趙景新，金 宇，王 瑜，孔令偉

穿刺活檢技術(shù)是一種具有創(chuàng)傷小、出血少、腫瘤針道播散少等優(yōu)點(diǎn)的活檢方法，已被廣泛應(yīng)用于臨床，但是不管什么樣的活檢技術(shù)均造成不同程度上的腫瘤擴(kuò)散。國內(nèi)外很多報(bào)道有穿刺孔出血、血腫、針道轉(zhuǎn)移、污染周圍組織的發(fā)生，近些年來廣大醫(yī)務(wù)工作者不斷改良穿刺針，積累穿刺活檢的經(jīng)驗(yàn)，極大減少了并發(fā)癥，但仍未達(dá)到理想效果，此項(xiàng)工作的目的就是減少穿刺活檢過程中穿刺孔出血而造成的腫瘤轉(zhuǎn)移。本實(shí)驗(yàn)對(duì)成年家兔進(jìn)行雙側(cè)髖臼骨穿刺，左側(cè)髖臼采用傳統(tǒng)穿刺方法，右側(cè)髖臼采用新的穿刺設(shè)備及方法進(jìn)行穿刺，穿刺后對(duì)雙側(cè)髖臼進(jìn)行彩超檢查，評(píng)價(jià)穿刺孔出血情況。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 新西蘭成年家兔30只，雌雄各15只，體質(zhì)量2～4 kg，由承德醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)室提供，二級(jí)清潔，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物室內(nèi)繁殖飼養(yǎng)，左側(cè)髖臼設(shè)為左側(cè)組，右側(cè)髖臼設(shè)為右側(cè)組。鹽酸氯胺酮注射液，批號(hào)120101，2 ml/支，0.1 g。新的穿刺活檢器械、密封栓：自行設(shè)計(jì)制作(專利號(hào)：201310050606.1)。彩超儀器：SIEMENS Acuton-x300-2。

1.2 方法 穿刺前禁食8 h，自由飲水，40 mg/kg鹽酸氯胺酮大腿肌肉豐厚處注射，5 min后四肢無力倒地，麻醉成功，右側(cè)髖臼操作：碘伏消毒，鋪無菌單，于實(shí)驗(yàn)兔右側(cè)髖臼進(jìn)行操作，穿刺針經(jīng)皮到達(dá)髖臼骨皮質(zhì)，旋轉(zhuǎn)穿透骨皮質(zhì)后，拔出針芯，保持套管位置不動(dòng)。插入取病理針，旋轉(zhuǎn)通過骨皮質(zhì)致髓腔內(nèi)取髂骨內(nèi)骨組織。保持套管不動(dòng)，密封栓從針尾放進(jìn)套管，用針芯順套管將密封栓頂置骨皮質(zhì)處，進(jìn)行封堵。穿刺點(diǎn)壓迫5 min后包扎。左側(cè)髖臼操作同右側(cè)，穿刺后穿刺孔不進(jìn)行密封栓封堵(見圖1)。

注：A帶針芯的通道套管通過軟組織穿入骨組織內(nèi)；B拔出通道針芯，使骨組織與體外相通；C通過通道套管插入取病理套管，取出骨組織；D通過通道套管放入封閉栓；E拔出通道套管，密封栓留在骨穿刺孔起到封閉作用

圖1 改良穿刺活檢技術(shù)操作過程

Figure1 Operational process of the improved biopsy technique

1.3 術(shù)后評(píng)定 穿刺半小時(shí)后對(duì)雙側(cè)髖臼穿刺針道及骨皮質(zhì)穿刺孔周圍進(jìn)行彩超檢查，觀察出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30只家兔左側(cè)組彩超檢查示穿刺孔周圍均有不同程度的出血；右側(cè)組彩超檢查示自制密封栓均準(zhǔn)確填塞在穿刺孔處，穿刺口周圍無出血或少量出血(見圖2)。左側(cè)組與右側(cè)組出血情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=6.315，P=0.000 1，見表1)。

注：a家兔左側(cè)髖臼穿刺后彩超檢查圖，出血較多，檢查穿刺孔周圍回聲不均勻，可見不規(guī)則低無回聲，較雜亂，其內(nèi)可見片樣偏高回聲；b家兔右側(cè)髖臼穿刺后密封栓堵住穿刺孔后彩超檢查圖，箭頭所指為螺栓，檢查可見穿刺孔周圍層次清晰，肌肉組織回聲均勻，穿刺孔無滲漏出血情況

圖2 家兔左、右側(cè)髖臼穿刺后彩超檢查

Figure2 Exudation of the left and right puncture hole by color Doppler ultrasound

表1 不同穿刺方法出血情況比較(只)

Table1 Comparison of the exudation of different puncture method

組別只數(shù)無出血A≤10mmA>10mm左側(cè)組30 3 720右側(cè)組30273 0

注：A=穿刺孔周圍血腫最大直徑

3 討論

骨腫瘤是常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類的健康及生命，骨腫瘤專業(yè)是一門包含骨科學(xué)及腫瘤學(xué)范疇的學(xué)科[1]，正確的治療對(duì)于患者的生存及生活質(zhì)量起著決定作用，穿刺活檢技術(shù)對(duì)于診斷及治療很重要，安全、有效、并發(fā)癥少的穿刺活檢技術(shù)有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。目前，很多報(bào)道穿刺處有出血、血腫的發(fā)生[2-6]，出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移，污染周圍組織，失去保肢及二次手術(shù)機(jī)會(huì)[7]，以上都是穿刺活檢技術(shù)的并發(fā)癥[8]，如何降低骨腫瘤穿刺活檢技術(shù)的并發(fā)癥，控制穿刺孔出血的擴(kuò)散是關(guān)鍵[9]，穿刺活檢技術(shù)仍需要改進(jìn)和發(fā)展。目前穿刺活檢針多種多樣，包括：針吸活檢、套管針活檢、齒咬式套管針、螺旋刃活檢針、三爪形套管活檢針、自動(dòng)活檢槍、Gallini公司生產(chǎn)的針尖環(huán)鉆樣穿刺針、含標(biāo)本槽的套管針、恩特利活檢針[4]、腰穿針等，但都沒對(duì)穿刺孔進(jìn)行處理。本實(shí)驗(yàn)證明新的活檢器械是一套能夠?qū)墙M織進(jìn)行穿刺、取樣并及時(shí)封閉穿刺孔的組件。由于該器械的套管在進(jìn)入穿刺孔的同時(shí)，對(duì)穿刺孔進(jìn)行物理隔離，并且進(jìn)行了穿刺和取樣，所以在取樣結(jié)束后，取下套管之前，就通過密封栓對(duì)穿刺孔進(jìn)行了及時(shí)的封閉，在整個(gè)操作過程中，穿刺孔內(nèi)的組織液不會(huì)向外滲透，從而避免了惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。保證對(duì)患者進(jìn)行精確的病理活體微創(chuàng)取樣，同時(shí)還降低了穿刺孔出血的風(fēng)險(xiǎn)，且工具結(jié)構(gòu)簡單，易于實(shí)施。

本實(shí)驗(yàn)30只家兔左側(cè)髖臼彩超檢查示穿刺孔周圍均有不同程度的出血，以穿刺孔為中心，7例穿刺孔周圍血腫最大直徑≤10 mm，20例穿刺孔周圍血腫最大直徑>10 mm，3例穿刺孔周圍無滲漏。右側(cè)髖臼彩超檢查示自制密封栓均準(zhǔn)確填塞在穿刺孔處，穿刺口周圍全部無滲出現(xiàn)象或穿刺孔周圍血腫最大直徑≤10 mm，說明此穿刺方法避免了穿刺孔出血或減少出血。該器械克服了現(xiàn)有的骨組織取樣工具難以在穿刺和骨組織取樣后及時(shí)封閉穿刺孔的缺陷。密封栓由醫(yī)用高分子聚合物材料制成，可植入體內(nèi)。環(huán)狀翅片的直徑、成對(duì)凸起和成對(duì)倒鉤的間距均大于套管通孔的內(nèi)徑，可有效固定并密封穿刺孔，從而避免了穿刺孔出血，降低了穿刺孔滲漏造成的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。

考慮骨腫瘤病變較復(fù)雜多樣，根據(jù)所研究自制密封栓可應(yīng)用到的范圍，在X線或其他輔助儀器引導(dǎo)下，對(duì)于成骨性病變，病灶內(nèi)密度較高，自制密封栓為聚乙烯材料相對(duì)于骨的密度較低，密封栓通過套管進(jìn)入穿刺孔后，螺紋張開，可穩(wěn)固地卡在穿刺孔內(nèi)，防止病灶內(nèi)出血滲出，對(duì)于溶骨性病變，由于骨皮質(zhì)較薄或部分皮質(zhì)破壞，病變通常較深，穿刺取病理組織后，對(duì)于密封栓可適當(dāng)加長，防止進(jìn)入病灶內(nèi)，其穩(wěn)定程度較成骨性病變差，因此可能效果不理想。本實(shí)驗(yàn)已經(jīng)在正常動(dòng)物骨組織中證明了改良穿刺活檢技術(shù)及器械能有效避免降低穿刺孔出血，在以后的實(shí)驗(yàn)中應(yīng)建立骨腫瘤動(dòng)物模型，改良穿刺活檢技術(shù)及器械應(yīng)用在骨腫瘤動(dòng)物模型中進(jìn)一步驗(yàn)證，為本項(xiàng)技術(shù)早日應(yīng)用于臨床奠定基礎(chǔ)。

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2 郁冰心，林元強(qiáng)，馮海艷，等.超聲引導(dǎo)穿刺活檢在骨腫瘤及瘤樣病變中的應(yīng)用[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2012,16(2)：322-323.

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