葛葉波，占劉儉，陳 英，翁逸菲

腦血管疾病是繼心血管疾病及癌癥之后世界上第3大高死亡率疾病[1-2],其中急性腦梗死一旦發(fā)生，如果治療不及時(shí)，致死率及致殘率極高，隨著人口老齡化，我國(guó)急性腦梗死患病率逐年增加，越來(lái)越受到關(guān)注。頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis,CAS)是腦梗死的重要病因和危險(xiǎn)因素之一。而尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，過多的尿酸在體內(nèi)積聚也能導(dǎo)致多種疾病[3-5]。近年來(lái)研究表明血尿酸水平增高與心血管相關(guān)疾病(如高血壓、冠心病等)、外周血管疾病及卒中均相關(guān)[6-12]。但目前關(guān)于血尿酸水平與老年患者CAS斑塊的關(guān)系及與斑塊性質(zhì)關(guān)系的研究較少，本研究通過血尿酸水平測(cè)定及頸動(dòng)脈超聲檢查，探討老年急性腦梗死患者血尿酸水平與CAS斑塊及斑塊性質(zhì)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年3月—2012年9月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院住院治療的年齡≥60歲的急性腦梗死患者534例為研究對(duì)象，其中男318例，女216例；年齡60～94歲。腦梗死患者均符合腦血管疾病分類(1995)[13]，發(fā)病7 d內(nèi)，經(jīng)顱腦磁共振成像(MRI)證實(shí)為新發(fā)腦梗死，均除外腫瘤、風(fēng)濕、肝腎疾病、痛風(fēng)、神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病及其他嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 血尿酸及血脂水平測(cè)定 患者入院次日早晨空腹抽取靜脈血2～4 ml，用酶法經(jīng)Olympus AU 1000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血尿酸、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用美國(guó)ATL-HDI-5000彩超儀，探頭頻率為7～10 MHz?；颊呷∑脚P位，雙肩墊枕，頭部偏高檢查對(duì)側(cè)，充分暴露頸部，沿胸鎖乳突肌外緣，縱切檢查，仔細(xì)觀測(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)、頸動(dòng)脈分叉處(BIF)以及距頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)起始2 cm處，觀察血管壁、血管內(nèi)徑、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)/管腔內(nèi)有無(wú)斑塊及發(fā)生部位。IMT測(cè)量位置固定于頸總動(dòng)脈分叉近段10 mm處，左、右頸總動(dòng)脈各測(cè)量3次，測(cè)量6次的平均數(shù)為該患者的IMT。前壁由于有軟組織的影響，彩超不易分辨，后壁顯示清晰，故以后壁IMT為標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)：IMT>1.2 mm為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[14]，此為斑塊組，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)斑塊組。

CAS斑塊在超聲圖像上按照眾多文獻(xiàn)的常用分型法[15]分型，即(1)扁平斑：內(nèi)膜不光滑增厚，局部輕微隆起；(2)軟斑：斑塊突出于管腔，低回聲長(zhǎng)堤型，表面光滑，連續(xù)無(wú)聲影；(3)潰瘍斑(混合斑)：斑塊回聲強(qiáng)弱不均，高低不平，表面出現(xiàn)凹陷；(4)硬斑：呈強(qiáng)回聲，部分伴聲影。其中軟斑和混合斑為不穩(wěn)定斑塊，扁平斑和硬斑為穩(wěn)定斑塊。

1.2.3 影響因素 肥胖：體質(zhì)指數(shù)≥25.0 kg/m2。吸煙：目前正在吸煙。高血壓：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mm Hg或正在接受抗高血壓藥物治療。糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%或正在接受降糖治療。

2 結(jié)果

2.1 斑塊組與無(wú)斑塊組患者臨床資料比較 頸動(dòng)脈超聲檢查示，斑塊組291例，無(wú)斑塊組243例，兩組患者性別、年齡、肥胖發(fā)生率及TC、血尿酸水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者吸煙、高血壓、糖尿病發(fā)生率及TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 CAS斑塊影響因素的多因素Logistic回歸分析 以CAS斑塊為因變量(無(wú)=0,有=1)，性別、年齡、肥胖、TC、LDL-C、血尿酸為自變量(見表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別〔OR=0.470，95%CI(0.317，0.696)，P=0.000〕、年齡〔OR=1.040，95%CI(1.014，1.066),P=0.002〕、肥胖〔OR=1.680，95%CI(1.146，2.465)，P=0.008〕、TC〔OR=1.516，95%CI(1.255，1.831)，P=0.000〕、血尿酸〔OR=1.005，95%CI(1.003，1.007)，P=0.000〕 與CAS斑塊有回歸關(guān)系。

表1 斑塊組與無(wú)斑塊組患者臨床資料比較

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；*為t值

2.3 無(wú)斑塊組、穩(wěn)定斑塊組及不穩(wěn)定斑塊組血尿酸水平比較 頸動(dòng)脈超聲檢查示穩(wěn)定斑塊組154例，不穩(wěn)定斑塊組137例。無(wú)斑塊組、穩(wěn)定斑塊組及不穩(wěn)定斑塊組血尿酸水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中無(wú)斑塊組與穩(wěn)定斑塊組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不穩(wěn)定斑塊組與無(wú)斑塊組和穩(wěn)定斑塊組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 CAS斑塊影響因素賦值

Table3 Comparison of serum uric acid levels among plaque-free group,stable plaque group and unstable plaque group

組別例數(shù)尿酸無(wú)斑塊組243339±118*穩(wěn)定斑塊組154352±98*不穩(wěn)定斑塊組137454±123 F值48.451P值 0.000

注：與不穩(wěn)定斑塊組比較，*P<0.05

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化及人們生活水平的提高，腦梗死的發(fā)生率逐年升高。急性腦梗死主要的發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化，CAS斑塊的形成不僅是動(dòng)脈粥樣硬化的明顯特征，可反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度，而且，斑塊造成血管狹窄以及斑塊脫落均是導(dǎo)致腦梗死的重要發(fā)病原因。既往研究已經(jīng)明確，吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與CAS密切相關(guān)[16-18]。當(dāng)前，越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注血尿酸水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管疾病的關(guān)系[19]。近年來(lái)，越來(lái)越多的報(bào)道說(shuō)明，高尿酸血癥患病率逐年增加，這可能與人們生活水平的提高，高嘌呤、高蛋白飲食增加有關(guān)[20]。同時(shí)高尿酸血癥發(fā)生率隨年齡增加亦升高，這可能與年齡大、腎功能減退、血尿酸排泄減少有關(guān)[21-22]。

尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，不僅有抗氧化的保護(hù)作用，還有促氧化作用。尿酸生成增多或排泄減少，或兩者同時(shí)存在，均可使血中尿酸水平升高，導(dǎo)致高尿酸血癥，從而引起一系列病理生理過程。Bansal等[23]研究了50例腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)30%有高尿酸血癥，由此推論，高尿酸血癥可能在腦梗死中起一定作用。Kim等[24]對(duì)包括238 449人參與的16項(xiàng)前瞻性的群組研究進(jìn)行Meta分析顯示，高尿酸血癥增加腦梗死的發(fā)病率和死亡率。另外，目前的多個(gè)臨床研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者血尿酸水平高于健康者，表明血尿酸水平增高是腦梗死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25-27]。

血尿酸水平升高導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制目前仍存在爭(zhēng)議，大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為主要有以下兩種可能：(1)血管內(nèi)膜損傷：①尿酸鹽微結(jié)晶析出并沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，引起內(nèi)膜的炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激，促進(jìn)血小板的黏附聚集。②尿酸刺激平滑肌細(xì)胞增殖，發(fā)生炎癥和氧化應(yīng)激，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)皮功能紊亂，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。③氧自由基生成增加，損害線粒體、溶酶體功能，促進(jìn)粒細(xì)胞在血管內(nèi)皮的聚集造成血管內(nèi)皮功能的損傷。(2)引起血脂和載脂蛋白代謝異常，促進(jìn)LDL-C及膽固醇的氧化和脂質(zhì)的過氧化，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

近年來(lái)有研究表明，血尿酸與CAS斑塊形成有密切關(guān)系。Pacifico等[28]對(duì)170例青少年血尿酸水平與頸動(dòng)脈IMT關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平升高與頸動(dòng)脈IMT具有顯著相關(guān)性。美國(guó)國(guó)家心肺和血液研究所(NHLBI)進(jìn)行的一項(xiàng)納入4 866名參與者的大型研究發(fā)現(xiàn)：與心血管的危險(xiǎn)因素相似，尤其是在男性人群中，血尿酸水平與頸動(dòng)脈IMT顯著相關(guān)[29]。為了進(jìn)一步明確老年患者血尿酸水平與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系，本研究針對(duì)急性腦梗死老年患者血尿酸水平與CAS斑塊的存在與否及性質(zhì)進(jìn)行了相關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性、高齡、肥胖、TC及尿酸水平增高均為CAS斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊組血尿酸水平較高，與穩(wěn)定斑塊組及無(wú)斑塊組相比有差異；而穩(wěn)定斑塊組與無(wú)斑塊組血尿酸水平接近。這提示血尿酸水平升高不僅與CAS斑塊形成密切相關(guān)，而且與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)相關(guān)，其與不穩(wěn)定斑塊關(guān)系最為密切。在臨床工作中需要重視血尿酸水平檢測(cè)，促進(jìn)尿酸排泄，防治急性腦梗死。

綜上所述，在老年急性腦梗死患者CAS斑塊的發(fā)生發(fā)展中，除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外，血尿酸亦起了非常重要的作用，且與頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的關(guān)系最為密切，有不穩(wěn)定斑塊的腦梗死患者血尿酸水平升高更加明顯。一般說(shuō)來(lái)，不穩(wěn)定斑塊脫落會(huì)加重腦梗死的病情或者再發(fā)腦梗死。所以本研究從另一個(gè)角度支持血尿酸水平升高與腦梗死的不良預(yù)后相關(guān)。在臨床工作中，重視血尿酸水平為防治急性腦梗死提出了更廣闊的思路，但血尿酸水平在CAS斑塊形成的發(fā)病機(jī)制中的作用仍不十分清楚，缺乏多中心、大樣本的病例觀察，尚有待更深入的研究。

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