霍 陽(yáng)，高旭光，馮 敏，何 菁，毛春燕，王艷香，李永杰

原發(fā)性舍格倫綜合征(primary Sj?gren′s syndrome，pSS)是一種自身免疫性疾病，主要累及唾液腺和淚腺[1]。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累，甚至還會(huì)出現(xiàn)阿羅瞳孔、少汗/無(wú)汗以及直立性低血壓等自主神經(jīng)病變[2]。交感皮膚反應(yīng)(sympathetic skin response，SSR)是皮膚-交感神經(jīng)泌汗體表電壓變化的反映，可作為一種評(píng)價(jià)自主神經(jīng)電生理?yè)p害程度的客觀指標(biāo)[3]。鑒于舍格倫綜合征的臨床癥狀多種多樣，確診時(shí)間偏長(zhǎng)，本研究擬探討pSS患者SSR的特點(diǎn)，以期為臨床早期診斷和治療提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年10月—2012年7月在北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診或住院的pSS患者34例，其中男1例，女33例；年齡27～74 歲，平均(53.7±11.9)歲；病程(87.6±75.1)個(gè)月。入選患者均符合2002年修訂的美國(guó)-歐洲(US-Euro)pSS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并除外可引起周圍神經(jīng)病的其他疾病。

1.2 研究方法 由風(fēng)濕免疫科?？漆t(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀、血清學(xué)檢查、眼科檢查及口腔科檢查等明確pSS診斷。由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師完成神經(jīng)系統(tǒng)病史詢問(wèn)及查體，并填寫一般情況(包括年齡、性別、發(fā)病情況、發(fā)病時(shí)間等)及病情記錄表，進(jìn)一步完善自主神經(jīng)癥狀的詢問(wèn)和檢查(包括瞳孔大小、出汗情況、尿便情況、有無(wú)直立性低血壓等)。對(duì)所有患者進(jìn)行SSR檢查。

1.3 檢測(cè)方法 采用美國(guó)Wiking Quest肌電誘發(fā)電位儀，在室溫22～25 ℃的屏蔽室內(nèi)，由神經(jīng)電生理專業(yè)人員檢測(cè)雙側(cè)上肢和雙側(cè)下肢SSR的波幅及潛伏期。檢測(cè)結(jié)果按照本肌電圖檢查室建立的標(biāo)準(zhǔn)判定正常或異常。

1.4 觀察指標(biāo) 分析年齡、發(fā)病年齡、病程及確診時(shí)間與SSR潛伏期和波幅的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 34例患者中未見阿羅瞳孔及直立性低血壓者，有少汗者5例(14.7%)；病程≤5年者18例(52.9%)，>5年者16例(47.1%)；年齡≤60歲者24例(70.6%)，>60歲者10例(29.4%)；發(fā)病年齡≤60歲者30例(88.2%)，>60歲者4例(11.8%)；確診時(shí)間≤12個(gè)月者13例(38.2%)，>12個(gè)月者21例(61.8%)。

2.2 SSR測(cè)定 患者中僅有6例(17.6%)SSR測(cè)定完全正常，余28例(82.4%)均有異常，其中雙側(cè)上下肢波幅和潛伏期均表現(xiàn)異常者8例(23.5%)、單純潛伏期異常者2例(5.9%)、單純波幅異常者1例(2.9%)，部分肢體波幅和潛伏期異常者17例(50.0%)，5例少汗者均出現(xiàn)SSR異常。

34例患者中有1例(3%)70歲患者四肢SSR波幅和潛伏期均未引出，有5例(14.7%)(分別為38、45、66、69、72歲)雙下肢SSR波幅和潛伏期未引出。

2.3 上下肢SSR測(cè)定異常率比較 患者下肢波幅異常率為66.2%(45/68)，上肢波幅異常率為67.6%(46/68)；下肢潛伏期異常率為58.8%(40/68)，上肢潛伏期異常率為55.9%(38/68)。上下肢波幅異常率及潛伏期異常率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.510、0.531)。

2.4 不同病程、年齡、發(fā)病年齡及確診時(shí)間患者SSR異常率的比較 病程≤5年的患者左側(cè)上肢SSR波幅異常率高于病程>5年的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)；年齡≤60歲的患者右側(cè)上肢SSR波幅異常率高于年齡>60歲的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)。不同發(fā)病年齡、不同確診時(shí)間患者各肢體的SSR波幅異常率及潛伏期異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

3 討論

舍格倫綜合征癥狀多種多樣，容易被誤診[5-7]。Mellgren等[8]發(fā)現(xiàn)33例pSS患者中有6例出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀。還有研究收集32例pSS患者，并綜合癥狀、體征和相應(yīng)檢查手段，發(fā)現(xiàn)其中約有半數(shù)出現(xiàn)自主神經(jīng)受累[9]。多數(shù)患者癥狀輕微甚至不能自己感受到，只有癥狀嚴(yán)重、表現(xiàn)突出者易被診斷為自主神經(jīng)病。Mori 等[2]收集92例pSS患者，其中 3例自主神經(jīng)病患者有瞳孔異常、直立性低血壓、出汗異常以及腹瀉等較為嚴(yán)重的臨床癥狀。然而Niemel?等[10]對(duì)30例pSS患者和30例與之年齡性別相匹配的健康者進(jìn)行系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能評(píng)估，結(jié)果顯示,兩組間自主神經(jīng)受累情況并無(wú)差異。本研究有5例患者出現(xiàn)少汗現(xiàn)象，進(jìn)而進(jìn)行SSR檢測(cè)，評(píng)估34例患者的自主神經(jīng)受累情況。

表1 不同病程、年齡、發(fā)病年齡及確診時(shí)間患者SSR異常率的比較〔n(%)〕

SSR檢測(cè)技術(shù)于20世紀(jì)80年代中期開始應(yīng)用于臨床[11]，易操作、無(wú)損傷，是人體在接受引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的刺激之后出現(xiàn)的皮膚催汗反射，是一種主要反映交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能狀態(tài)的表皮電位。

雖然一部分pSS患者伴有皮膚干燥表現(xiàn)，但Bernacchi等[12]意大利學(xué)者對(duì)6個(gè)皮膚中心的93例舍格倫綜合征患者(包括62例pSS和31例繼發(fā)性舍格倫綜合征患者)應(yīng)用皮膚免疫學(xué)手段進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者雖然有明顯的干燥表現(xiàn)，但同皮脂腺和汗腺的分泌無(wú)關(guān)，而是由于皮膚角質(zhì)層的保護(hù)功能特異性改變所致。本研究中發(fā)現(xiàn)，28例患者出現(xiàn)SSR異常，其中包括少汗者5例和無(wú)自主神經(jīng)癥狀者23例。提示自主神經(jīng)有一定程度受累，為早期自主神經(jīng)電生理診斷提供了依據(jù)，同時(shí)提醒臨床對(duì)舍格倫綜合征患者的亞臨床自主神經(jīng)病變應(yīng)給予關(guān)注。

對(duì)于pSS患者出現(xiàn)自主神經(jīng)病變，解剖證實(shí)其有交感神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)元脫失(T細(xì)胞浸潤(rùn))，而T細(xì)胞浸潤(rùn)則是舍格倫綜合征的重要發(fā)病機(jī)制之一[2，13]。本研究結(jié)果顯示，34例患者中有1例70歲患者四肢SSR波幅和潛伏期均未引出，有5例患者(分別為38、45、66、69、72歲)雙下肢SSR波幅和潛伏期未引出。SSR波幅反映交感神經(jīng)纖維與汗腺的興奮程度，與年齡有一定相關(guān)性；而潛伏期反映引起排汗的神經(jīng)沖動(dòng)在整個(gè)反射弧的傳導(dǎo)時(shí)程，與年齡無(wú)關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，上下肢波幅異常率及潛伏期異常率間無(wú)明顯差異。既往報(bào)道糖尿病患者和帕金森病患者SSR下肢異常率顯著高于上肢，可能與其他學(xué)者提出的“長(zhǎng)度依賴性”機(jī)制相關(guān)[16-17]。本研究中5例患者雙下肢SSR波幅和潛伏期未引出，可能與此機(jī)制有關(guān)。提示下肢SSR波幅和潛伏期易受累。

本研究對(duì)34例患者雙側(cè)肢體SSR檢測(cè)結(jié)果分析表明，病程≤5年的患者左側(cè)上肢SSR波幅異常率高于病程>5年的患者；年齡≤60歲的患者右側(cè)上肢SSR波幅異常率高于年齡>60歲的患者。提示病程越短，年齡越小，SSR波幅改變?cè)矫黠@；年齡和病程對(duì)SSR波幅改變有限定意義。因此，重點(diǎn)要關(guān)注雙側(cè)上肢的SSR波幅改變。

綜上所述，本研究結(jié)果提示臨床一旦確診為pSS，要及時(shí)關(guān)注患者自主神經(jīng)癥狀及SSR結(jié)果，雙側(cè)上肢的SSR波幅往往更具提示意義，必要時(shí)可給予藥物干預(yù)治療。本研究不足之處在于樣本量偏小，擴(kuò)大樣本量深入研究對(duì)于探索pSS患者自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的評(píng)測(cè)及治療方案會(huì)產(chǎn)生積極影響。

1 Tobón GJ,Pers JO,Devauchelle-Pensec V,et al.Neurological Disorders in Primary Sj?gren′s Syndrome[J].Autoimmune Dis,2012:645967.

2 Mori K,Iijima M,Koike H,et al.The wide spectrum of clinical manifestations in Sj?gren′s syndrome-associated neuropathy[J].Brain，2005，128(Pt 11):2518-2534.

3 焦玲,張文淵.交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)研究進(jìn)展[J].臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2002,11(2):126-128.

4 Ramos-Casals M,Solans R,Rosas J,et al.Primary Sj?gren syndrome in Spain:clinical and immunologic expression in 1010 patients[J].Medicine(Baltimore)，2008,87(4):210-219.

5 李敬揚(yáng),周煒,張卓莉,等.101例原發(fā)性干燥綜合征臨床首發(fā)癥狀及誤診分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2004,39(11):19-21.

6 何慧,穆建敏.原發(fā)性干燥綜合征誤診24例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(4):866-866.

7 徐蓓,厲小梅,王喜梅，等.原發(fā)性干燥綜合征患者338例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(5):827-828.

8 Mellgren SI,Conn DL,Stevens JC,et al.Peripheral neuropathy in primary Sj?gren′s syndrome[J].Neurology，1989,39(3):390-394.

9 Andonopoulos AP,Christodoulou J,Ballas C,et al.Autonomic cardiovascular neuropathy in Sj?gren′s syndrome.A controlled study[J].J Rheumatol，1998,25(12):2385-2388.

10 Niemel? RK,Hakala M,Huikuri HV,et al.Comprehensive study of autonomic function in a population with primary Sj?gren′s syndrome.No evidence of autonomic involvement[J].J Rheumatol，2003,30(1):74-79.

11 肖琴華,熊友生.交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2008,9(4):118-120.

12 Bernacchi E,Amato L,Parodi A,et al.Sj?gren′s syndrome:a retrospective review of the cutaneous features of 93 patients by the Italian Group of Immunodermatology[J].Clin Exp Rheumatol，2004,22(1):55-62.

13 唐福林.原發(fā)性干燥綜合征的發(fā)病機(jī)制[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2000,4(1):50-53.

14 林志堅(jiān),季曉林,周瑞玲.皮膚交感反應(yīng)及其臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2007,16(3):171-174.

15 尹芳蕊，王永福.原發(fā)性干燥綜合征心臟損傷的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(8)：2693-2695.

16 Niakan E,Harati Y.Sympathetic skin response in diabetic peripheral neuropathy[J].Muscle Nerve，1988，11(3)：261-264.

17 馮新紅,尹琳.帕金森病50例皮膚交感反應(yīng)特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,09(14):73-74.