蘇 娜，王光亞，付冬霞，王霖霞，郭寧寧，邢寶恒

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期間發(fā)生的或首次識別的不同程度的葡萄糖不耐受[1]。肥胖、高血壓、血脂異常及高血糖等既是代謝綜合征(MS)的組分，也是2型糖尿病(T2DM)和心血管疾病的發(fā)病危險因素。有數(shù)據(jù)顯示，25%的成年人患有MS[2]，GDM與MS有著共同的代謝特征，有GDM史者為MS發(fā)病的高危人群。但關(guān)于GDM者產(chǎn)后近期糖脂代謝指標(biāo)變化及MS發(fā)病情況的研究較少，本研究對GDM者產(chǎn)后1年進(jìn)行了隨訪，以了解其產(chǎn)后糖脂代謝指標(biāo)的變化及發(fā)生MS的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，于2009年1月—2012年6月選取在本院產(chǎn)檢、孕中期(孕24～28周)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)診斷為GDM者126例為GDM組；選取同期在本院產(chǎn)檢、孕中期行OGTT顯示糖代謝指標(biāo)正常者114例為對照組。兩組孕婦均于本院分娩，并于產(chǎn)后1年回訪。GDM組回訪時留取血標(biāo)本126份，對照組留取114份。兩組受試者入選標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前無糖尿病,既往無肝腎疾病、貧血、高血壓、冠心病、結(jié)締組織病、甲狀腺疾病、多囊卵巢綜合征，留取血標(biāo)本前2周內(nèi)無急性感染，近期未使用糖皮質(zhì)激素，無多胎妊娠，無妊娠期高血壓。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(ADA)GDM(75 g OGTT)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：空腹血糖(FBG)≥5.3 mmol/L、餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥8.6 mmol/L，符合其中2項(xiàng)及以上即可診斷為GDM。

1.2.2 MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)與美國心臟協(xié)會2009年的共識意見：(1)腰圍異常(依人群及種族而定，本研究選取腰圍≥80 cm)；(2)三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L或因血脂異常已接受藥物治療者：(3)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性<1.00 mmol/L、女性<1.30 mmol/L或因血脂異常已接受藥物治療者；(4)血壓≥130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或因高血壓已接受藥物治療者；(5)FBG≥5.6 mmol/L或因血糖升高已接受藥物治療者。符合5個組分中的3項(xiàng)及以上即可診斷MS。

1.2.3 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿?。篎BG≥7.0 mmol/L和/或OGTT 2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L；(2)葡萄糖耐量受損(IGT)：FBG<6.1 mmol/L，OGTT 2 h血糖≥7.8 mmol/L；(3)FBG受損(IFG)：FBG≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L，同時OGTT 2 h血糖<7.8 mmol/L。

1.2.4 血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合“中國成人血脂異常防治指南”中的1條及以上即可診斷為脂代謝異常[4]：(1)高三酰甘油血癥：TG≥1.70 mmol/L；(2)高膽固醇血癥：總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L；(3)低高密度脂蛋白膽固醇血癥：HDL-C≤1.04 mmol/L；(4)高低密度脂蛋白膽固醇血癥：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L。

1.3 研究方法 于孕中期(孕24～28周時)采血檢測OGTT各點(diǎn)血糖值、空腹胰島素、空腹血脂，留置血清冰凍后測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，測量身高和體質(zhì)量；同時詢問孕前體質(zhì)量、糖尿病家族史、既往妊娠史。血脂指標(biāo)包括TG、TC、LDL-C、HDL-C。經(jīng)門診或電話隨訪邀請入選者在產(chǎn)后1年來院復(fù)查，包括測量身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓，檢測FBG、空腹血脂。計算孕前BMI及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。HOMA-IR=FBG(mmol/L)×空腹胰島素(U/ml)/22.5。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 GDM組與對照組年齡、行OGTT時孕周、孕前BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，GDM組孕次、有家族史者多于對照組(P<0.05，見表1)。

2.2 孕中期糖脂代謝指標(biāo)比較 GDM組孕中期體質(zhì)量增加值、OGTT各點(diǎn)血糖值、HOMA-IR、TG、LDL-C、hs-CRP均較對照組升高(P<0.05)；兩組TC、HDL-C、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 產(chǎn)后1年糖代謝指標(biāo)比較 CDM組和對照組產(chǎn)后1年糖代謝異常發(fā)生率分別為22.2%(28/126)和1.8%(2/114)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.924，P<0.05，見表3)。

表1 GDM組與對照組孕前一般資料比較

Table1 Comparison of general data between GDM group and the control group

組別例數(shù)年齡(歲)行OGTT時孕周(周)孕次(次)家族史〔n(%)〕孕前BMI(kg/m2)對照組11427.0±3.925.7±1.41.6±0.614(12.3)22.9±2.4GDM組12627.6±4.225.7±1.41.9±0.729(23.0)22.7±2.4t(χ2)值1.165-0.1753.2074.690*-0.673P值0.245 0.8610.0020.022 0.502

注：*為χ2值

表3 GDM組與對照組產(chǎn)后1年糖代謝指標(biāo)比較

Table3 Comparison of glucose metabolism indexes in the postnatal outcome between GDM group and control group

組別例數(shù)FBG(mmol/L)2hPG(mmol/L) 糖代謝異常糖尿病 IFG IGT IFG+IGTFBG≥5.6mmol/L〔n(%)〕對照組1144.8±0.56.3±0.900 2 0 3(2.6) GDM組1264.8±0.66.6±1.03321111(8.7)t(χ2)值1.2462.44422.924*4.052*P值0.4140.015 0.000 0.039

注：FBG=空腹血糖，2 hPG=OGTT 2 h血糖，IFG=空腹血糖受損，IGT=葡萄糖耐量受損；*為χ2值

2.4 產(chǎn)后1年脂代謝指標(biāo)比較 產(chǎn)后1年GDM組TG、LDL-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；GDM組和對照組脂代謝異常發(fā)生率分別為30.2%、20.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.147，P>0.05，見表4)。

2.5 產(chǎn)后1年MS發(fā)生情況 GDM組腰圍>80 cm、舒張壓≥85 mm Hg的發(fā)生率均高于對照組(P>0.05，見表5)。GDM組MS發(fā)生率為17.5%(22/126)，對照組MS發(fā)生率為7.9%(9/114)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.896，P=0.021)。

2.6 產(chǎn)后發(fā)生MS的影響因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示產(chǎn)后發(fā)生MS的影響因素有孕中期FBG、孕前BMI、孕中期hs-CRP及診斷GDM時年齡(見表6)。

表2 GDM組與對照組孕中期糖脂代謝指標(biāo)比較

注：OGTT=口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，HOMA-IR=胰島素抵抗指數(shù)，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，孕中期體質(zhì)量增加值=OGTT時體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量

表4 GDM組與對照組產(chǎn)后1年脂代謝指標(biāo)比較

注：*為χ2值

表5 GDM組與對照組MS組分異常率比較〔n(%)〕

Table5 Comparison of abnormal rate of MS components between GDM group and control group

組別例數(shù)腰圍>80cm收縮壓≥130mmHg舒張壓≥85mmHg對照組11434(29.8)2(1.8) 7(6.1) GDM組12653(42.1)6(4.8)18(14.3)χ2值3.8791.6804.255P值0.0330.1760.031

表6 產(chǎn)后發(fā)生MS的影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the postpartum MS

P值OR95%CI診斷GDM時年齡0.0421.442(1.014,2.052)孕中期FBG0.0319.645(1.515,61.399)孕前BMI0.0201.632(1.081,2.466)孕中期hs-CRP0.0311.466(1.036,2.074)

3 討論

3.1 GDM婦女產(chǎn)后存在糖代謝紊亂 本研究顯示GDM婦女在產(chǎn)后1年存在嚴(yán)重的糖代謝紊亂，糖代謝指標(biāo)異常并未隨著妊娠的結(jié)束而終止，與目前國內(nèi)外研究結(jié)果一致。Meta分析顯示有GDM史的婦女產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的危險性增高7倍[5]；國外研究顯示，高達(dá)35%的亞洲GDM婦女分娩后將持續(xù)存在糖代謝指標(biāo)異常[6]；Lee等[7]進(jìn)行的長期、大樣本隨訪觀察提示,隨著產(chǎn)后隨訪時間延長，2型糖尿病的發(fā)生率逐年增高，隨訪15年時，25.8%的GDM婦女發(fā)生2型糖尿病，對照組僅為3.6%。國內(nèi)戚本華等[8]研究顯示妊娠期糖代謝指標(biāo)異常婦女產(chǎn)后1年糖代謝指標(biāo)異常率為25.4%，本研究結(jié)果為22.2%，與之接近。

3.2 GDM婦女產(chǎn)后存在脂代謝紊亂 國內(nèi)外學(xué)者在多年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，GDM婦女不僅遠(yuǎn)期發(fā)生糖代謝指標(biāo)異常的風(fēng)險性增加，也存在易發(fā)生糖尿病和脂代謝紊亂的風(fēng)險性。吳紅花等[9]、孫偉杰等[10]研究顯示，妊娠期高血糖患者在產(chǎn)后6～12周仍存在較普遍的脂代謝紊亂；宋耕等[11]研究顯示產(chǎn)后3～4年GDM婦女TG水平仍高于對照組；Egeland等[12]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后15年GDM婦女較對照組婦女發(fā)生高三酰甘油血癥、高血壓、中心性肥胖、MS的風(fēng)險性增加，本研究也證實(shí)GDM孕婦產(chǎn)后存在嚴(yán)重的脂代謝指標(biāo)異常。關(guān)于GDM婦女產(chǎn)后脂代謝異常的常見類型目前研究尚無一致結(jié)論，孫偉杰等[10]對GDM婦女產(chǎn)后6～12周的研究顯示，最常見的類型依次是高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、高三酰甘油血癥及低高密度脂蛋白血癥。宋耕等[11]研究顯示，產(chǎn)后3～4年GDM婦女僅TG較對照組升高。本研究顯示產(chǎn)后1年GDM婦女TG和LDL-C明顯升高。GDM婦女產(chǎn)后血脂異常情況差異較大，可能與產(chǎn)后時期不同和樣本選取等有關(guān)；目前關(guān)于產(chǎn)后脂代謝變化的隨訪研究較少，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

3.3 GDM婦女產(chǎn)后MS發(fā)生率高 伴隨著各代謝指標(biāo)異常率的升高，GDM婦女產(chǎn)后MS發(fā)生率也明顯增加。Retnakaran等[13]隨訪孕期(28～32周)糖代謝指標(biāo)異常組和對照組婦女產(chǎn)后3個月時情況發(fā)現(xiàn)，其MS發(fā)生率分別為：糖耐量正常組10.0%，糖耐量異常(GIGT)組17.6%，GDM組20.0%;隨著孕期糖代謝異常(GIGT/GDM)程度增加，產(chǎn)后MS發(fā)生率亦增加；且GIGT/GDM為產(chǎn)后MS發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Lauenborg等[14]在丹麥的一項(xiàng)隨訪研究顯示，在校正了BMI、年齡因素后，根據(jù)WHO的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，有GDM史的婦女MS的發(fā)生率為40%，是健康婦女的3.4倍。Gunderson等[15]在 CARDIA 研究中也提到，無GDM史的婦女MS的發(fā)生率在產(chǎn)后15～20年時明顯增加，而有GDM史的婦女在各個研究階段其MS發(fā)生率均明顯增加。提示有GDM史的婦女發(fā)生MS的風(fēng)險性增加，且發(fā)病年齡提前。本研究顯示，產(chǎn)后1年時GDM組糖代謝指標(biāo)異常率高，GDM組MS發(fā)生率也高于對照組。

3.4 產(chǎn)后發(fā)生MS的影響因素 Akinci等[16]對164例GDM婦女產(chǎn)后平均隨訪40.5個月發(fā)現(xiàn)，其產(chǎn)后發(fā)生MS的預(yù)測因素有孕前肥胖、隨訪期間體質(zhì)量增長、孕期OGTT各點(diǎn)血糖水平。Ferraz等[17]對70例GDM婦女產(chǎn)后隨訪6年,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)生MS者血清C反應(yīng)蛋白水平較無MS者明顯升高，且GDM婦女產(chǎn)后發(fā)生MS與C反應(yīng)蛋白水平升高相關(guān)。Di Cianni等[18]對166例GDM婦女產(chǎn)后隨訪16個月，發(fā)現(xiàn)血清C反應(yīng)蛋白水平隨MS組分的增多而明顯增高。GDM婦女孕期及產(chǎn)后血清C反應(yīng)蛋白水平的升高提示存在慢性亞臨床炎癥，其與產(chǎn)后發(fā)生MS密切相關(guān)。本研究觀察了年齡、孕周、孕前BMI相近的GDM婦女及對照者孕中期的代謝指標(biāo)，采用多因素Logistic回歸分析顯示孕中期FBG、孕前BMI、孕中期hs-CRP及診斷GDM時年齡是產(chǎn)后發(fā)生MS的影響因素。

綜上所述，GDM與MS有著共同代謝特征，孕期的糖脂代謝紊亂不會隨著妊娠的終止而結(jié)束，GDM婦女是將來發(fā)生MS的高危人群。因此需加強(qiáng)對GDM婦女的健康教育與產(chǎn)后隨訪，尤其是對于高齡孕婦、孕前肥胖及孕中期FBG、hs-CRP水平升高的GDM婦女，要及早予以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、運(yùn)動及藥物等干預(yù)，以有效減少M(fèi)S及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究背景：多數(shù)產(chǎn)科及內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為妊娠期糖尿病僅是妊娠期間發(fā)生的糖代謝指標(biāo)異常，產(chǎn)后即可恢復(fù)正常。近年來，多項(xiàng)研究顯示妊娠期糖尿病者不僅在妊娠期間存在糖脂代謝紊亂，這種代謝異常在產(chǎn)后仍會繼續(xù)存在，妊娠期糖尿病者產(chǎn)后糖尿病和代謝綜合征的發(fā)生率顯著增加，臨床醫(yī)生應(yīng)給予更多的關(guān)注和干預(yù)。參考文獻(xiàn)

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