染色檢查結(jié)果顯示：輕鏈Lambda(+)，輕鏈Kappa(±)，IgG4(+)，bcl-6(-)，CD21(2型補(bǔ)體受體和EB病毒受體)濾泡中心(+)，CD23濾泡中心(+)，CD56(神經(jīng)細(xì)胞黏附分子)(+)，CD38(+)，CD35濾泡中心(+)，S100蛋白(+)，CD138(-)，CD68(-)。

本例患者發(fā)現(xiàn)腫塊后手術(shù)切除腫塊，經(jīng)病理確診為漿細(xì)胞性肉芽腫，術(shù)后未用藥物治療。術(shù)后隨訪22個(gè)月，未見(jiàn)“慢性支氣管炎”再次急性加重；每3個(gè)月復(fù)查1次胸部CT，每6個(gè)月復(fù)查1次氣管鏡，截止到2012-05-26未見(jiàn)氣管內(nèi)、肺內(nèi)腫塊復(fù)發(fā)。

圖1 胸部CT平掃肺窗示左肺肺門有一類圓形腫塊，大小為3.0 cm×2.5 cm，邊緣光整，無(wú)分葉、毛刺及支氣管充氣征

Figure1 Chest CT scan lung window showed a round lump(3.0 cm×2.5 cm) in the left hilus pulmonis with smooth edge,no leaf,no burr and air bronchogram

圖2 同一層面縱隔窗：腫塊密度均勻，CT值20～30 Hu，縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)

Figure2 The same level mediastinal window showed the lump had uniform density,whose CT value was 40～30 Hu,and showed there was no significant mediastinal lymph nodes

圖3 增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期：可見(jiàn)病灶均勻輕度強(qiáng)化，CT值40～80 Hu，余同平掃所見(jiàn)

Figure3 The enhanced CT scan of arterial phase showed slightly evenly enhanced lesions,whose CT value was 40～80 Hu.Others were the same to chest CT scan lung window

圖4 氣管鏡提示左肺上葉舌段開口見(jiàn)3個(gè)表面光滑的類圓形新生物堵塞管口，周圍黏膜有充血、腫脹，其中之一表面覆蓋白苔

Figure4 Bronchoscope showed there were three smooth round neoplasm with hyperaemia and swelling in surrounding mucosal on the surface of the lingular segment of the left lung,one of which was covered by white fur

圖5 左肺舌段開口有3個(gè)類圓形腫塊、邊界清，最大直徑約2 cm，左肺門可見(jiàn)一腫塊，大小為5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm

Figure5 There was a lump(5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm) in the left hilus pulmonis,and three round lumps with clear border whose maximum diameter was about 2 cm in the lingular segment of left lung

圖6 左上肺切除術(shù)后的胸部X線檢查結(jié)果

圖7 常規(guī)病理檢查提示漿細(xì)胞無(wú)核分裂象，為成熟漿細(xì)胞 (HE染色，×20)

Figure7 General pathology exam showed plasma cells were mature plasma cells with no mitotic plasma cells

圖8 輕鏈Lambda(+) (免疫組織化學(xué)染色,×20)

圖9 CD138(-) (免疫組織化學(xué)染色,×10)

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

20世紀(jì)90年代及以前偶有報(bào)道單發(fā)于肺或支氣管的漿細(xì)胞性肉芽腫，但同時(shí)累及支氣管和肺者鮮有報(bào)道。用“肺”“支氣管”和“漿細(xì)胞性肉芽腫”作為檢索詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，均不能搜索到相關(guān)文獻(xiàn)。以“Plasma cell granuloma” “l(fā)ung” 和 “bronchus”作為檢索詞，不設(shè)定時(shí)間限制，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，獲得1968年1月—2010年7月文獻(xiàn)共32篇，其中與漿細(xì)胞性肉芽腫相關(guān)的僅21篇。在這21篇中，除1篇德語(yǔ)文章、1篇俄語(yǔ)文章和1篇波蘭語(yǔ)文章外，剩下的18篇文章中，10篇稱為“炎性假瘤”，7篇稱為“肌纖維母細(xì)胞瘤”，當(dāng)時(shí)認(rèn)為“漿細(xì)胞性肉芽腫”、“炎性假瘤”、“肌纖維母細(xì)胞瘤”是同一個(gè)概念，但目前認(rèn)為三者是不同的疾病。所有文章中，描述肺內(nèi)單發(fā)有7篇34例[5-11]，描述氣管內(nèi)漿細(xì)胞性肉芽腫的有7篇11例[7-8,12-16]；另外有6篇是關(guān)于手術(shù)治療的[1,17-21]，僅1例同時(shí)累及支氣管和肺。

在PubMed上搜索到的所有文章，同時(shí)累及支氣管和肺的僅1例，該文發(fā)表在1990年的AmericanJournalofClinicalPathology上，文章共報(bào)道20例病例，除1例同時(shí)累及支氣管和肺外，其他的病例分別為14例僅累及肺，4例累及肺和縱隔，1例僅累及食管[22]。

3 討論

漿細(xì)胞性肉芽腫在1973年由Bahadori等[23]首次報(bào)道，以后偶有報(bào)道，其是一種罕見(jiàn)的軟組織腫瘤，當(dāng)時(shí)又稱為炎性假瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、纖維組織細(xì)胞瘤及黃色肉芽腫等，其中最常用的是炎性假瘤。隨著認(rèn)識(shí)的不斷提高和分類的深入，現(xiàn)認(rèn)為炎性假瘤分為蜂窩型(炎性肌纖維母細(xì)胞瘤)、漿細(xì)胞豐富型(漿細(xì)胞性肉芽腫)和纖維組織細(xì)胞型(含大量的巨噬細(xì)胞或黃色瘤細(xì)胞)[24]，其中只有少部分是漿細(xì)胞性肉芽腫，病理組織學(xué)有助于鑒別。Pettinato等[22]于1990年報(bào)道的1例同時(shí)累及支氣管和肺的漿細(xì)胞性肉芽腫實(shí)際上只是病理證實(shí)為炎性假瘤，但不一定是漿細(xì)胞性肉芽腫。

3.1 漿細(xì)胞性肉芽腫的臨床特征 本病病因未明，最新研究發(fā)現(xiàn)本病可能與免疫球蛋白重鏈基因重排[25]，放線菌、支原體等感染[2,13]，IgG4相關(guān)的免疫病理病變[10,24,26]等有關(guān)。本病可以發(fā)生在任何年齡，以兒童和年輕人多見(jiàn)[2,24]，男女無(wú)明顯差異，無(wú)地域或種族差別，不具有家族遺傳性[27]。其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，60%以上的患者無(wú)特異癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為氣道刺激引起的咳嗽、咳痰、血痰；有腫塊增大壓迫引起的胸悶、氣促；有腫塊牽拉引起的胸痛；腫塊阻塞支氣管可伴發(fā)感染引起發(fā)熱等；此外，還可有肺外表現(xiàn)，如杵狀指、體質(zhì)量下降等，但此類臨床癥狀很少見(jiàn)。

3.2 漿細(xì)胞性肉芽腫的診斷

3.2.1 漿細(xì)胞性肉芽腫的胸部影像學(xué)表現(xiàn) 胸部影像學(xué)表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺野單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺內(nèi)單發(fā)病灶占90%，多發(fā)病灶占5%，氣道內(nèi)病灶占16%[4]，肺和支氣管同時(shí)累及者極其少見(jiàn)；還可表現(xiàn)為類圓形、大小不等(目前報(bào)道最大的炎性假瘤為19.0 cm×17.0 cm×6.5 cm[28]，其分型還不一定為漿細(xì)胞性肉芽腫)，伴或不伴空洞、分葉、毛刺，和/或有肺門、縱隔和氣道浸潤(rùn)[29]，增強(qiáng)CT掃描CT值增加了30～59 Hu，周邊強(qiáng)化更為明顯，因而易于誤診；MRI也可用于診斷漿細(xì)胞性肉芽腫，往往在T1加權(quán)像表現(xiàn)為中等密度信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)。

3.2.2 漿細(xì)胞性肉芽腫的病理學(xué)表現(xiàn) 組織病理學(xué)檢查是目前惟一確診漿細(xì)胞性肉芽腫的手段，免疫組織化學(xué)染色有助于診斷。本文所報(bào)道的1例漿細(xì)胞性肉芽腫經(jīng)過(guò)病理檢查證實(shí)支氣管和肺內(nèi)為同一病變，既有肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)也有氣道內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，屬罕見(jiàn)病例；該患者臨床癥狀也不典型，腫塊也無(wú)特異性，符合漿細(xì)胞性肉芽腫的臨床特征。

Bahadori等[23]在首例報(bào)道時(shí)發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞性肉芽腫的病理學(xué)表現(xiàn)是以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主；30年后，Devouassoux-Shisheboran等[30]研究認(rèn)為本病部分可能起源于肺硬化性血管瘤。漿細(xì)胞性肉芽腫鏡下基本結(jié)構(gòu)為肉芽腫，在纖維肉芽組織基礎(chǔ)上，有彌漫性成熟漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴有少量的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、梭形細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等其他炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管增生明顯。漿細(xì)胞胞質(zhì)呈嗜堿性，核偏位，染色質(zhì)排列成輪輻狀，核周可見(jiàn)Russell小體和透明樣物質(zhì)，偶見(jiàn)個(gè)別漿母細(xì)胞，無(wú)異常核分裂象。肉芽腫內(nèi)可見(jiàn)淀粉樣物質(zhì)沉著。病變晚期可見(jiàn)纖維組織增生，透明變性或黏液變性[2,24-25]。免疫組化提示漿細(xì)胞呈多克隆性增生，漿細(xì)胞中IgG4、IgG水平和IgG4/IgG明顯增高[24]。漿細(xì)胞性肉芽腫腫塊呈局限性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡變或轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨土鯷1,3,5,17,25]。Yano等[31]研究認(rèn)為，漿細(xì)胞性肉芽腫的細(xì)胞生長(zhǎng)速度較慢，本例患者所謂的“10年慢性支氣管炎”有可能與本病有關(guān)。

3.3 漿細(xì)胞性肉芽腫的治療 本病可以惡變，因此多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。對(duì)于已經(jīng)明確本病或者性質(zhì)不明但疑為本病的腫塊，建議及早手術(shù)治療。手術(shù)(包括電視胸腔鏡下手術(shù)或開胸手術(shù))可以作為確診和治療的方法，并且可以行肺葉切除或楔形切除等，若為后者則需切除腫塊外約1 cm組織，手術(shù)治療能改善預(yù)后。延遲治療或不完全的手術(shù)切除會(huì)增加復(fù)發(fā)率和病死率[3]。部分研究證實(shí)，大劑量激素治療能使腫塊縮小，建議初始劑量為1 mg·kg-1·d-1[24,32]；其他藥物如甲氨蝶呤、環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤臨床曾經(jīng)用過(guò)，但被證實(shí)幾乎無(wú)效[3,4,32]；放療可以作為治療手段，推薦與激素聯(lián)合使用，但療效差異很大[1]。

3.4 漿細(xì)胞性肉芽腫的預(yù)后 Melloni 等[4]認(rèn)為本病預(yù)后與腫塊大小、是否存在癥狀有關(guān)，其研究認(rèn)為腫塊(>3 cm)與結(jié)節(jié)(<3 cm)比較、不徹底切除與徹底切除比較，患者病死率增加7倍；徹底切除后，結(jié)節(jié)患者的生存率較腫塊患者高。藥物治療效果好；手術(shù)治療后多年會(huì)有復(fù)發(fā)的可能，并可因此導(dǎo)致死亡，復(fù)發(fā)可能與手術(shù)切除不徹底有關(guān)，因此建議長(zhǎng)期隨訪[4-5,17,29]。該病極為少見(jiàn)，盡管近年來(lái)對(duì)該病的研究已經(jīng)有了進(jìn)展，但是其臨床病理特征和理想的治療方法尚未完全統(tǒng)一，因此還需要更多的研究以便更深入地了解該疾病。

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